Score der sepsisinduzierten Koagulopathie (SIC)

Klinischer Hintergrund

Die sepsisinduzierte Koagulopathie ist ein frühes und potenziell reversibles Stadium auf dem Weg zur voll ausgeprägten disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC). Klinisch besteht das Problem darin, dass traditionelle DIC-Kriterien wie die Overt-DIC-Kriterien der ISTH eine bereits relativ fortgeschrittene Gerinnungsstörung voraussetzen, bevor die Diagnose gestellt werden kann. Das Zeitfenster für eine frühe antikoagulatorische Intervention kann dann schon geschlossen sein. Der SIC-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen: Er soll septische Patienten mit einer Koagulopathie identifizieren, die ausgeprägt genug ist, um eine spezifische Behandlung zu rechtfertigen, aber die Kriterien einer Overt-DIC noch nicht erfüllt. Der Score ist also eine Entscheidungshilfe dafür, wann eine Antikoagulation erwogen werden sollte, und kein Ersatz für die DIC-Diagnostik.

Berechnung der sepsisinduzierten Koagulopathie

Der SIC-Score beruht auf drei Variablen, die auf einer Intensivstation routinemäßig verfügbar sind: Thrombozyten, PT-INR und ein modifizierter SOFA-Teilscore. Die Punkte werden wie folgt vergeben:

$$\text{SIC} = P_{\text{Thrombo}} + P_{\text{PT-INR}} + P_{\text{SOFA}}$$

wobei

$$P_{\text{Thrombo}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn Thrombozyten} \geq 150 \times 10^9/\text{L} \ 1 & \text{wenn Thrombozyten } 100\text{-}149 \times 10^9/\text{L} \ 2 & \text{wenn Thrombozyten} < 100 \times 10^9/\text{L} \end{cases}$$

$$P_{\text{PT-INR}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn PT-INR} \leq 1{,}2 \ 1 & \text{wenn PT-INR} > 1{,}2 \text{ und } \leq 1{,}4 \ 2 & \text{wenn PT-INR} > 1{,}4 \end{cases}$$

$$P_{\text{SOFA}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn SOFA gesamt} = 0 \ 1 & \text{wenn SOFA gesamt} = 1 \ 2 & \text{wenn SOFA gesamt} \geq 2 \end{cases}$$

Der SOFA-Gesamtwert ergibt sich aus der Summe der Teilscores für vier Organsysteme: Atmung, Kreislauf, Leber und Niere. Jedes Organsystem wird nach den standardisierten SOFA-Kriterien bewertet, und die Summe wird bei 2 gekappt. Eine SIC wird bei einem Gesamtscore von $\geq 4$ diagnostiziert.

In der ursprünglichen Definition von Iba et al. gilt zusätzlich eine weitere Bedingung: Die Summe der Punkte für Thrombozyten und PT-INR muss größer als 2 sein, damit eine SIC diagnostiziert werden kann [1]. Das bedeutet, dass ein Patient mit ausgeprägter Organdysfunktion, aber normalen Gerinnungsparametern unabhängig vom Gesamtscore nicht als SIC klassifiziert werden soll. Der Rechner gibt den Schwellenwert $\geq 4$ ohne diese Zusatzbedingung an, was die vereinfachte Version ist, die in den meisten Validierungsstudien verwendet wird.

Die Derivationskohorte bestand aus 1498 japanischen Patienten mit Sepsis und Koagulopathie, die zwischen Mai 2008 und März 2010 mit rekombinantem humanem löslichem Thrombomodulin behandelt wurden [1]. Die Daten stammten aus einer nationalen Postmarketing-Studie. Alle Patienten erhielten somit eine antikoagulatorische Behandlung, was einen Selektionsbias mit sich bringt: Der Score wurde bei Patienten hergeleitet, die bereits als behandlungsbedürftig mit Thrombomodulin eingeschätzt wurden, und nicht in einer unselektierten septischen Population. Die 28-Tage-Mortalität betrug 33,6 % in der gesamten Kohorte. In einer multivariablen logistischen Regression waren Thrombozyten, PT-Ratio und SOFA gesamt unabhängige Prädiktoren der Mortalität, während der SIRS-Score und FDP es nicht waren [1]. Auf Grundlage dieses Ergebnisses wurden die drei Variablen ausgewählt und der SIC-Score konstruiert.

Interpretation in der Praxis

Der Score ist als Schwellenwert konzipiert und nicht als kontinuierliche Risikoeinschätzung. Der gesamte Zweck der SIC besteht darin, Patienten zu identifizieren, bei denen eine Antikoagulation gerechtfertigt sein kann. In der Derivationsstudie wurde der Schwellenwert $\geq 4$ gerade deshalb gewählt, weil die Mortalität bei diesem Score 20 % überstieg, was nach Auffassung der Autoren das Niveau ist, ab dem frühere Studien zu Thrombomodulin einen klinischen Nutzen gezeigt haben [1]. Ein Patient mit 3 Punkten kann den Schwellenwert innerhalb eines Tages überschreiten, weshalb der Score bei weiterhin septischen Patienten regelmäßig neu berechnet werden sollte.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer chinesischen monozentrischen Studie am Ruijin Hospital in Shanghai mit 452 Patienten mit Sepsis und Gerinnungsstörungen (2017-2019) erreichte der SIC-Score eine AUROC von 0,779 (95 % CI 0,728-0,830) für die Vorhersage der 28-Tage-Mortalität [2]. Dies war vergleichbar mit der ISTH-Overt-DIC (AUROC 0,782, 95 % CI 0,732-0,833), der SIC-Score hatte jedoch eine bessere Kalibrierung, das heißt, die Übereinstimmung zwischen vorhergesagter und beobachteter Mortalität war höher [2]. In derselben Kohorte war die JAAM-DIC nicht unabhängig mit der Mortalität assoziiert (RR 1,115, 95 % CI 0,660-1,182, p = 0,684) [2]. Der Anteil der Patienten, die die SIC-Kriterien erfüllten, lag bei 25,4 % gegenüber 12,2 % für die ISTH-Overt-DIC, was bestätigt, dass die SIC eine breitere Patientengruppe in einem früheren Stadium erfasst.

In einer Dreizentrenstudie auf chinesischen Intensivstationen (2020-2022) mit 125 Patienten, die bereits die SIC-Kriterien erfüllten, betrug die 28-Tage-Mortalität 51,2 % [3]. Unter diesen SIC-positiven Patienten erfüllten 43,2 % zusätzlich die ISTH-Overt-DIC und 88,0 % die JAAM-DIC, was zeigt, dass die SIC eine Population erfasst, in der ein Teil, aber nicht alle zur Overt-DIC fortgeschritten sind [3]. Die multivariable Analyse in dieser Kohorte ergab, dass der ISTH-DIC-Score, der CDSS-DIC-Score, die PT und Antithrombin unabhängige Prädiktoren der Mortalität waren, während der SIC-Score selbst es nicht war, wenn diese anderen Variablen einbezogen wurden [3]. Dies lässt sich so deuten, dass der SIC-Score Patienten im Risikobereich identifiziert, aber weitere Variablen erforderlich sind, um diejenigen zu unterscheiden, die tatsächlich versterben werden.

In einer großen retrospektiven Analyse der MIMIC-IV-Datenbank mit 7806 septischen Intensivpatienten wurde die Fähigkeit des SIC-Scores getestet, Patienten in einem Prä-SIC-Stadium zu identifizieren, also Patienten, die bei Aufnahme die SIC-Kriterien noch nicht erfüllten, aber innerhalb von 7 Tagen eine SIC entwickelten [4]. Der SIC-Score bei Aufnahme hatte dort eine AUC von 0,694 (95 % CI 0,659-0,730) mit einer Sensitivität von 77,0 % und einer Spezifität von 53,9 % [4]. Dies ist eine mäßige Diskrimination, die darauf hindeutet, dass der Score allein nicht ausreicht, um Risikopatienten frühzeitig zu erkennen, sondern eher bestätigt, dass die Koagulopathie bereits klinisch relevant ist.

Limitationen

Die Derivationskohorte bestand ausschließlich aus japanischen Patienten, die alle mit rekombinantem Thrombomodulin behandelt wurden [1]. Dies ist die wichtigste einzelne Limitation: Der Score wurde in einer Population hergeleitet, die bereits für eine Antikoagulation ausgewählt war, und seine Fähigkeit, die Mortalität bei Patienten vorherzusagen, die keine antikoagulatorische Behandlung erhalten, wurde in der Derivationsstudie nicht untersucht. Die Autoren selbst weisen darauf hin [1].

Die SOFA-Komponente der SIC verwendet nur vier Organsysteme und kappt die Summe bei 2. Dies ist eine bewusste Vereinfachung, damit der Score leicht zu berechnen bleibt, bedeutet aber, dass ein Patient mit ausgeprägtem Multiorganversagen den SOFA-Anteil bei 2 Punkten maximiert, ebenso wie ein Patient mit mäßiger Dysfunktion in zwei Systemen. Der Score ist daher außer bei niedrigen Werten nicht sensitiv für den Schweregrad des Organversagens.

Der SIC-Score gilt für Patienten mit Sepsis nach der Sepsis-3-Definition. Er ist nicht validiert für Patienten mit Koagulopathie anderer Ursache, etwa bei Trauma, geburtshilflichen Komplikationen oder akuter Promyelozytenleukämie. Patienten mit schwerem Leberversagen (Child-Pugh B oder höher) wurden in Validierungsstudien ausgeschlossen [3], und bei Patienten, bei denen die Thrombozytopenie oder die verlängerte PT auf einer Leberinsuffizienz statt auf einer Sepsis beruht, ist von dem Score keine verlässliche Aussage zu erwarten.

Ein weiterer möglicher Fehler besteht darin, den SIC-Score als absolute Therapieentscheidung zu verwenden. Der Score zeigt an, dass eine Koagulopathie vorliegt und das Mortalitätsrisiko erhöht ist, berücksichtigt aber nicht das Blutungsrisiko, das meist darüber entscheidet, ob eine Antikoagulation tatsächlich gegeben werden kann.

Quellen

1. Iba T, et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017;7(9):e017046. PMID: 28963294
2. Chen Y, et al. Prognostic Accuracy of the Different Scoring Systems for Assessing Coagulopathy in Sepsis: A Retrospective Study. Clin Appl Thromb Hemost 2023;29:10760296231207630. PMID: 37920943
3. Wei Q, et al. Comparison of Three Different Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Criteria and Diagnostic and Prognostic Value of Antithrombin Investigation in Patients with Confirmed Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC). Clin Appl Thromb Hemost 2024;30:10760296241271334. PMID: 39196070
4. Dong Y, et al. Early identification of sepsis-induced coagulopathy in critical ill patients: an analysis from MIMIC IV database. BMC Infect Dis 2025;25:11482. PMID: 40859245