Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)

Klinischer Hintergrund

Bei neu aufgetretenem Aszites lautet die erste diagnostische Frage, ob die Flüssigkeit auf einer portalen Hypertension beruht oder nicht, da die Antwort die weitere Abklärung in völlig unterschiedliche Richtungen lenkt. Die ältere Einteilung in Transsudat und Exsudat auf Grundlage des Gesamtproteins im Aszites erwies sich als unzuverlässig: Bei spontan bakterieller Peritonitis fand sich häufig ein niedriger Proteingehalt (transsudatartig), bei Herzinsuffizienz häufig ein hoher Proteingehalt (exsudatartig), was in fast der Hälfte der Fälle zu Fehlklassifikationen führte [1]. Der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) ersetzte dieses Konzept, indem er stattdessen die physikalische Beziehung zwischen dem onkotischen Druck im Serum und in der Peritonealflüssigkeit nutzt. Der Gradient spiegelt weitgehend den Grad der portalen Hypertension wider und nicht die peritoneale Permeabilität, wodurch die Klassifikation physiologisch besser begründet ist.

Berechnung des SAAG

$$\text{SAAG} = S_{\text{Albumin}}\ (\text{g/dL}) - \text{Albumin im Aszites}\ (\text{g/dL})$$

Dabei ist $S_{\text{Albumin}}$ die Albuminkonzentration im Serum, und das Albumin im Aszites wird in der bei der diagnostischen Parazentese gewonnenen Peritonealflüssigkeit bestimmt. Beide Werte werden in g/dL angegeben (1 g/dL entspricht 10 g/L, ein SAAG von 1,1 g/dL also 11 g/L). Der Grenzwert liegt bei 1,1 g/dL: Ein Gradient von $\geq 1{,}1$ g/dL spricht für eine portale Hypertension, ein Gradient von $< 1{,}1$ g/dL für eine nicht portal-hypertensive Ursache.

Die Ableitungsstudie sammelte prospektiv 901 gepaarte Serum- und Aszitesproben von konsekutiven Patientinnen und Patienten mit allen Formen von Aszites in einer hepatologischen Ambulanz und Station eines großen städtischen Krankenhauses in den USA [1]. Die Kohorte wurde von Patienten mit Leberzirrhose dominiert (etwa 81 %), und mehrere Proben pro Patient konnten eingehen. Zielgröße war, wie gut der Gradient zwischen portal-hypertensiven und nicht portal-hypertensiven Ursachen unterschied, wobei die portale Hypertension anhand einer etablierten klinischen Diagnose definiert wurde. Der SAAG klassifizierte in 96,7 % der Fälle korrekt, verglichen mit 55,6 % für das Gesamtprotein nach dem Konzept Exsudat/Transsudat [1].

Praktisch gilt: Serum und Aszites sollten möglichst am selben Tag entnommen werden, damit die beiden Albuminwerte vergleichbar sind.

Interpretation in der Praxis

Der SAAG liefert eine binäre Entscheidung, doch beide Ergebnisse erfordern eine weitere Differenzierung. Die Tabelle fasst die Interpretation und die nächsten Schritte zusammen.

Ein hoher SAAG bestätigt also eine portale Hypertension, nennt aber nicht deren Ursache. Herzinsuffizienz und Lebererkrankungen können beide einen SAAG $\geq 1{,}1$ g/dL verursachen, da beide eine sinusoidale Hypertension hervorrufen. Hier hilft das Gesamtprotein im Aszites: Bei Leberzirrhose ist es üblicherweise niedrig (<2,5 g/dL), bei Herzinsuffizienz hoch (>2,5 g/dL) [2]. NT-proBNP im Serum kann in schwierigen Fällen zusätzlichen Wert haben [2].

Ein niedriger SAAG schließt eine portale Hypertension als Erklärung praktisch aus und lenkt die Aufmerksamkeit auf peritoneale oder lokale Prozesse.

Validierung und Testgüte

Ein kürzlich publiziertes systematisches Review mit Metaanalyse schloss 47 Studien mit insgesamt 5.070 Patienten ein [3]. Die gepoolte Sensitivität betrug 0,889 (95 %-KI 0,847 bis 0,920) und die gepoolte Spezifität 0,818 (95 %-KI 0,752 bis 0,870), mit einer AUC unter der HSROC-Kurve von 0,881. In Subgruppenanalysen schnitt der SAAG beim Nachweis einer portalen Hypertension am besten ab (HSROC-AUC 0,936) und hatte eine hohe Spezifität für den Ausschluss eines malignen Aszites, während der Nutzen für die Vorhersage einer Varizenblutung begrenzt war [3]. Die Heterogenität war jedoch erheblich, und ein Publikationsbias lag vor.

In einer zeitgenössischen, unselektierten internistischen Kohorte der Nottingham University Hospitals, UK, wurden 286 Patienten mit neu aufgetretenem Aszites aus den Jahren 2013 bis 2018 eingeschlossen, davon 164 internistische Fälle (chirurgische wurden ausgeschlossen) [2]. Leberzirrhose machte 54,9 % aus, Malignität 29,3 % und Herzinsuffizienz 6,1 %. Gepaarte Albuminwerte lagen für 116 Patienten vor. Beim Grenzwert $\geq 1{,}1$ g/dL betrug die Sensitivität 85,5 % (95 %-KI 76,1 bis 92,3), die Spezifität 60,6 % (95 %-KI 42,1 bis 77,0) und die diagnostische Genauigkeit 78,5 % (95 %-KI 69,8 bis 85,5), mit einer AUC von 0,756 (95 %-KI 0,652 bis 0,860) [2]. Das ist deutlich weniger als in der Ableitungsstudie und spiegelt wider, dass die Kohorte unselektiert war, mit einem geringeren Anteil an Patienten mit Leberzirrhose und nur einer Probe pro Patient.

Eine mexikanische Querschnittsstudie mit 87 Patienten (83 % Männer, mittleres Alter 54 Jahre) fand eine noch schlechtere Testgüte: Der SAAG klassifizierte nur in 57 % der Fälle korrekt, bei einer Sensitivität von 66 % und einer Spezifität von 86 % [4]. Die Autoren beobachteten in ihrer Population sehr niedrige Serumalbuminwerte (Mittelwert 2,1 g/dL bei Patienten mit portaler Hypertension) und schlugen einen niedrigeren Cutoff von 0,35 g/dL vor, der eine Sensitivität von 96 %, aber eine Spezifität von nur 60 % ergab [4]. Das weicht vom etablierten Grenzwert von 1,1 g/dL ab und hat in internationalen Leitlinien keinen Eingang gefunden.

Zusammenfassend schneidet der SAAG in Kohorten mit hohem Anteil an Patienten mit Leberzirrhose am besten ab, wo die ursprüngliche Genauigkeit von nahezu 97 % reproduziert werden kann. In unselektierten internistischen Kohorten, in denen Malignität und Herzinsuffizienz einen größeren Anteil ausmachen, sinkt die Genauigkeit auf etwa 75 bis 80 %.

Einschränkungen

Der SAAG misst den Gradienten zwischen dem onkotischen Druck im Serum und in der Peritonealflüssigkeit. Die Physiologie bringt mehrere spezifische Fallstricke mit sich:

Herzinsuffizienz ergibt einen hohen SAAG. Sowohl Leberzirrhose als auch Herzinsuffizienz verursachen eine sinusoidale Hypertension, und beide ergeben einen SAAG $\geq 1{,}1$ g/dL. Der SAAG kann sie daher nicht voneinander unterscheiden. Gesamtprotein im Aszites und NT-proBNP müssen ergänzt werden [2].

Stark erniedrigtes Serumalbumin komprimiert den Gradienten. Bei schwerer Hypoalbuminämie (z. B. nephrotisches Syndrom, schwere Mangelernährung) kann das Serumalbumin so niedrig sein, dass der Gradient 1,1 g/dL nicht erreicht, obwohl eine portale Hypertension vorliegt. Dies war wahrscheinlich die Erklärung für die niedrige Sensitivität in der mexikanischen Kohorte [4].

Myxödem kann durch Einfluss auf den onkotischen Druck einen hohen SAAG ergeben, ohne dass eine portale Hypertension vorliegt. Dies ist ein seltener, aber beschriebener Fallstrick.

Pankreatogener Aszites hat einen niedrigen SAAG (<1,1 g/dL), beruht aber nicht auf einer peritonealen Malignität. Richtet sich der klinische Verdacht auf das Pankreas, sollte die Amylase im Aszites gemessen werden [2].

Chylöser Aszites kann je nach Analysemethode die Albuminmessung stören und sollte bei einer Diskrepanz zwischen SAAG und klinischem Bild berücksichtigt werden.

Gemischte Ursachen (z. B. Leberzirrhose zusammen mit einer Peritonealkarzinose) können einen hohen SAAG ergeben, obwohl ein Teil des Aszites nicht portal bedingt ist. Ein hoher SAAG schließt eine zusätzliche, nicht portale Ursache daher nicht aus; bei untypischem Verlauf oder auffälligem Aszitesbefund bleiben Zytologie und weitere Diagnostik indiziert.

Das Instrument ist ferner nicht dafür konstruiert, zwischen spezifischen Ätiologien innerhalb jeder Kategorie zu unterscheiden, und es ersetzt weder Zytologie noch Mikrobiologie oder Bildgebung. Es ist ein Klassifikationsinstrument, das die Richtung der weiteren Abklärung vorgibt, keine eigenständige diagnostische Antwort.

Quellen

1. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117(3):215-20. PMID: 1616215
2. Subhani M, Sheth A, Palaniyappan N, et al. Diagnostic accuracy of serum ascites albumin gradient (SAAG) in a contemporary unselected medical cohort. J Int Med Res. 2022;50(11). PMID: 36448611
3. Song JE, Ha Y, Chang Y, et al. Diagnostic Performance of Serum-Ascites Albumin Gradient: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver. 2026. PMID: 42615188
4. Cervantes Pérez E, Cervantes Guevara G, Cervantes Pérez G, et al. Diagnostic utility of the serum-ascites albumin gradient in Mexican patients with ascites related to portal hypertension. JGH Open. 2020;4(5):838-842. PMID: 33102752