SMART-COP-Score zum Schweregrad der Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Der SMART-COP wurde entwickelt, um eine spezifische Lücke in der Versorgung der ambulant erworbenen Pneumonie zu schließen: Bestehende Instrumente wie PSI und CURB-65 sind darauf ausgelegt, die Mortalität vorherzusagen, nicht aber zu erkennen, welche Patientinnen und Patienten eine intensive Atemunterstützung (maschinelle Beatmung, einschließlich nichtinvasiver Beatmung) oder eine Vasopressortherapie benötigen werden, zusammenfassend als IRVS (intensive respiratory or vasopressor support) bezeichnet. In der Derivationskohorte lag die Sensitivität für den Bedarf an IRVS bei PSI bei 74 % und bei CURB-65 bei 39 %, verglichen mit 92 % beim SMART-COP [1]. Klinisch bedeutet dies, dass insbesondere der CURB-65 einen erheblichen Anteil der Patientinnen und Patienten übersieht, die später intensivmedizinisch behandelt werden müssen, während der SMART-COP vor allem ein Triage-Instrument ist, um den Bedarf an Intensivbehandlung frühzeitig zu erkennen.

Berechnung des SMART-COP-Scores zur Beurteilung der Pneumonieschwere

Der Score ist die Summe von acht unterschiedlich gewichteten Variablen:

$$\text{SMART-COP} = 2 \cdot S + 1 \cdot M + 1 \cdot A + 1 \cdot R + 1 \cdot T + 1 \cdot C + 2 \cdot O + 2 \cdot P$$

wobei:

• $S$: Systolischer Blutdruck <90 mmHg (2 Punkte)
• $M$: Multilobäre Ausdehnung im Thoraxröntgenbild (1 Punkt)
• $A$: Albumin <3,5 g/dL (1 Punkt)
• $R$: Hohe Atemfrequenz, altersadjustiert: $\geq 25$/min bei Alter $\leq 50$ Jahre, $\geq 30$/min bei Alter $> 50$ Jahre (1 Punkt)
• $T$: Tachykardie ≥125/min (1 Punkt)
• $C$: Neu aufgetretene Verwirrtheit (1 Punkt)
• $O$: Niedrige Oxygenierung, altersadjustiert: PaO₂ <70 mmHg oder SpO₂ ≤93 % oder P/F-Quotient <333 bei Alter $\leq 50$ Jahre; PaO₂ <60 mmHg oder SpO₂ ≤90 % oder P/F-Quotient <250 bei Alter $> 50$ Jahre (2 Punkte)
• $P$: Arterieller pH <7,35 (2 Punkte)

Die maximale Punktzahl beträgt 11. Die drei doppelt gewichteten Variablen (systolischer Blutdruck, Oxygenierung, pH) stellen die physiologisch schwerwiegendsten Störungen dar und spiegeln ein zirkulatorisches und respiratorisches Versagen wider.

Die Derivationskohorte war die Australian Community-Acquired Pneumonia Study (ACAPS), eine prospektive multizentrische Studie mit 882 Episoden ambulant erworbener Pneumonie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten in Australien [1]. IRVS trat bei 10,3 % auf, und die 30-Tage-Mortalität betrug 5,7 %. Mittels multivariater logistischer Regression wurden die acht Variablen identifiziert, die statistisch signifikant mit IRVS assoziiert waren. Der Score wurde anschließend extern in fünf Datenbanken mit insgesamt 7.464 Patientinnen und Patienten validiert [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet vier Risikostufen:

In der ursprünglichen Derivationsstudie wurde zur Identifikation eines IRVS-Bedarfs der Schwellenwert ≥3 Punkte verwendet, mit einer Sensitivität von 92 % [1]. In der Metaanalyse mit neun Studien variierte der optimale Cut-off je nach Population zwischen 3 und 5, wobei die Mehrzahl der Studien 3 als Schwellenwert verwendete [2].

Validierung und Testgüte

In der Derivationsarbeit wurde auch in den fünf externen Validierungskohorten eine hohe Sensitivität bei etwas schwankender Spezifität berichtet [1]. Eine prospektive Kohortenstudie aus dem tropischen Norden Australiens (367 Patientinnen und Patienten, mittleres Alter 50 Jahre, 59 % Aboriginal) fand für einen SMART-COP ≥3 eine Sensitivität von 97 % zur Vorhersage von IRVS, verglichen mit 78 % für PSI-Klasse ≥3 [3].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse von Marti et al. fasste die Daten zum SMART-COP zusammen und ermittelte eine Sensitivität von 79 % und eine Spezifität von 68 % für die Vorhersage eines Bedarfs an Vasopressoren oder maschineller Beatmung [4]. Für die Aufnahme auf die Intensivstation betrug die gepoolte Sensitivität 79 % und die Spezifität 64 %, basierend auf 1.567 Patientinnen und Patienten mit 112 Intensivaufnahmen. In derselben Analyse hatten PSI und CURB-65 eine AUC von 0,69 für die Vorhersage der Intensivaufnahme, während SMART-COP und der SCAP-Score eine bessere Diskriminationsfähigkeit aufwiesen [4].

Eine neuere Metaanalyse von Memon et al. umfasste neun Studien und berichtete eine gepoolte Sensitivität von 89 % (95-%-Konfidenzintervall 84-93 %) und eine Spezifität von 68 % (95-%-Konfidenzintervall 65-70 %) für IRVS bei einer gepoolten AUC von 0,84 [2]. Für die 30-Tage-Mortalität betrug die Sensitivität 92 %, die Spezifität jedoch nur 39 %, bei einer AUC von 0,51, was bestätigt, dass der SMART-COP für IRVS und nicht für die Mortalitätsvorhersage konzipiert ist [2].

Eine japanische Validierungsstudie mit 505 Patientinnen und Patienten kam zu dem Ergebnis, dass der SMART-COP und die IDSA/ATS-Kriterien von 2007 die besten Prädiktoren für die Aufnahme auf die Intensivstation waren, während die España-Regel die höchste Sensitivität für den kombinierten Endpunkt aus Mortalität, maschineller Beatmung und septischem Schock aufwies [5].

Einschränkungen

Der SMART-COP ist für erwachsene Patientinnen und Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie konzipiert und wurde nicht für nosokomiale Pneumonie, Aspirationspneumonie oder Pneumonie bei immunsupprimierten Patientinnen und Patienten validiert. Der Score erfordert eine arterielle Blutgasanalyse (für pH und PaO₂) sowie das Serumalbumin, was die Anwendbarkeit in der hausärztlichen Versorgung oder bei der Akutbeurteilung vor Vorliegen der Laborergebnisse einschränkt. Die SpO₂ kann als Surrogat für die Oxygenierung verwendet werden, wobei dann der P/F-Quotient als Variable entfällt.

Die altersadjustierten Schwellenwerte für Atemfrequenz und Oxygenierung sind für Patientinnen und Patienten über 50 Jahre strenger, sodass ältere Patientinnen und Patienten bereits bei geringer ausgeprägter physiologischer Abweichung Punkte erreichen können. Dies spiegelt die Zusammensetzung der Derivationskohorte wider, kann aber bei älteren Patientinnen und Patienten mit Komorbidität zu einer Übertriage führen.

IRVS als Endpunkt ist teilweise therapieabhängig: Entscheidungen über maschinelle Beatmung und Vasopressoren variieren zwischen Institutionen und Ärztinnen und Ärzten, wodurch ein Incorporation Bias entsteht. In der Derivationsstudie war IRVS als erhaltene Behandlung definiert und nicht als objektives physiologisches Maß, und die lokale Intensivkapazität kann beeinflussen, wie oft der Schwellenwert überschritten wird [4].

Der SMART-COP sagt die Mortalität nicht gut voraus. Die Metaanalyse zeigte eine AUC von 0,51 für die 30-Tage-Mortalität, was kaum über dem Zufall liegt [2]. Für die Mortalitätsabschätzung sollten PSI oder CURB-65 ergänzend herangezogen werden.

Quellen

1. Charles PGP et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008. PMID: 18558884
2. Memon RA et al. The Use of the SMART-COP Score in Predicting Severity Outcomes Among Patients With Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis. Cureus 2022. PMID: 36043007
3. Robins-Browne KL et al. The SMART-COP score performs well for pneumonia risk stratification in Australia's Tropical Northern Territory: a prospective cohort study. Trop Med Int Health 2012. PMID: 22594676
4. Marti C et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012. PMID: 22839689
5. Fukuyama H et al. Validation of scoring systems for predicting severe community-acquired pneumonia. Intern Med 2011. PMID: 21921369