SCAP-Score für die schwere ambulant erworbene Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Der SCAP-Score wurde entwickelt, um eine spezifische Lücke in der Beurteilung der ambulant erworbenen Pneumonie zu schließen: bereits bei der Aufnahme in die Notaufnahme diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen das Risiko eines schweren Verlaufs besteht, definiert als Tod während des Krankenhausaufenthalts, Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung oder septischer Schock. Bestehende Instrumente wie PSI und CURB-65 wurden vor allem dazu konzipiert, Niedrigrisikopatienten für eine ambulante Behandlung auszusortieren, und schnitten bei der Vorhersage des Intensivbehandlungsbedarfs nur mäßig ab [2]. Die Entscheidung über eine frühe Intensivbehandlung ist zeitkritisch, da eine verzögerte Aufnahme auf die Intensivstation bei Pneumonie mit erhöhter Sterblichkeit verbunden ist [2].

Der SCAP-Score wird auch PS-CURXO-80-Regel genannt, ein Akronym, das die Variablen widerspiegelt: PH-Wert, Systolischer Blutdruck, Confusion (Verwirrtheit), Urea (Harnstoff), Respiratory rate (Atemfrequenz, AF), X-ray (multilobäre Infiltrate), Oxygen (Sauerstoff), 80 (Alter).

Berechnung des SCAP

Der Score besteht aus zwei Hauptkriterien und sechs Nebenkriterien, gewichtet anhand der Beta-Koeffizienten aus dem multivariaten logistischen Regressionsmodell der Derivationskohorte:

$$\text{SCAP} = 13 \cdot \mathbb{1}(\text{pH}<7{,}30) + 11 \cdot \mathbb{1}(\text{SBP}<90) + 9 \cdot \mathbb{1}(\text{AF}>30) + 6 \cdot \mathbb{1}(\text{PaO}_2<54 \text{ oder } \text{PaO}_2/\text{FiO}_2<250) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{Verwirrtheit}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{BUN}>30) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{multilobäre Infiltrate}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{Alter}\geq 80)$$

wobei $\mathbb{1}(\cdot)$ eine Indikatorfunktion ist, die 1 ergibt, wenn die Bedingung erfüllt ist, und andernfalls 0. Eine Gesamtpunktzahl von 10 oder mehr kennzeichnet ein hohes Risiko für eine schwere Pneumonie.

Die Derivationskohorte bestand aus 1.057 Patienten, die die Notaufnahme des Hospital de Galdakao in Spanien aufsuchten. Das Modell wurde anschließend in zwei Populationen validiert: 719 Patienten desselben Zentrums und 1.121 Patienten aus vier weiteren Krankenhäusern [1]. Als Zielgröße wurde ein zusammengesetztes Maß aus Krankenhaussterblichkeit, maschineller Beatmung und septischem Schock modelliert. In der Derivationsstudie wurde eine AUC von 0,92 erreicht, und der SCAP-Score übertraf sowohl die modifizierte ATS-Regel als auch CURB-65 und PSI bei der Identifikation von Patienten, die eine schwere Pneumonie entwickelten [1].

Interpretation in der Praxis

Ein einzelnes Hauptkriterium (arterieller pH unter 7,30 = 13 Punkte oder systolischer Blutdruck unter 90 mmHg = 11 Punkte) reicht aus, um die Grenze von 10 Punkten zu überschreiten. Dies ist eine bewusste Konstruktion: Azidose und Hypotonie bei Krankheitsbeginn sind starke Prädiktoren für eine schwere Sepsis und respiratorische Insuffizienz, und Patienten mit diesen Befunden sollten unabhängig von den übrigen Variablen als Hochrisikopatienten behandelt werden.

Die Stärke des Scores liegt im hohen negativen prädiktiven Wert. Ein Patient mit weniger als 10 Punkten kann mit großer Sicherheit als Niedrigrisikopatient für einen schweren Verlauf betrachtet werden, was die Entscheidung für eine Behandlung auf einer Normalstation stützen kann [2, 3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einem systematischen Review mit Metaanalyse von Marti et al. wurde die Leistungsfähigkeit von acht prognostischen Scores bei ambulant erworbener Pneumonie zusammengestellt [2]. Für den SCAP-Score wurden Daten aus drei Kohorten mit insgesamt 3.402 Patienten gepoolt, von denen 9 Prozent die Kriterien einer schweren Pneumonie erfüllten. Die gepoolte Sensitivität für das zusammengesetzte Ergebnis (Tod, Beatmung oder septischer Schock) betrug 92 Prozent (95-%-KI 83-97) und die Spezifität 64 Prozent (95-%-KI 50-76) [2]. Für die Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation lag die Sensitivität in zwei Kohorten bei 94 Prozent, die Spezifität jedoch nur bei 46 Prozent (95-%-KI 27-66) [2]. Die geringe Spezifität bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der als Hochrisiko eingestuften Patienten tatsächlich keine Intensivbehandlung benötigt, was eine durchgängige Schwäche des Instruments ist.

In einer japanischen externen Validierung wurden prospektiv 505 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie untersucht [3]. Die España-Regel erreichte von allen getesteten Scores die höchste Sensitivität und den höchsten negativen prädiktiven Wert für die Vorhersage einer schweren Pneumonie. Wurde die Aufnahme auf die Intensivstation als Zielgröße verwendet, schnitten jedoch die IDSA/ATS-Regel 2007 und SMART-COP besser ab [3]. Dieses Muster, dass SCAP eine überlegene Sensitivität, aber eine schwächere Spezifität aufweist, wird in der Metaanalyse bestätigt [2].

In einer binationalen Kohorte von 1.363 Patienten mit COVID-19-Pneumonie in São Paulo und Barcelona wurde der SCAP-Score zusammen mit zehn weiteren Instrumenten zur Risikobewertung validiert [4]. Für die 30-Tage-Krankenhaussterblichkeit schnitt SCAP schlechter ab als PSI, CURB-65 und mehrere COVID-spezifische Scores. Für die Aufnahme auf die Intensivstation innerhalb von 7 Tagen betrug die AUC für SCAP 0,60 (95-%-KI 0,57-0,63), was nahe am Zufallsniveau liegt. Bemerkenswert war, dass 77 Prozent der Patienten als Hochrisiko eingestuft wurden (SCAP ≥10), was zeigt, dass das Instrument in einer Population mit durchgängig hoher Krankheitslast an Trennschärfe verliert [4].

Einschränkungen

Der SCAP-Score wurde für die ambulant erworbene Pneumonie bei immunkompetenten Erwachsenen abgeleitet. Er sollte nicht bei nosokomialer bzw. gesundheitssystemassoziierter Pneumonie, bei Patienten mit schwerer Immunschwäche oder bei durch SARS-CoV-2 verursachter Pneumonie angewendet werden, wo die Leistungsfähigkeit des Instruments unzureichend ist [4].

Der Score ist auf hohe Sensitivität auf Kosten der Spezifität ausgelegt. Dies birgt das Risiko einer Übertriage: Viele als Hochrisiko eingestufte Patienten werden keine Intensivbehandlung benötigen. Würde SCAP mechanisch zur Steuerung von Intensivstationsaufnahmen verwendet, führte dies zu einer unnötigen Belastung der Intensivressourcen. Das Instrument sollte daher als Hilfe zur Identifikation von Patienten gesehen werden, die einer engmaschigen Überwachung und eines frühen intensivmedizinischen Kontakts bedürfen, nicht als automatische Entscheidungshilfe für die Aufnahme auf die Intensivstation.

BUN-Werte werden in der Originalstudie in mg/dL angegeben. In der klinischen Praxis wird Harnstoff häufig in mmol/L angegeben. Der Schwellenwert von 30 mg/dL entspricht etwa 10,7 mmol/L Harnstoff. Bei der Umrechnung sollte dies beachtet werden, um Fehlklassifikationen zu vermeiden.

Die Variablen werden zu einem einzigen Zeitpunkt erhoben, meist bei der Aufnahme in der Notaufnahme. Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie können sich rasch verschlechtern, und ein bei Krankheitsbeginn niedriger Score schließt nicht aus, dass der Patient später eine schwere Sepsis oder respiratorische Insuffizienz entwickelt. Eine klinische Neubeurteilung ist daher obligatorisch, insbesondere in den ersten 24 Stunden.

Quellen

1. España PP, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006. PMID: 16973986
2. Marti C, et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012. PMID: 22839689
3. Fukuyama H, et al. Validation of scoring systems for predicting severe community-acquired pneumonia. Intern Med 2011. PMID: 21921369
4. Lazar Neto F, et al. Community-acquired pneumonia severity assessment tools in patients hospitalized with COVID-19: a validation and clinical applicability study. Clin Microbiol Infect 2021. PMID: 33813111