SCARF-Score (sequenzielle klinische Beurteilung der Atemfunktion)

Klinischer Hintergrund

Rippenfrakturen gehören zu den häufigsten Verletzungen beim stumpfen Trauma und führen zu erheblicher Morbidität, vor allem durch pulmonale Komplikationen wie Pneumonie, Atelektasen und respiratorische Insuffizienz. Die Anzahl der Frakturen, das Alter des Patienten und eine begleitende Lungenkontusion sind etablierte Risikofaktoren, doch diese Variablen sind statisch und erfassen nicht die physiologische Verschlechterung, die im Verlauf bei einem zunächst stabil wirkenden Patienten auftreten kann. Der Bedarf an einem dynamischen, am Krankenbett einsetzbaren Beurteilungsinstrument ist auf der Intensivstation besonders ausgeprägt, wo Entscheidungen über die Eskalation der Analgesie, nichtinvasive Beatmung und Mobilisierung in kurzen Abständen und ohne Zugang zu einer fortgeschrittenen physiologischen Echtzeitüberwachung getroffen werden müssen.

Der SCARF-Score (Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function) wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. Im Unterschied zu radiologischen Punktesystemen wie dem RibScore, das auf dem Frakturmuster in der CT beruht, und im Unterschied zu notaufnahmeorientierten Systemen wie STUMBL, das auf eine einmalige Beurteilung bei der Aufnahme abzielt, ist SCARF für die wiederholte, serielle Beurteilung der Atemphysiologie bei bereits stationär aufgenommenen Patienten vorgesehen [1, 2].

Berechnung des SCARF

SCARF besteht aus vier binären Variablen, die jeweils mit 0 oder 1 Punkt bewertet werden:

$$\text{SCARF} = I_{\text{Spirometrie}} + I_{\text{AF}} + I_{\text{Schmerz}} + I_{\text{Husten}}$$

wobei:

• $I_{\text{Spirometrie}} = 1$, wenn die Incentive-Spirometrie $< 50,$ des Sollwerts beträgt, andernfalls 0
• $I_{\text{AF}} = 1$, wenn die Atemfrequenz $> 20$/min beträgt, andernfalls 0
• $I_{\text{Schmerz}} = 1$, wenn die numerische Schmerzskala $\geq 5$ beträgt, andernfalls 0
• $I_{\text{Husten}} = 1$, wenn der Husten unzureichend oder schwach ist, andernfalls 0

Der Punktebereich reicht von 0 bis 4. Sämtliche Variablen können am Krankenbett ohne Laborwerte oder bildgebende Diagnostik beurteilt werden, was bewusst so angelegt ist, dass häufige Wiederholungen möglich sind.

Die Derivationskohorte bestand aus 100 Patienten mit Rippenfrakturen, die im Zeitraum von August 2017 bis Juni 2018 auf der chirurgischen Intensivstation des Denver Health Medical Center, einem amerikanischen Level-I-Traumazentrum, stationär behandelt wurden [1]. Insgesamt wurden 340 SCARF-Beurteilungen erhoben, also im Durchschnitt gut drei Beurteilungen pro Patient. Die Studie war prospektiv, und der Score wurde a priori vor der Datenerhebung definiert. Die modellierten Zielgrößen waren Pneumonie, hoher Sauerstoffbedarf und verlängerte Intensivbehandlungsdauer. Die Autoren schlugen einen Schwellenwert von mehr als 2 Punkten vor, um Patienten mit erhöhtem Risiko zu identifizieren [1].

Interpretation in der Praxis

SCARF ist nicht als einmalige Beurteilung gedacht. Der Wert des Scores liegt im Verlauf. Ein Patient, der mit SCARF 1 aufgenommen wird und an Tag 2 bei SCARF 3 liegt, hat einen ansteigenden Score, was unabhängig vom absoluten Niveau an sich ein Warnzeichen ist. In der Derivationskohorte hatten die 10 Patienten, deren SCARF-Score von der Aufnahme bis Tag 2 anstieg, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Pneumonie und verlängerte Intensivbehandlungsdauer [1]. Patienten, die Komplikationen entwickelten, hielten während der gesamten Intensivbehandlungsdauer einen um einen Punkt höheren SCARF-Score als diejenigen ohne Komplikationen [1].

Ein ansteigender Score im Zeitverlauf sollte eine Eskalation auslösen, auch wenn das absolute Niveau den Schwellenwert nicht überschritten hat. Umgekehrt sollte ein sinkender Score nach einer Intervention (z. B. paravertebrale Blockade) bestätigen, dass die Maßnahme gewirkt hat.

Validierung und Leistungsfähigkeit

SCARF wurde bisher nur in der eigenen Derivationskohorte untersucht. Eine externe Validierung in einer unabhängigen Population ist nach Durchsicht der verfügbaren Literatur nicht publiziert worden. In der Derivationskohorte war der maximale SCARF-Score mit Pneumonie, hohem Sauerstoffbedarf und verlängerter Intensivbehandlungsdauer mit statistisch signifikanten Zusammenhängen assoziiert [1]. Die Autoren geben AUC-Werte für diese Zusammenhänge an, da diese jedoch aus derselben Kohorte stammen, in der das Instrument entwickelt wurde, und keine externe Validierung existiert, sind sie mit Vorsicht zu interpretieren. Es ist bekannt, dass die prädiktive Leistung in externen Kohorten nahezu immer geringer ist als in der Derivationskohorte.

Zum Vergleich sei erwähnt, dass andere am Krankenbett einsetzbare Systeme für Rippenfrakturen ähnliche Herausforderungen zeigen. Der STUMBL-Score, der für die Beurteilung des stumpfen Thoraxtraumas in der Notaufnahme vorgesehen ist, wurde extern in einer britischen Kohorte validiert und schnitt dort nicht besser ab als die klinische Beurteilung durch den behandelnden Arzt (AUC 0,84 bzw. 0,85) [3]. Das mPIC-Punktesystem (modified Pain, Inspiratory effort, Cough), das wie SCARF auf physiologischen Variablen am Krankenbett beruht, wurde in einer retrospektiven Studie mit dem radiologischen RibScore verglichen und zeigte eine Übereinstimmung von 88,7 Prozent, doch die Studien sind klein und einseitig [4].

Einschränkungen

SCARF wurde ausschließlich bei Patienten entwickelt und validiert, die auf einer chirurgischen Intensivstation eines einzelnen Traumazentrums stationär behandelt wurden. Es gibt keine Evidenz für die Anwendung des Scores bei Patienten auf einer Normalstation, in der Notaufnahme oder bei Patienten, die keine Intensivbehandlung benötigen. Der Score erfasst die Atemphysiologie zum Zeitpunkt der Beurteilung und sagt nichts über das zugrunde liegende Frakturmuster, begleitende Verletzungen oder das gesamte Verletzungsbild des Patienten aus. Ein Patient mit wenigen Frakturen, aber schlechter Schmerzlinderung kann einen hohen SCARF-Score erhalten, und ein Patient mit schwerer Frakturlast, aber vorübergehend guter Atemfunktion kann einen niedrigen Score haben. Der Score sollte daher nicht isoliert für Triage oder Prognose verwendet werden, sondern als Ergänzung zur anatomischen und radiologischen Beurteilung.

Die Incentive-Spirometrie als Variable setzt voraus, dass der Patient kooperativ und wach genug ist, um das Manöver durchzuführen. Bei intubierten Patienten oder Patienten mit eingeschränkter Bewusstseinslage ist diese Variable nicht verfügbar, wodurch der Score in seiner vollständigen Form unbrauchbar wird. Die Schmerzeinschätzung ist subjektiv und kann durch kürzlich verabreichte Analgetika beeinflusst werden, sodass der Zeitpunkt der Beurteilung im Verhältnis zur Dosierung das Ergebnis beeinflusst.

Der vorgeschlagene Schwellenwert von mehr als 2 Punkten beruht auf einer einzigen Kohorte von 100 Patienten. Solange keine externe Validierung vorliegt, sollte der Schwellenwert als vorläufig und nicht als absolute Entscheidungshilfe betrachtet werden.

Schwedischer Kontext

In schwedischen Traumazentren und auf Intensivstationen sind Epidural- und paravertebrale Blockaden etablierte Methoden der Analgesie bei schweren Rippenfrakturen, im Einklang mit internationalen Leitlinien der EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma, einer US-amerikanischen Fachgesellschaft), die eine Regionalanästhesie für Patienten mit vier oder mehr Frakturen oder einem Alter von 65 Jahren und älter empfehlen [5]. SCARF kann in bestehende klinische Behandlungspfade als objektives Maß dafür integriert werden, ob die gewählte Analgesiestrategie die Atemfunktion tatsächlich verbessert, doch der Score ist nicht in die schwedischen nationalen Leitlinien aufgenommen, und sein klinischer Nutzen in der schwedischen Praxis wurde nicht evaluiert.

Quellen

1. Hardin KS, Leasia KN, Haenel J et al. The Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function (SCARF) score: A dynamic pulmonary physiologic score that predicts adverse outcomes in critically ill rib fracture patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(6):1260-1268. PMID: 31425473
2. Witt CE, Bulger EM. Comprehensive approach to the management of the patient with multiple rib fractures: a review and introduction of a bundled rib fracture management protocol. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2(1):e000064. PMID: 29766081
3. Callisto E, Costantino G, Tabner A et al. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Intern Emerg Med. 2022;17(6):1785-1793. PMID: 35739456
4. Henglein J, Margiotta E, Wenger IE et al. A Comparison of Scoring Systems to Identify Patients at Increased Risk From Traumatic Rib Fractures. J Surg Res. 2024;304:315-321. PMID: 39586173
5. Martin TJ, Eltorai AS, Dunn R et al. Clinical management of rib fractures and methods for prevention of pulmonary complications: A review. Injury. 2019;50(6):1159-1165. PMID: 31047683