Shorr-Score für die MRSA-Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, Patienten mit Pneumonie bei stationärer Aufnahme eine empirische MRSA-wirksame Therapie zu geben, ist aus zwei Gründen schwierig. Erstens führt eine großzügige Anwendung des Begriffs der behandlungsassoziierten Pneumonie (healthcare-associated pneumonia, HCAP) dazu, dass zu viele Patienten unnötig Vancomycin oder Linezolid erhalten, mit erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Resistenzentwicklung. Zweitens ist die MRSA-Prävalenz in den meisten Populationen so niedrig, dass eine breitere empirische Abdeckung bei der Mehrzahl der Patienten nicht gerechtfertigt ist. Der Shorr-Score wurde entwickelt, um genau dies anzugehen: mit angemessener Sicherheit den großen Anteil der Patienten zu identifizieren, bei dem das MRSA-Risiko so niedrig ist, dass auf eine empirische Anti-MRSA-Therapie verzichtet werden kann.

Der Score ist somit primär ein Ausschlussinstrument. Der klinische Nutzen beruht auf dem negativen prädiktiven Wert, nicht auf der Fähigkeit, MRSA zu bestätigen.

Berechnung des Shorr-Scores

Der Score besteht aus acht Variablen, die wie folgt zusammengerechnet werden:

$$\text{Shorr} = 2 \cdot H + 2 \cdot I + A + V + D + C + F + N$$

dabei gilt:

• $H$: kürzlicher Krankenhausaufenthalt (stationäre Aufnahme $\geq$ 2 Tage innerhalb von 90 Tagen), ja = 1, nein = 0
• $I$: intensivmedizinische Behandlung während der aktuellen Behandlungsepisode, ja = 1, nein = 0
• $A$: Alter $<30$ oder $>79$ Jahre, ja = 1, nein = 0
• $V$: frühere intravenöse Antibiotikatherapie, ja = 1, nein = 0
• $D$: Demenz, ja = 1, nein = 0
• $C$: zerebrovaskuläre Erkrankung, ja = 1, nein = 0
• $F$: Frau mit Diabetes mellitus, ja = 1, nein = 0
• $N$: kürzlicher Aufenthalt in einem Pflegeheim, einer Rehabilitationseinrichtung oder einer Langzeitpflegeeinrichtung, ja = 1, nein = 0

Die maximale Punktzahl beträgt 10. Die Derivationskohorte bestand aus 5.975 erwachsenen Patienten, die zwischen April 2005 und März 2009 an 62 Krankenhäusern in den USA wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen wurden [1]. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit laborbestätigter bakterieller Ätiologie (Kultur aus Blut, Atemwegssekret oder Pleuraflüssigkeit oder alternativ Urinantigentest). Die nosokomiale Pneumonie, definiert als Beginn innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme, wurde ausgeschlossen. MRSA wurde bei 14 % der Patienten nachgewiesen. Die Kohorte wurde zufällig in eine Derivationskohorte (zwei Drittel) und eine Validierungskohorte (ein Drittel) aufgeteilt. Die Variablen wurden durch schrittweise logistische Regression mit Bootstrapping in der Derivationskohorte ausgewählt; die Punktgewichte wurden aus standardisierten Regressionskoeffizienten abgeleitet, die auf ganze Zahlen aufgerundet wurden.

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in drei Risikobänder mit direktem klinischem Vorgehen übersetzt:

Genauer betrachtet sollte der Score bei hohen Werten nicht allein zum Therapiebeginn herangezogen werden, da der positive prädiktive Wert auch bei hohen Punktzahlen niedrig ist. Dagegen ist der Score nützlich, um bei niedrigen Werten eine Behandlung zu vermeiden, was sein Hauptzweck ist [1]. Bei mittleren Punktzahlen (2 bis 5) sollte die Entscheidung durch die lokale MRSA-Prävalenz und den Allgemeinzustand des Patienten mitbestimmt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Diskrimination war mäßig. Die AUROC betrug 0,66 (95-%-KI 0,63-0,68) in der Derivationskohorte und 0,64 (95-%-KI 0,60-0,67) in der Validierungskohorte [1]. Bei einem Schwellenwert von $\leq$ 1 Punkt gegenüber $>1$ Punkt lag die Sensitivität bei 59 % und die Spezifität bei 60 %. Der negative prädiktive Wert betrug 90 % und der positive prädiktive Wert 19 % [1]. Die Niedrigrisikogruppe machte 58 % der gesamten Kohorte aus, was bedeutet, dass mehr als die Hälfte der Patienten als Niedrigrisiko klassifiziert werden konnte.

In einer externen Validierung eines anderen Scores, des DRIP, an einem amerikanischen Universitätsklinikum sank die AUROC auf 0,76, und die Sensitivität für die Vorhersage resistenter Erreger betrug 67 % beim Schwellenwert $\geq$ 4 Punkte, doch nach lokaler Regression blieb nur eine frühere Infektion mit resistenten Erregern als signifikanter Prädiktor bestehen [2]. Eine retrospektive Studie an 113 Veterans-Affairs-Krankenhäusern fand MRSA nur in 5 % der Fälle mit nosokomialer Pneumonie, und der von den Leitlinien empfohlene Prävalenzschwellenwert war zu 100 % sensitiv, aber nur zu 0,03 % spezifisch, was zu einer Übertherapie bei 95 % der Patienten geführt hätte [3]. Dies unterstreicht, dass kein klinischer Score gut genug abschneidet, um lokale Prävalenzdaten und mikrobiologisches Screening zu ersetzen.

Eine europäische Multicenterstudie zu MRSA bei nosokomialer und behandlungsassoziierter Pneumonie fand andere Risikofaktoren als der Shorr-Score, wobei eine frühere Atemwegsinfektion oder Besiedlung mit MRSA der mit Abstand stärkste Prädiktor war (OR 14,8), gefolgt von einem Krankenhausaufenthalt innerhalb von 90 Tagen (OR 2,4) [4]. Letzteres ist eine Gemeinsamkeit mit dem Shorr-Score. Diese Studie hatte für ihr multivariates Modell eine AUROC von 0,72.

Eine Metaanalyse der MRSA-Nasenkultur als Ausschlussinstrument bei Pneumonie, basierend auf 22 Studien und 5.163 Patienten, zeigte einen negativen prädiktiven Wert von 96,5 % bei 10 % MRSA-Prävalenz für CAP/HCAP [5]. Die Nasenkultur hat somit einen ähnlichen oder besseren negativen prädiktiven Wert als der Shorr-Score und kann als ergänzende Strategie eingesetzt werden, wo die Methode verfügbar ist.

Einschränkungen

Der Shorr-Score wurde in einer Population mit einer MRSA-Prävalenz von 14 % hergeleitet und gilt nicht automatisch in anderen Umgebungen. Die MRSA-Prävalenz bei Pneumonie variiert stark zwischen Ländern, Krankenhäusern und Versorgungsstufen, und der Score wurde nicht in einer Population außerhalb der ursprünglichen 62 amerikanischen Krankenhäuser validiert. Bei niedrigerer Prävalenz steigt der negative prädiktive Wert, während der positive prädiktive Wert weiter sinkt, was die Rolle des Scores als Ausschlussinstrument verstärkt, ihn aber bei hohen Werten zusätzlich schwächt.

In die Derivationskohorte wurden nur Patienten mit positiver Kultur eingeschlossen, was zu einem Spektrumbias führt: Patienten mit negativen oder nicht abgenommenen Kulturen, die in der klinischen Praxis häufig sind, fehlen im Modell. Insbesondere Patienten mit leichterer Pneumonie und ohne mikrobiologische Diagnostik können ein anderes Risikoprofil haben.

Der Score unterscheidet nicht zwischen MRSA und Methicillin-sensiblem Staphylococcus aureus (MSSA); die Variablen wurden gewählt, um gezielt MRSA vorherzusagen, doch da sich die Risikofaktoren teilweise mit dem allgemeinen S.-aureus-Risiko überschneiden, kann der Score nicht zur Unterscheidung beider herangezogen werden.

Die HCAP-Variable ist nicht Teil des Scores, da ihre einzelnen Komponenten (Krankenhausaufenthalt, Pflegeheim, intravenöse Antibiotika) stärkere Prädiktoren waren als die zusammengesetzte HCAP-Definition [1]. Dies bedeutet, dass der Score in der Praxis die HCAP als Entscheidungsinstrument ersetzt, es ist aber nicht gezeigt worden, dass er einem direkten Vergleich mit einfacheren Strategien wie der MRSA-Nasenkultur standhält.

Quellen

1. Shorr AF et al. A risk score for identifying methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients presenting to the hospital with pneumonia. BMC Infect Dis 2013. PMID: 23742753
2. Oliver MB et al. Validation of a community-acquired pneumonia score to improve empiric antibiotic selection at an academic medical center. Antimicrob Agents Chemother 2021. PMID: 33257449
3. Bostwick AD et al. Potential impact of hospital-acquired pneumonia guidelines on empiric antibiotics. An evaluation of 113 Veterans Affairs medical centers. Ann Am Thorac Soc 2019. PMID: 31385720
4. Torre-Cisneros J et al. Clinical predictors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nosocomial and healthcare-associated pneumonia: a multicenter, matched case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018. PMID: 28887643
5. Parente DM et al. The clinical utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal screening to rule out MRSA pneumonia: a diagnostic meta-analysis with antimicrobial stewardship implications. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29340593