Rome-IV-Kriterien für das Ruminationssyndrom

Klinischer Hintergrund

Das Ruminationssyndrom ist eine verhaltensvermittelte Störung der Darm-Hirn-Achse, bei der es zu wiederkehrender, mühelos erfolgender Regurgitation kürzlich aufgenommener Nahrung kommt, ausgelöst durch eine unbewusste, subtile Kontraktion der Bauchwand- und Interkostalmuskulatur, die den intragastralen Druck erhöht und den Druckgradienten zwischen Magen und Ösophagus umkehrt [1,2]. Da die Regurgitation ohne Würgen und Übelkeit abläuft und oft aufhört, sobald der Mageninhalt sauer wird, wird die Erkrankung routinemäßig mit gastroösophagealem Reflux, Gastroparese, Achalasie oder Bulimie verwechselt [2,3]. Die diagnostische Verzögerung ist daher lang, und Patienten durchlaufen häufig wiederholte Endoskopien, pH-Messungen und Therapieversuche mit Protonenpumpeninhibitoren, bevor die korrekte Diagnose gestellt wird [2].

Die Rome-IV-Kriterien für das Ruminationssyndrom wurden 2016 im Rahmen einer Überarbeitung der gastroduodenalen Störungen (Gastroduodenal Disorders) der Rome Foundation veröffentlicht [1]. Sie sollen eine rein klinische Diagnose anhand von Symptombild und zeitlichem Verlauf ermöglichen, ohne dass eine invasive Abklärung erforderlich ist, und damit das Ruminationssyndrom von den oben genannten Differenzialdiagnosen abgrenzen. In einer Metaanalyse mit 114.228 Teilnehmenden wurde die Prävalenz des Ruminationssyndroms nach Rome IV auf 3,7 % bei Erwachsenen (95 %-KI 2,3-5,1) und 0,4 % bei Kindern (95 %-KI 0,2-0,6) geschätzt [4].

Berechnung nach Rome IV

Die Rome-IV-Kriterien für das Ruminationssyndrom sind keine Punkteskala, sondern eine Checkliste, bei der alle vier Kriterien erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann. Die Kriterien lauten:

1. Anhaltende oder wiederkehrende Regurgitation kürzlich aufgenommener Nahrung in den Mund, mit anschließendem Ausspucken oder Wiederkäuen und Herunterschlucken.
2. Der Regurgitation gehen keine Würgebewegungen voraus.
3. Symptome in den letzten 3 Monaten, mit Beginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose.
4. Die Symptome werden nicht vollständig durch eine andere medizinische Erkrankung erklärt (z. B. Gastroparese, Achalasie, gastroösophagealer Reflux) und treten nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankung auf.

Die Kriterien wurden in einem Expertenkonsensprozess der Rome Foundation abgeleitet und 2016 in Gastroenterology veröffentlicht [1]. Sie verlangen Symptome in den letzten 3 Monaten mit Beginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose, was bereits in Rome III galt und mit den anderen funktionellen gastrointestinalen Syndromen in Rome IV übereinstimmt. Das zweite Kriterium, dass der Regurgitation keine Würgebewegungen vorausgehen, unterscheidet das Ruminationssyndrom vom Erbrechen und ist klinisch das deutlichste Merkmal: Die Patienten geben oft an, zu „erbrechen“ oder zu „spucken“, doch bei genauer Befragung zeigt sich, dass vorausgehendes Würgen, Übelkeit oder autonome Aktivierung fehlen [2].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind, gibt es keine Risikobereiche. Sind alle vier Kriterien erfüllt, wird die Diagnose Ruminationssyndrom klinisch gestellt, und bei typischer Anamnese ist keine weitere Diagnostik erforderlich, um mit der Behandlung zu beginnen [2,3].

Die erste Maßnahme der Wahl bei bestätigter Diagnose ist die Zwerchfellatmung, die den Tonus des Crus diaphragmaticum erhöht und den intragastralen Druck senkt [2]. In einer unkontrollierten Studie mit einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Protokoll sank die Regurgitationshäufigkeit im Mittel um 87,7 % [2]. Biofeedback und kognitive Verhaltenstherapie können bei unzureichender Wirkung ergänzt werden. Für Baclofen wurde in mehreren kleineren Studien gezeigt, dass es Ruminationsepisoden und die Symptombewertung reduziert [2]. Zur Verlaufskontrolle des Therapieansprechens steht ein validierter Fragebogen („Rumination Questionnaire“) zur Verfügung [2].

Bei unsicherer Diagnose kann die postprandiale hochauflösende Impedanzmanometrie (HRIM) das Ruminationssyndrom bestätigen. Der Patient nimmt eine Mahlzeit ein und wird bis zu 60 Minuten überwacht. Diagnostisch ist ein signifikanter ösophagealer Druckanstieg über 30 mmHg (als R-Welle bezeichnet), verursacht durch eine Kontraktion der Bauchwand- und Interkostalmuskulatur unmittelbar nach dem Schlucken und vor dem retrograden Fluss [2]. Die ambulante pH-Impedanz-Messung allein hat keine ausreichende Sensitivität, um das Ruminationssyndrom sicher von der GERD zu unterscheiden, doch die Kombination mit der Manometrie erhöht die Sicherheit [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien beruhen auf Konsens und sind kein statistisches Vorhersagemodell; es gibt keine AUC oder C-Statistik, die berichtet werden könnte. In der systematischen Übersichtsarbeit von Haworth et al. wurde die Prävalenz anhand der Rome-IV-Kriterien in Querschnittsstudien mit validierten Fragebögen berechnet, und die Prävalenz war bei Erwachsenen durchgängig höher als bei Kindern [4]. Bei Erwachsenen war das Ruminationssyndrom unabhängig mit weiblichem Geschlecht (OR 1,4), Angst (OR 2,3) und Depression (OR 1,8) assoziiert [4].

Die klinische Spezifität der Kriterien hängt in erster Linie von sorgfältig erhobenen, selbstberichteten Symptomen und vom Ausschluss von Differenzialdiagnosen ab. Eine Übersichtsarbeit hebt hervor, dass das Ruminationssyndrom häufig mit GERD, Gastroparese und Achalasie verwechselt wird und dass die diagnostische Verzögerung mehrere Jahre betragen kann [3]. Für die HRIM wurde in unkontrollierten Serien gezeigt, dass sie die Diagnose bei Patienten bestätigen kann, bei denen die klinischen Kriterien nicht ausreichen, mit einer R-Welle über 30 mmHg als objektivem Marker [2]. Die pH-Impedanz-Messung kann bei Patienten mit Ruminationssyndrom vermehrte proximale Refluxepisoden und postprandiale frühe nicht saure Refluxereignisse nachweisen, besitzt aber nicht die Sensitivität, um zuverlässig von der GERD zu unterscheiden [2].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Erwachsene und Kinder mit typischer Anamnese. Bei gleichzeitiger Essstörung nach DSM-5 soll das Ruminationssyndrom nicht nach Rome IV diagnostiziert werden; stattdessen wird die Erkrankung dann als „Rumination Disorder“ innerhalb der Kriterien der Essstörungen klassifiziert, und die Abgrenzung erfordert eine psychiatrische Beurteilung [4]. Die Kriterien gelten auch nicht für Patienten mit mechanischer Obstruktion, Gastroparese oder Achalasie, bei denen die Regurgitation eine direkte Folge der Motilitätsstörung ist, da Kriterium 4 diese Erkrankungen ausdrücklich ausschließt.

Die häufigste Fehlanwendung ist die Verwechslung des Ruminationssyndroms mit der GERD, wodurch unnötige Abklärungen und die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren verlängert werden. Eine sorgfältig erhobene Anamnese, die das Fehlen von Würgen, das Fehlen von Übelkeit, die Mühelosigkeit der Regurgitation und das Aufhören, sobald der Inhalt sauer wird, erfasst, identifiziert die meisten Fälle [2,3]. Sind die Kriterien nicht vollständig erfüllt oder liegt gleichzeitig eine Refluxkrankheit vor, kann vor der Therapiewahl eine manometrische Bestätigung mittels HRIM erfolgen.

Ein weiteres Problem ist, dass das Ruminationssyndrom gemeinsam mit supragastrischem Aufstoßen auftreten kann, wobei Letzteres ein Bauchpressen auslösen kann, das seinerseits die Rumination in Gang setzt [2]. Beide Erkrankungen können und sollten jedoch parallel erkannt und behandelt werden.

Quellen

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Liu K, Walsh E, Katzka D, Bredenoord AJ, Clarke M, Guadagnoli L, Blumenfeld L, Yadlapati R. Diagnostic and Management Review of Gastric and Supragastric Belching, Aerophagia, and Rumination Syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2026. PMID: 40848911
3. Pomenti S, Katzka DA. Current state of rumination syndrome. Diseases of the Esophagus 2024;37(9):doae041. PMID: 38741462
4. Haworth JJ, Treadway S, Hobson AR. The prevalence of rumination syndrome and rumination disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterology and Motility 2024;36(7):e14793. PMID: 38563201