Rome-IV-Kriterien für das Reizdarmsyndrom (IBS)

Klinischer Hintergrund

Die Rom-IV-Kriterien für das Reizdarmsyndrom (IBS) erfüllen eine bestimmte Funktion: Sie ermöglichen eine positive, symptombasierte Diagnose, ohne dass der Patient eine umfangreiche invasive Abklärung durchlaufen muss. Für das IBS gibt es weder einen einzelnen Biomarker noch ein strukturelles Korrelat. Die Kriterien sind daher so konstruiert, dass sie einen Symptomkomplex erfassen, der mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine Störung der Darm-Hirn-Interaktion und keine organische Erkrankung darstellt. Die Entscheidung, die die Kriterien unterstützen, ist die, wann die Abklärung beendet und die Behandlung begonnen werden kann und wann die Diagnostik fortgesetzt werden muss.

Das zentrale klinische Dilemma ist die Abgrenzung gegenüber organischen gastrointestinalen Erkrankungen. In einer multizentrischen Studie mit 730 Patienten mit IBS-ähnlichen Symptomen, die alle koloskopiert wurden, lag die Prävalenz organischer Erkrankungen bei 10,4 % [3]. Ohne strukturierte Kriterien und ohne systematische Erfassung von Alarmsymptomen wird die Abgrenzung beliebig, mit dem Risiko sowohl einer Überdiagnostik als auch einer übersehenen organischen Erkrankung.

Berechnung nach Rom IV

Die Rom-IV-Kriterien beruhen auf einem Expertenkonsens, wurden vom Komitee der Rome Foundation erarbeitet und 2016 veröffentlicht [1]. Sie lösten die Rom-III-Kriterien von 2006 ab, mit zwei wesentlichen Änderungen: Der Begriff des abdominellen Unwohlseins wurde gestrichen, und die Anforderung an die Schmerzhäufigkeit wurde von mindestens 3 Tagen pro Monat auf durchschnittlich mindestens 1 Tag pro Woche verschärft.

Die Diagnose setzt voraus, dass sämtliche folgenden Bedingungen erfüllt sind:

$$\text{IBS (Rom IV)} = \text{Rezidivierende Bauchschmerzen} \geq 1 \text{ Tag/Woche} \text{ (letzte 3 Monate)} \wedge \geq 2 \text{ der folgenden:}$$

$$\text{(a) im Zusammenhang mit der Defäkation} \quad \text{(b) im Zusammenhang mit veränderter Stuhlfrequenz} \quad \text{(c) im Zusammenhang mit veränderter Stuhlform}$$

$$\wedge \text{Beginn} \geq 6 \text{ Monate vor Diagnosestellung}$$

Die drei Assoziationen (a, b, c) müssen nicht bei jeder Schmerzepisode gleichzeitig vorliegen, mindestens zwei sollten jedoch mit dem Symptommuster des Patienten vereinbar sein. Die zeitliche Anforderung bedeutet, dass die Symptome mindestens sechs Monate vor der Beurteilung begonnen haben müssen und dass die Kriterien in den letzten drei Monaten erfüllt gewesen sein müssen.

Die Herleitung ist kein statistisches Modell auf Grundlage einer Kohorte mit definiertem Endpunkt, sondern ein Expertenkonsens auf Basis der verfügbaren Evidenz zum Zusammenhang der Symptome mit dem IBS. Das Komitee bestand aus sieben internationalen Experten für Neurogastroenterologie und funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen [1]. Ziel der Änderungen gegenüber Rom III war eine höhere Spezifität: „Unwohlsein“ galt als mehrdeutiger Begriff, der in mehreren Sprachen keine Entsprechung hat, und die verschärfte Häufigkeitsanforderung wurde damit begründet, dass der Schmerz das Symptom ist, das das IBS am besten von anderen funktionellen Darmstörungen unterscheidet.

Interpretation in der Praxis

Rom IV ist binär: Die Kriterien sind entweder erfüllt oder nicht. Anders als bei einem Risikoscore gibt es keine Risikobereiche. Sind die Kriterien erfüllt und liegen keine Alarmsymptome vor, ist die Diagnose IBS wahrscheinlich, und eine weitere routinemäßige invasive Abklärung ist nicht indiziert.

Die Subtypklassifikation erfolgt anhand der Bristol-Stuhlformen-Skala an Tagen mit abweichender Darmentleerung: IBS-C (harte/lose Stuhlform Typ 1 bis 3 an ≥25 % der Tage mit abweichender Darmentleerung), IBS-D (Typ 5 bis 7 an ≥25 %), IBS-M (beides), IBS-U, nicht klassifiziert (keines davon).

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die gravierendste Auswirkung von Rom IV ist die Verringerung der Prävalenz. In einer britischen Querschnittsuntersuchung mit 1.368 Personen, die sich selbst als IBS-Patienten bezeichneten, sank der Anteil, der die diagnostischen Kriterien erfüllte, von 79 % mit Rom III auf 51 % mit Rom IV, bei nur mäßiger Übereinstimmung der beiden Versionen (Kappa 0,50) [2]. In einer schwedischen Kohorte mit 542 Patienten waren 15 % derjenigen, die Rom III erfüllten, nach Rom IV negativ [2]. In einer bevölkerungsbasierten Erhebung mit 5.931 Personen aus den USA, dem Vereinigten Königreich und Kanada lag die Prävalenz des nach Rom IV definierten IBS bei 4,6 % [4].

Die einzige prospektive Validierungsstudie von Rom IV in der Sekundärversorgung rekrutierte 170 konsekutive Patienten (76,5 % Frauen, mittleres Alter 37,9 Jahre), die von der Primärversorgung mit Verdacht auf IBS überwiesen worden waren [5]. Der Referenzstandard war Bauchschmerz im Zusammenhang mit veränderter Stuhlform oder Stuhlfrequenz ohne Hinweis auf eine organische Erkrankung nach begrenzter Abklärung (Blutbild, CRP, Zöliakie-Serologie, fäkales Calprotectin bei Diarrhö, Koloskopie bei einem Alter von ≥40 Jahren oder atypischen Merkmalen, SeHCAT-Szintigraphie bei Diarrhö). Rom IV zeigte eine Sensitivität von 82,1 % und eine Spezifität von 85,1 %, mit einer positiven Likelihood-Ratio von 5,51 (95-%-KI 2,95 bis 11,3) und einer negativen Likelihood-Ratio von 0,21 (95-%-KI 0,14 bis 0,31) [5].

Eine frühere Validierung derselben Gruppe in einer separaten Kohorte mit über 500 Patienten zeigte, dass Rom IV spezifischer war als Rom III, und eine vierjährige Nachbeobachtung dieser Patienten ergab eine Rate übersehener späterer organischer gastrointestinaler Erkrankungen von nur 1 % [5]. Dies spricht dafür, dass eine nach den Rom-IV-Kriterien gestellte Diagnose sicher und im Zeitverlauf tragfähig ist.

Eine Modifikation der Kriterien, bei der die Schmerzhäufigkeit wieder auf 3 Tage pro Monat gesenkt wurde (wie bei Rom III), unter Beibehaltung der Anforderung an Schmerz statt Unwohlsein, verbesserte die Leistung: Sensitivität 90,2 %, Spezifität 85,1 %, positive Likelihood-Ratio 6,06 [5]. Dies wurde als mögliche künftige Anpassung vorgeschlagen, stellt aber nicht den aktuellen Standard dar.

In einer chinesischen multizentrischen Studie mit 730 Patienten, die alle koloskopiert wurden, betrug der positive prädiktive Wert für die IBS-Diagnose 91,7 %, wenn alle Alarmsymptome mit Rom IV kombiniert wurden [3]. Der positive prädiktive Wert für eine organische Erkrankung war am höchsten für Anämie (22,9 %), fäkales okkultes Blut (19,4 %) und ungewollten Gewichtsverlust (16,5 %) und lag bei 100 %, wenn diese drei kombiniert wurden [3].

Einschränkungen

Rom IV gilt für Erwachsene mit nicht obstruktiver, nicht entzündlicher Symptomatik. Die Kriterien sind nicht für Kinder konzipiert, für die Rom IV gesonderte pädiatrische Kriterien vorsieht, und sie sind nicht validiert für Patienten mit bekannter organischer gastrointestinaler Erkrankung, bei denen sich die Symptome überschneiden können.

Die verschärfte Anforderung an die Schmerzhäufigkeit hat eine bestätigte Nebenwirkung: Rom IV selektiert Patienten mit schwereren Symptomen, stärkerer Somatisierung und ausgeprägterer psychischer Komorbidität [2]. Patienten, die Rom III, aber nicht Rom IV erfüllten, wurden weitgehend als funktionelle Obstipation, funktionelle Diarrhö oder funktionelle abdominelle Distension umklassifiziert, was bedeutet, dass die Kriterien Patienten in der Praxis zwischen Diagnosen verschieben, anstatt sie auszuschließen [2]. Eine Folge ist, dass die Evidenz aus Arzneimittelstudien, die mit den Rom-III-Kriterien durchgeführt wurden, auf Patienten nach Rom-IV-Definition möglicherweise nur begrenzt übertragbar ist, da diese schwerere Symptome und ein anderes psychosoziales Profil aufweisen [2].

Alarmsymptome müssen stets gesondert beurteilt werden. In der chinesischen multizentrischen Studie hatten 75 % der Patienten mit IBS-ähnlichen Symptomen mindestens ein Alarmsymptom, und die Prävalenz organischer Erkrankungen lag in dieser Gruppe bei 10,4 % [3]. Wer sich allein auf Rom IV verlässt, ohne systematisch auf Anämie, fäkales okkultes Blut, Gewichtsverlust, nächtliche Symptome, Beginn nach dem 50. Lebensjahr und familiäre Belastung für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder kolorektales Karzinom zu screenen, übersieht organische Erkrankungen.

Eine weitere Einschränkung ist, dass Rom IV abdominelle Distension und Blähungsgefühl nicht erfasst, die beim IBS häufige und für die Behandlung relevante Symptome sind [4]. Bei Patienten, bei denen die abdominelle Distension das belastendste Symptom ist, können die Kriterien erfüllt sein, das Symptomprofil erfordert jedoch ein spezifisches Management über die Standardbehandlung hinaus.

Schwedischer Kontext

Einer der Autoren der Rom-IV-Kriterien ist Magnus Simrén, Sahlgrenska-Akademie in Göteborg [1], und die schwedische Forschung hat wesentlich zur Validierungsgrundlage beigetragen. Die schwedische Kohorte mit 542 Patienten, die zeigte, dass 15 % der Rom-III-positiven Patienten Rom IV nicht erfüllten, gehört zu den Studien, die belegt haben, dass die Änderung der Kriterien eine konkrete klinische Auswirkung hat [2]. Die schwedische Praxis stimmt im Übrigen mit dem internationalen Konsens überein: Eine positive, auf Symptomkriterien beruhende Diagnose mit begrenzter Abklärung (Blutbild, CRP, Zöliakie-Serologie, fäkales Calprotectin) ist Standard, und die Koloskopie bleibt Patienten mit Alarmsymptomen oder Beginn in höherem Alter vorbehalten.

Quellen

1. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144627
2. Camilleri M. Irritable Bowel Syndrome: Straightening the road from the Rome criteria. Neurogastroenterology and Motility 2020. PMID: 32808411
3. Yang Q, Wei ZC, Liu N, et al. Predictive value of alarm symptoms in Rome IV irritable bowel syndrome: A multicenter cross-sectional study. World Journal of Clinical Cases 2022. PMID: 35097082
4. Tornkvist NT, Aziz I, Whitehead WE, et al. Health care utilization of individuals with Rome IV irritable bowel syndrome in the general population. United European Gastroenterology Journal 2021. PMID: 34599559
5. Goodoory VC, Riggott C, Khasawneh M, et al. Validating Simple Modifications to the Rome IV Criteria for the Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome in Secondary Care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2025. PMID: 39466700