Rome-IV-Kriterien für die Reflux-Hypersensitivität

Klinischer Hintergrund

Die Refluxhypersensitivität gehört zu den funktionellen ösophagealen Störungen, die mit Rome IV im Jahr 2016 als eigenständige diagnostische Entität eingeführt wurden, abgegrenzt sowohl von der nicht erosiven Refluxkrankheit (NERD) als auch vom funktionellen Sodbrennen [1]. Das Kernproblem sind Patientinnen und Patienten mit typischen Refluxsymptomen, die weder objektive Zeichen einer GERD (erosive Ösophagitis, pathologische Säureexposition) noch eine andere erklärbare Ursache aufweisen, deren Beschwerden aber dennoch zeitlich mit Refluxepisoden korrelieren. Diese Patienten sprechen schlecht auf eine säurehemmende Therapie an und machen einen erheblichen Anteil derjenigen aus, bei denen eine Therapie mit doppelter Dosis eines Protonenpumpeninhibitors versagt [3].

Die Entscheidung, der der Rechner dient, ist genau diese: die Refluxhypersensitivität vom funktionellen Sodbrennen und von der NERD abzugrenzen. Die Abgrenzung bestimmt die Therapiestrategie. Bei der NERD ist die Säurehemmung die Therapie der ersten Wahl, bei der Refluxhypersensitivität sind neuromodulatorische und verhaltensorientierte Behandlungen relevanter, und beim funktionellen Sodbrennen fehlt jeder Refluxbezug [2,3]. Ohne einen strukturierten diagnostischen Algorithmus geraten diese Patienten häufig in unnötige Eskalationen der säurehemmenden Therapie oder in nicht indizierte antirefluxchirurgische Eingriffe [4].

Berechnung der Rome-IV-Kriterien für die Refluxhypersensitivität

Die Rome-IV-Kriterien sind keine Punkteskala, sondern eine Checkliste, bei der alle fünf Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann [1,2]:

$$\text{Diagnose} = \bigwedge_{i=1}^{5} C_i$$

Dabei gilt:

• $C_1$: Retrosternale Symptome, einschließlich Sodbrennen und Brustschmerz, mindestens zweimal pro Woche
• $C_2$: Normale Endoskopie, wobei eine eosinophile Ösophagitis als Ursache ausgeschlossen ist
• $C_3$: Fehlen einer schweren ösophagealen Motilitätsstörung (Achalasie, Abflussbehinderung am ösophagogastralen Übergang, distaler ösophagealer Spasmus, Jackhammer-Ösophagus, fehlende Peristaltik)
• $C_4$: Positive Symptom-Reflux-Assoziation bei pH- oder pH-Impedanz-Messung trotz physiologischer (normaler) ösophagealer Säureexposition
• $C_5$: Beginn vor $\geq 6$ Monaten, wobei die Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt waren

Die Kriterien wurden 2016 von Aziz et al. in Gastroenterology als Teil der Rome-IV-Übersicht über funktionelle ösophageale Störungen veröffentlicht [1]. Anders als in Rome III, wo Patienten mit normaler Säureexposition, aber positiver Symptom-Reflux-Assoziation unter dem Dach der NERD zusammengefasst wurden („hypersensitiver Ösophagus“), wird dieses Bild in Rome IV als eigene Entität herausgelöst. Ein wichtiger Zusatz ist, dass das Ansprechen auf eine antisekretorische Therapie die Diagnose nicht ausschließt und dass sich eine Refluxhypersensitivität mit einer gesicherten GERD überschneiden kann [2,3].

Der Lyon-Konsensus (2018) ergänzt Rome IV um konkrete Schwellenwerte für die beiden Parameter, für die Rome IV keine expliziten Grenzen nennt: die normale bzw. pathologische Säureexpositionszeit (AET) und die positive Symptom-Reflux-Assoziation. Nach Lyon ist eine AET unter 4 % physiologisch, über 6 % pathologisch, und Werte von 4 bis 6 % sind Graubereichswerte, die eine ergänzende Abklärung erfordern. Für die Symptom-Reflux-Assoziation gelten ein Symptomindex (SI) $\geq 50$ % oder eine Symptom Association Probability (SAP) $> 95$ % als positiv [2].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind (alle oder keines), ergibt sich die Interpretation aus einem von zwei Ergebnissen:

Der entscheidende Unterschied zum funktionellen Sodbrennen liegt in $C_4$: Beide Entitäten haben eine normale Endoskopie und eine physiologische Säureexposition, doch beim funktionellen Sodbrennen fehlt der zeitliche Zusammenhang zwischen Symptomen und Refluxepisoden [2,3]. Dies ist der einzige bestimmende Faktor dafür, ob der Patient als refluxhypersensitiv oder als funktionelles Sodbrennen klassifiziert wird, und er lässt sich nur mit einer pH-Impedanz-Messung klären.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien beruhen auf Expertenkonsens und wurden nicht aus einer prospektiven Kohorte mit statistischer Modellierung abgeleitet. Es gibt weder eine C-Statistik noch eine Kalibrierungsanalyse für die Kriterien als Ganzes, da sie eine diagnostische Definition und kein Vorhersagemodell darstellen. Diese wichtige Einschränkung sollte man sich vergegenwärtigen: Die Validität der Kriterien beruht auf Expertenbeurteilung und biologischer Plausibilität, nicht auf einem validierten Vorhersagealgorithmus.

Prävalenzdaten aus externen Kohorten stützen die klinische Relevanz der Kriterien jedoch indirekt. Savarino et al. untersuchten 329 endoskopienegative Patienten mit pH-Impedanz-Messung ohne PPI und fanden, dass 36 % die Kriterien für eine Refluxhypersensitivität, 40 % für eine NERD und 24 % für ein funktionelles Sodbrennen erfüllten [3]. Wurde die Symptom-Reflux-Assoziation nur für saure Refluxepisoden berechnet, war der Anteil der Refluxhypersensitivität niedriger, doch der Einschluss schwach saurer und nicht saurer Refluxepisoden erhöhte die Prävalenz um etwa 10 Prozentpunkte [2]. Dies bestätigt, dass die pH-Impedanz-Messung (die auch nicht saure Refluxepisoden erfasst) bei der Identifikation einer Refluxhypersensitivität eine höhere diagnostische Ausbeute hat als die konventionelle pH-Metrie.

Bei Patienten, bei denen eine doppelte PPI-Dosis versagt hat, machen Refluxhypersensitivität und funktionelles Sodbrennen zusammen mehr als 90 % der Fälle aus, wobei auf die Refluxhypersensitivität in verschiedenen Kohorten 28 bis 36 % entfallen [3]. Die Patienten sind überwiegend Frauen (etwa 67 %), oft jung bis mittleren Alters, mit hoher Überlappung mit dem Reizdarmsyndrom (etwa 48 %) und Angst (etwa 36 %) [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 schloss 29 randomisierte Studien zur neuromodulatorischen Therapie bei funktionellen ösophagealen Störungen ein und fand, dass die Evidenz speziell für die Refluxhypersensitivität begrenzt und inkonsistent ist, im Gegensatz zu robusteren Daten für den funktionellen Brustschmerz [5]. Dies deutet darauf hin, dass die Kriterien zwar eine klinisch bedeutsame Patientengruppe identifizieren, bislang aber nicht zu einem evidenzbasierten Behandlungsalgorithmus mit belegter Wirkung geführt haben.

Einschränkungen

Die Kriterien setzen den Zugang zu hochauflösender Manometrie und pH-Impedanz-Messung voraus, was die Diagnostik in der Praxis auf tertiäre Zentren beschränkt [2]. Dies ist die größte Einschränkung für die breite klinische Anwendung.

Es gibt mehrere spezifische Fallstricke:

Graubereichswerte der AET. Bei einer AET zwischen 4 und 6 % oder wenn nur einer der beiden Parameter SI und SAP positiv ist, bleibt die Diagnose unsicher. Der Lyon-Konsensus empfiehlt in diesen Fällen eine verlängerte kabellose pH-Messung (72 bis 96 Stunden) oder ergänzende Impedanzparameter (Anzahl der Refluxepisoden, mittlere nächtliche Baseline-Impedanz, Post-Reflux-Swallow-Peristaltic-Wave-Index), um zu einer belastbaren Diagnose zu gelangen [2]. Eine 24-Stunden-Messung kann Patienten wegen der Tag-zu-Tag-Variabilität der Säureexposition fehlklassifizieren.

Eine eosinophile Ösophagitis muss aktiv ausgeschlossen werden. Eine normale Endoskopie schließt eine eosinophile Ösophagitis nicht aus, die sich mit Sodbrennen und Brustschmerz ohne endoskopisch sichtbare Veränderungen präsentieren kann. Ösophagusbiopsien aus mehreren Höhen sind erforderlich [2,3].

Motilitätsstörungen können Refluxsymptome imitieren. Bis zu 75 % der Patienten mit Achalasie und 35 % der Patienten mit hyperkontraktilem Ösophagus können typische Refluxsymptome aufweisen [2]. Eine hochauflösende Manometrie ist obligat, um diese auszuschließen.

Die Regurgitation ist formal nicht Teil der Kriterien. Rome IV nennt retrosternale Symptome (Sodbrennen, Brustschmerz), nicht aber die Regurgitation, obwohl die Regurgitation bei Patienten, die die Kriterien ansonsten erfüllen, häufig vorkommt [2]. Dies kann dazu führen, dass Patienten mit dominierender Regurgitation fälschlich aussortiert werden.

Ein Ansprechen auf PPI schließt die Diagnose nicht aus. Anders als frühere Kriterien verlangt Rome IV für die Diagnose einer Refluxhypersensitivität keine PPI-Resistenz. Ein Patient, der teilweise auf eine Säurehemmung anspricht, kann weiterhin eine Refluxhypersensitivität haben, wenn die übrigen Kriterien erfüllt sind [3]. Dies ist eine Quelle der Verwirrung in der klinischen Praxis, besonders wenn die Kriterien retrospektiv auf Daten aus Studien angewendet wurden, die das PPI-Ansprechen als diagnostisches Kriterium verwendet hatten.

Quellen

1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, et al. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144625
2. Sawada A, Sifrim D, Fujiwara Y. Esophageal Reflux Hypersensitivity: A Comprehensive Review. Gut and Liver 2023. PMID: 36588526
3. Yamasaki T, Fass R. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. Journal of Neurogastroenterology and Motility 2017. PMID: 28992673
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE, et al. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35123084
5. Wang Z, Zheng Z, Wei X, et al. Efficacy of gut-brain neuromodulators in functional esophageal disorders: a systematic review. BMC Gastroenterology 2026. PMID: 42443754