Score für die sekundäre intrazerebrale Blutung (sICH)

Klinischer Hintergrund

Ein erheblicher Anteil spontaner intrazerebraler Blutungen hat eine zugrunde liegende vaskuläre Ursache, beispielsweise eine arteriovenöse Malformation, ein Aneurysma mit rein parenchymatöser Ruptur oder eine Sinusvenenthrombose. Diese Patienten zu identifizieren ist entscheidend, da die zugrunde liegende Läsion eine spezifische Behandlung erfordern kann, um eine Rezidivblutung zu verhindern. Gleichzeitig ist die Gefäßdarstellung, insbesondere die digitale Subtraktionsangiographie (DSA), ressourcenintensiv und nicht völlig risikofrei. Die Entscheidung, welche Patienten eine CT-Angiographie (CTA), MR-Angiographie (MRA) oder DSA erhalten sollen, ist daher nicht selbstverständlich, insbesondere nicht bei älteren Patienten mit Hypertonie und tiefer Blutung, bei denen eine hypertensive Ätiologie wahrscheinlich ist.

Der Secondary Intracerebral Hemorrhage Score (sICH-Score) wurde gezielt entwickelt, um diese Entscheidung zu strukturieren. Der Score kombiniert einfache klinische Variablen mit einer strukturierten Beurteilung der nativen CT und liefert eine Schätzung der Wahrscheinlichkeit, dass der Blutung eine vaskuläre Ursache zugrunde liegt. Es handelt sich also nicht um ein prognostisches Instrument, sondern um ein Triage-Instrument, das die Wahl der weiteren Abklärung steuern soll.

Berechnung des sICH-Scores (Secondary Intracerebral Hemorrhage Score)

Der Score ist die Summe von vier Komponenten und kann Werte von 0 bis 6 annehmen:

$$\text{sICH-Score} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Hypertonie/Gerinnung}} + P_{\text{CT}}$$

dabei gilt:

• $P_{\text{Alter}}$: 18 bis 45 Jahre = 2, 46 bis 70 Jahre = 1, $\geq$71 Jahre = 0
• $P_{\text{Geschlecht}}$: Mann = 0, Frau = 1
• $P_{\text{Hypertonie/Gerinnung}}$: weder bekannte Hypertonie noch Gerinnungsstörung bei Aufnahme = 1, sonst = 0
• $P_{\text{CT}}$: wird in drei Stufen anhand des Aussehens in der nativen CT beurteilt (0, 1 oder 2)

Die CT-Kategorie verdient eine genauere Erläuterung, da sie die Hälfte des Punktebereichs ausmacht und eine radiologische Beurteilung erfordert:

Als Begleitbefund gelten eine subarachnoidale Ausbreitung, eine ungewöhnliche Blutungsform oder ein vergrößertes bzw. anomales Gefäß, das in der nativen CT erkennbar ist.

Die Derivationskohorte bestand aus 845 erwachsenen Patienten mit spontaner intrazerebraler Blutung, die über einen Zeitraum von neun Jahren am Massachusetts General Hospital mittels Mehrzeilen-CT-Angiographie (MDCTA) untersucht wurden [1]. Davon hatten 120 Patienten (14,2 %) eine vaskuläre Ätiologie, am häufigsten eine arteriovenöse Malformation (45,8 %), ein Aneurysma mit rein parenchymatöser Ruptur (21,7 %) oder eine Sinusvenenthrombose (16,7 %). Patienten mit Subarachnoidalblutung in den basalen Zisternen wurden ausgeschlossen, da sie per definitionem unabhängig vom Score eine Gefäßabklärung benötigen. Die Kohorte wurde in einen retrospektiven Teil (623 Patienten) und einen prospektiven Teil (222 Patienten) aufgeteilt, und der Score wurde in beiden getrennt validiert.

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert des maximalen Arbeitspunkts in der ROC-Analyse (MOP, "maximum operating point") lag sowohl in der Derivationskohorte als auch in der externen Validierungskohorte bei einem sICH-Score über 2 [1,2]. Das bedeutet, dass ein Score von 3 oder höher eine Gefäßdarstellung auslösen sollte, während ein Score von 0 bis 2 auf eine niedrige Wahrscheinlichkeit einer vaskulären Ätiologie hinweist.

Bei einem Score von 0 bis 2 ist die negative Vorhersagekraft gut, aber nicht perfekt. Klinische Faktoren wie Alter des Patienten, Blutungsmuster und Anamnese müssen mit berücksichtigt werden. Ein junger Patient ohne Hypertonie mit einer lobären Blutung kann einen niedrigen Score erreichen und dennoch eine vaskuläre Läsion haben, und umgekehrt kann ein älterer hypertensiver Patient mit tiefer Blutung theoretisch eine zugrunde liegende Malformation aufweisen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationskohorte wurde eine AUC von 0,86 im retrospektiven Teil und 0,87 im prospektiven Teil erreicht, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Kohorten [1]. Beim Schwellenwert Score >2 lag die Sensitivität bei etwa 86 % und die Spezifität bei etwa 72 % für die Identifikation einer vaskulären Ätiologie.

Die externe Validierung wurde am Mallinckrodt Institute of Radiology (Washington University) an 341 Patienten mit nichttraumatischer intrazerebraler Blutung durchgeführt, die mittels Katheterangiographie untersucht wurden oder sich einer notfallmäßigen Hämatomevakuation unterzogen [2]. Das mittlere Alter betrug 57,2 Jahre (18 bis 88), und 52,5 % waren Männer. Die AUC lag in dieser Kohorte bei 0,82 bis 0,87 und unterschied sich nicht signifikant von der Derivationskohorte. Der MOP lag auch hier bei einem Score >2, und die Inzidenz einer vaskulären Ätiologie auf den jeweiligen Punktestufen war ähnlich (Score 3: 18,8 %, Score 4: 39 %, Score 5: 79,2 %). Bemerkenswert an der externen Validierung ist, dass bei einem Teil der Patienten die DSA als Referenzstandard verwendet wurde, was die Zuverlässigkeit gegenüber der alleinigen CTA erhöht.

Eine modifizierte Version des Scores (mSICH) wurde vorgeschlagen, um eine Schwäche des Originals zu beheben: seine Fähigkeit, Patienten zu identifizieren, die sicher auf eine Gefäßdarstellung verzichten können [3]. In einer retrospektiven Kohorte von 575 Patienten zeigte sich, dass nur 2,1 % der Patienten einen sICH-Score mit 0 % Inzidenz einer Gefäßläsion erhielten, verglichen mit 27,6 % mit der modifizierten Version. Der mSICH enthält zusätzlich den systolischen Blutdruck unter 160 mmHg bei Aufnahme sowie die Nähe zu großen gefäßführenden Zisternen. Diese Modifikation wurde jedoch nicht extern validiert und hat sich in der klinischen Praxis nicht breit durchgesetzt.

Einschränkungen

Der sICH-Score ist nicht für Patienten vorgesehen, bei denen bereits bei Aufnahme eine sekundäre Ursache erkennbar ist, beispielsweise bei bekanntem Trauma, Antikoagulanzienüberdosierung oder bekannter vaskulärer Malformation. In diesen Fällen ist die weitere Abklärung unabhängig vom Score indiziert.

Patienten mit Subarachnoidalblutung in den basalen Zisternen wurden aus der Derivationskohorte ausgeschlossen [1]. Diese Patienten sollen immer eine Gefäßdarstellung erhalten, und der Score soll bei ihnen nicht angewendet werden.

Eine wichtige Einschränkung ist die niedrige Spezifität des Scores auf niedrigen Punktestufen. Wie die modifizierte Version zeigte, kann ein kleiner Anteil der Patienten mit einem Score von 0 bis 2 dennoch eine zugrunde liegende vaskuläre Läsion haben [3]. Der Score ist daher als Entscheidungshilfe zu verstehen, nicht als definitives Ausschlusskriterium. Klinische Zeichen, die trotz niedriger Punktzahl skeptisch machen sollten, sind unter anderem junges Alter, fehlende Hypertonie, lobäre Blutungslokalisation und ein atypisches Blutungsmuster.

Die CT-Kategorie erfordert zudem radiologische Expertise zur Beurteilung der Begleitbefunde in der nativen CT. Die Interobserver-Variabilität bei der Beurteilung subtiler Befunde, etwa eines vergrößerten Gefäßes oder einer ungewöhnlichen Blutungsform, kann die Punktzahl und damit die klinische Konsequenz beeinflussen.

Schließlich wurde der Score an US-amerikanischen Kohorten mit relativ hoher Prävalenz vaskulärer Läsionen hergeleitet und validiert (14,2 % bzw. etwa 20 %). In Populationen mit anderer demographischer Zusammensetzung oder anderer Hypertonieprävalenz kann die Leistungsfähigkeit des Scores abweichen.

Quellen

1. Delgado Almandoz JE, et al. Practical scoring system for the identification of patients with intracerebral hemorrhage at highest risk of harboring an underlying vascular etiology: the Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(9):1653-60. PMID: 20581068
2. Delgado Almandoz JE, et al. Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery. 2012;70(1):131-40. PMID: 21808219
3. Barks A, et al. A New Scoring System for Prediction of Underlying Vascular Pathology in Patients with Intracerebral Hemorrhage: The Modified Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. World Neurosurg. 2020;142:e126-e132. PMID: 32593764