Neuner-Regel für die verbrannte Körperoberfläche

Klinische Grundlagen

Die Größe einer Verbrennung, angegeben als Prozent der Gesamtkörperoberfläche (%TBSA, im Deutschen auch %KOF), ist die wichtigste Einzelvariable für zwei frühe Entscheidungen: den Umfang der Flüssigkeitstherapie und die Frage, ob der Patient in ein Verbrennungszentrum verlegt werden soll. Die Parkland-Formel, die in der akuten Flüssigkeitsreanimation nach wie vor am weitesten verbreitet ist, beruht unmittelbar auf der %TBSA und sieht im ersten Tag 4 mL Ringer-Laktat pro kg Körpergewicht und Prozent verbrannter Fläche vor [1]. In einer prospektiven multizentrischen Studie an 21 nordamerikanischen Verbrennungszentren (ABRUPT, 379 erwachsene Patienten mit Verbrennungen ≥20 % TBSA) erhielten die Patienten im Mittel 4,6 mL/kg/%TBSA im ersten Tag, also mehr als nach der Parkland-Schätzung, und zwei Drittel erhielten wegen eines höheren als erwarteten Flüssigkeitsbedarfs zusätzlich Albumin [2]. Eine retrospektive Studie, die Parkland mit der modifizierten Brooke-Formel (2 mL/kg/%TBSA) verglich, fand, dass Parkland ein signifikant höheres Flüssigkeitsvolumen ergab (5,04 vs. 3,37 mL/kg/%TBSA) und den Ivy-Index (250 mL/kg) häufiger überschritt, ohne Unterschied im klinischen Outcome [3]. Das zeigt, wie empfindlich die Flüssigkeitsbilanz auf die initiale TBSA-Schätzung reagiert: Ein falscher Wert setzt sich unmittelbar in der Flüssigkeitsverordnung fort und kann den Patienten in Richtung Über- oder Unterwässerung treiben.

Die Neunerregel erfüllt genau diese Funktion: eine schnelle Methode am Krankenbett zur Schätzung der %TBSA bei Erwachsenen, wenn keine computergestützte Flächenberechnung zur Verfügung steht. Sie ist kein diagnostisches Instrument, sondern eine Quantifizierungsmethode, deren Ergebnis unmittelbar in Reanimationsprotokolle und Triageentscheidungen einfließt.

Berechnung der Neunerregel

Die Neunerregel teilt den erwachsenen Körper in Regionen mit vorgegebenen Prozentanteilen der Gesamtkörperoberfläche ein:

$$\text{TBSA} = 9 \times (H + A_h + A_v) + 18 \times (B_f + B_b + L_h + L_v) + 1 \times P$$

Dabei steht $H$ für Kopf und Hals, $A_h$ für den rechten Arm, $A_v$ für den linken Arm, $B_f$ für die Vorderseite des Rumpfes, $B_b$ für die Rückseite des Rumpfes, $L_h$ für das rechte Bein, $L_v$ für das linke Bein und $P$ für Perineum/Genitalregion. Jede Variable nimmt den Wert 1 an, wenn die Region verbrannt ist, und 0, wenn sie es nicht ist. Für unvollständig betroffene Regionen werden Teilbruchwerte verwendet, zum Beispiel 4,5 % für einen Unterarm.

Die festen Prozentanteile sind:

Die Regel wurde 1951 von Wallace im Lancet im Zusammenhang mit seiner Beschreibung der Expositionsbehandlung von Verbrennungen veröffentlicht [4]. Der Artikel war keine formale Herleitungsstudie mit definierter Kohorte und statistischem Zielereignis, sondern eine klinische Methodenbeschreibung, die auf früheren anatomischen Arbeiten zur segmentalen Verteilung der Körperoberfläche beruhte. Die Prozentanteile gehen von der Annahme aus, dass sich die Oberfläche des erwachsenen Körpers symmetrisch und proportional nach dem obigen Schema verteilt. Das ist eine Näherung, die bei normalgewichtigen Erwachsenen mit gleichmäßig über ganze Körperregionen verteilten Verbrennungen am besten funktioniert.

Interpretation in der Praxis

Der eigentliche Sinn der Neunerregel besteht nicht darin, dem Patienten ein Etikett zu geben, sondern eine Zahl zu liefern, die unmittelbar in zwei Entscheidungen einfließt:

Flüssigkeitstherapie. Bei Verbrennungen ≥20 % TBSA (bei Erwachsenen) ist eine formale Flüssigkeitsreanimation nach Parkland oder modifizierter Brooke-Formel indiziert. Bei kleineren Verbrennungen (<20 %) genügt in der Regel orale Flüssigkeitszufuhr. Da sich das Flüssigkeitsvolumen als mL/kg/%TBSA berechnet, entspricht eine Überschätzung der TBSA um beispielsweise 10 Prozentpunkte bei einer 30-prozentigen Verbrennung und 80 kg Körpergewicht 3.200 mL zusätzlichem Ringer-Laktat im ersten Tag, ein klinisch bedeutsames Volumen.

Triage und Verlegung. Verbrennungen ≥10 % TBSA bei Erwachsenen sind in den meisten Traumasystemen ein Kriterium für die Erwägung einer Verlegung in ein Verbrennungszentrum, zusammen mit Tiefe, Lokalisation und Komorbidität. Eine falsche Schätzung kann entweder zu unnötigen Transporten oder zu ausbleibender spezialisierter Versorgung führen.

Bei verstreuten, unregelmäßigen Verbrennungen, die nicht ganze Regionen umfassen, wird die Neunerregel durch die Handflächenmethode ergänzt: Die eigene Handfläche des Patienten einschließlich der Finger entspricht etwa 0,8 % der TBSA [5]. Bei Verbrennungen unter 10 % TBSA wird die Handflächenmethode gegenüber der Neunerregel empfohlen, da sie bei kleinen, verstreuten Läsionen eine feinere Auflösung liefert [5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Neunerregel wurde nicht in einer klassischen externen Kohorte mit prospektivem Design und Referenzstandard validiert. C-Statistik oder AUC können nicht angegeben werden, da das Instrument kein Vorhersagemodell, sondern eine Messmethode ist. Stattdessen ist die relevante Leistungsgröße die Abweichung zwischen geschätzter und tatsächlicher %TBSA.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die klinische TBSA-Schätzung mit erheblichen Fehlern behaftet ist. Ein systematischer Review zur Übereinstimmung zwischen zuweisenden Krankenhäusern und Verbrennungszentren, basierend auf 28 Studien mit insgesamt 6.461 Patienten, fand eine geringe Übereinstimmung der %TBSA zwischen den Versorgungsebenen, mit Überschätzung in mehr als der Hälfte der Fälle bei den zuweisenden Einrichtungen. Die GRADE-Evidenzsicherheit für die Genauigkeit der Schätzung wurde als niedrig bewertet [6].

Eine Validierungsstudie, in der 24 Behandelnde Verbrennungen auf Modellen mit bekannter Fläche schätzten, fand, dass die Neunerregel die %TBSA systematisch überschätzte. Dieselbe Studie zeigte, dass auch die Lund-Browder-Tabelle und die Handflächenmethode überschätzten, wenn auch in geringerem Maß, und dass eine Smartphone-basierte Methode (EasyTBSA) am treffsichersten war [7]. Ein systematischer Review aus dem Jahr 2026, der 20 Studien zu digitalen Hilfsmitteln zusammenfasste, bestätigte dieses Muster: Traditionelle Methoden zeigten eine systematische Tendenz zur Überschätzung, während digitale Werkzeuge näher am Referenzstandard lagen und eine höhere Interrater-Reliabilität aufwiesen [8].

Eine Studie an 163 erwachsenen Patienten zeigte, dass die Neunerregel den Beitrag von Kopf und Armen zur TBSA überschätzte, während sie Rumpf und Beine unterschätzte, und dass die Fehler mit steigendem BMI zunahmen [9]. Das ist anatomisch plausibel: Bei Übergewicht verschiebt sich die Flächenverteilung zum Rumpf hin und die Proportionen der Extremitäten verändern sich, was die festen Prozentanteile der Neunerregel nicht erfassen.

Eine kongressbasierte Untersuchung unter Verbrennungsexperten fand Abweichungen von bis zu 62 Prozent bezogen auf den Mittelwert der Teilnehmenden und eine Überschätzung von bis zu 161 Prozent im Vergleich zu einer computergestützten Referenzmethode [10]. Dies zeigt, dass selbst unter Spezialisten die interindividuelle Variation groß ist und der Fehler nicht allein von der Wahl der Methode, sondern auch von der Erfahrung der beurteilenden Person abhängt.

Praktische Hinweise und typische Fehlerquellen

Die initiale Schätzung ist eine Arbeitsgröße und keine endgültige Messung. Nach Reinigung der Wunden und Entfernung von Ruß und Blasendecken stellt sich das tatsächliche Ausmaß oft anders dar als zu Beginn, sodass die %TBSA neu bewertet werden sollte. Für die Berechnung zählen nur Verbrennungen zweiten Grades (oberflächlich und tief dermal) und dritten Grades. Die Parkland-Formel liefert lediglich einen Ausgangswert: Die Hälfte des berechneten Volumens wird üblicherweise in den ersten 8 Stunden nach dem Trauma gegeben, und die weitere Infusionsrate wird fortlaufend an die Urinausscheidung angepasst (bei Erwachsenen als Richtwert etwa 0,5 mL/kg/h). Eine zu hohe TBSA-Schätzung führt daher leicht zu Überinfusion, die ihrerseits Komplikationen wie Ödeme und Kompartmentsyndrome begünstigen kann.

Einschränkungen

Kinder. Die Neunerregel gilt nicht für Kinder. Der Kopf eines Kindes macht einen deutlich größeren Anteil der TBSA aus als bei Erwachsenen, und die Proportionen ändern sich mit dem Alter. Für Kinder ist die Lund-Browder-Tabelle zu verwenden, die die Prozentanteile der Regionen dem Alter anpasst.

Übergewicht und Adipositas. Wie oben beschrieben verschiebt sich die Flächenverteilung bei hohem BMI, und die festen Prozentanteile der Neunerregel werden irreführend. Es wurden alternative Schemata vorgeschlagen, bei denen der Anteil des Rumpfes mit steigendem BMI auf Kosten der Extremitäten zunimmt [9], diese haben aber keine breite Verbreitung gefunden.

Verstreute und unregelmäßige Verbrennungen. Die Neunerregel ist für Verbrennungen konstruiert, die ganze oder große Teile von Körperregionen bedecken. Bei verstreuten, fleckförmigen Läsionen wird die Rundung auf ganze Regionen grob, und die Handflächenmethode ist vorzuziehen.

Nur Verbrennungen zweiten und dritten Grades. Ein Erythem ohne Blasenbildung (Verbrennung ersten Grades) wird nicht in die TBSA eingerechnet. Dies wird häufig als Fehlerquelle bei zuweisenden Krankenhäusern genannt, wo oberflächliche Verbrennungen fälschlich in die Schätzung einbezogen werden.

Interrater-Variation. Auch bei korrekter Anwendung der Methode variiert die Schätzung zwischen den Beurteilenden, verstärkt durch Unterschiede in der Erfahrung und im Umgang mit unvollständigen Regionen. Das spricht dafür, die TBSA bei Ankunft im Verbrennungszentrum neu zu bewerten, bevor die definitive Flüssigkeitsverordnung festgelegt wird [6].

Quellen

1. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula. StatPearls 2026. PMID: 30725875
2. Greenhalgh DG et al. Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 2023;277(3):512-519. PMID: 34417368
3. Alotaibi AM et al. The impact of resuscitation strategies on burn patient outcomes: Parkland vs. modified Brooke's. Int J Burns Trauma 2025;15(5):220-226. PMID: 41278384
4. Wallace AB. The exposure treatment of burns. Lancet 1951;1(6653):501-504. PMID: 14805109
5. Thom D. Appraising current methods for preclinical calculation of burn size: a pre-hospital perspective. Burns 2017;43(1):127-136. PMID: 27575669
6. Brekke RL et al. Agreement of clinical assessment of burn size and burn depth between referring hospitals and burn centres: a systematic review. Burns 2023;49(3):493-515. PMID: 35843804
7. Colson CD et al. EasyTBSA as a method for calculating total body surface area burned: a validation study. Emerg Med J 2023;40(4):279-284. PMID: 36639224
8. Tiwari S et al. Comparative accuracy and inter-rater reliability of digital tools for burn surface area estimation: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2026;116:271-287. PMID: 41966915
9. Neaman KC et al. A new method for estimation of involved BSAs for obese and normal-weight patients with burn injury. J Burn Care Res 2011;32(3):421-428. PMID: 21562463
10. Giretzlehner M et al. The determination of total burn surface area: how much difference? Burns 2013;39(6):1107-1113. PMID: 23566430