Kurzform des MAST für ältere Menschen (SMAST-G)

Klinischer Hintergrund

Ein Alkoholmissbrauch bei älteren Menschen ist klinisch schwer zu erfassen. Die Toleranz sinkt mit den Jahren, Schädigungen treten bei niedrigeren Konsummengen auf, und die Symptome überlappen mit häufigen altersassoziierten Zuständen wie Sturzneigung, Schlafstörungen und kognitiver Beeinträchtigung. Klassische Screeninginstrumente wie CAGE und AUDIT wurden an Erwachsenenpopulationen entwickelt und haben bei älteren Menschen eine schlechtere Sensitivität gezeigt, insbesondere für riskanten Konsum, der das Niveau einer Abhängigkeitsdiagnose nicht erreicht. Der Short MAST für ältere Menschen (SMAST-G) wurde eigens konstruiert, um diese Lücke zu schließen: Die Fragen zielen auf Muster ab, die für problematischen Alkoholgebrauch bei älteren Menschen typisch sind, und weniger auf klassische Entzugs- und Konsumsymptome, die in dieser Altersgruppe weniger ausgeprägt sein können.

Das Instrument wird als erstes Screening in der Primärversorgung oder in der geriatrischen Sprechstunde eingesetzt, um Patientinnen und Patienten zu identifizieren, bei denen eine vertiefte diagnostische Beurteilung angezeigt ist. Es ersetzt weder eine vollständige Anamnese noch ein diagnostisches Interview.

Berechnung des Short MAST

Der SMAST-G besteht aus zehn Ja/Nein-Fragen, die bei der Antwort „Ja“ jeweils 1 Punkt ergeben. Die Gesamtpunktzahl wird wie folgt berechnet:

$$\text{SMAST-G} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

wobei $x_i = 1$ bei der Antwort „Ja“ auf Frage $i$ gilt. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10.

Die Fragen decken mehrere Dimensionen alkoholbezogener Probleme ab: Unterschätzung des eigenen Konsums, Ersatz von Mahlzeiten, Symptomlinderung (Zittrigkeit, Gedächtnislücken, Entspannung, Einsamkeit, Sorgen), Reaktionen auf Verlusterlebnisse, Besorgnis von medizinischem Personal und eigene Versuche, den Konsum zu kontrollieren. Diese Bereiche wurden im Hinblick auf ältere Menschen gewählt, bei denen sich Alkoholprobleme häufig als Selbstmedikation und Bewältigungsstrategien äußern und weniger in hohen Konsummengen.

Das Instrument ist eine gekürzte Version des ursprünglichen MAST-G mit 24 Items, der von Blow und Mitarbeitenden für das Screening auf Alkoholismus bei älteren Menschen entwickelt wurde. In einer Validierungsstudie von Johnson-Greene und Mitarbeitenden an 100 Patientinnen und Patienten auf einer Rehabilitationsstation nach Schlaganfall (Teilnehmende im Alter von mindestens 50 Jahren) erwies sich die Kurzversion mit 10 Items als gleichwertig mit der Vollversion hinsichtlich der Fähigkeit, Personen mit riskantem Alkoholkonsum von Personen ohne riskanten Konsum zu unterscheiden, mit einem optimalen Cut-off bei 2 Punkten [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Wert von 2 oder mehr ist als positives Screening zu verstehen, nicht als Diagnose. Wie bei allen Screeninginstrumenten besteht der nächste Schritt in einer umfassenderen Abklärung: einer strukturierten Alkoholanamnese, der Beurteilung des Konsummusters und gegebenenfalls einer weiteren Beurteilung bei Verdacht auf eine Abhängigkeit.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der koreanischen Validierungsstudie von Ryou und Mitarbeitenden mit 242 Männern im Alter von 65 Jahren oder älter, die eine familienmedizinische Sprechstunde aufsuchten, erreichte der SMAST-G bei einem Cut-off von 2 Punkten eine AUROC von 0,74 für riskanten Konsum und von 0,82 für die Alkoholgebrauchsstörung [2]. Die Sensitivität für riskanten Konsum betrug 82 %, die Spezifität jedoch nur 46 %, was einem hohen Anteil falsch positiver Ergebnisse entspricht. Der AUDIT schnitt in derselben Population signifikant besser ab (AUROC 0,90 bzw. 0,95).

Moore und Mitarbeitende verglichen den SMAST-G in einer Primärversorgungspopulation von 166 Personen mit Alkoholkonsum im Alter von 60 Jahren oder älter mit einem zusammengesetzten LEAD-Standard (Longitudinal Evaluation by All Data) [3]. Der SMAST-G zeigte dort eine Sensitivität von 52 % und eine Spezifität von 96 %, also eine sehr niedrige Sensitivität bei hoher Spezifität. Das Instrument übersah damit knapp die Hälfte der Patientinnen und Patienten, die in der Expertenbeurteilung als Personen mit riskantem Konsum eingestuft wurden, während es unter denjenigen ohne Probleme äußerst selten falsch positive Ergebnisse lieferte. Dies deutet darauf hin, dass der SMAST-G in erster Linie ein spezifisches und kein sensitives Instrument ist.

In derselben Studie erwiesen sich die umfassenderen Instrumente ARPS und shARPS als deutlich sensitiver (93 % bzw. 92 %) als sowohl der SMAST-G als auch der AUDIT, um ältere Menschen mit riskantem Konsum zu identifizieren [3].

Eine vergleichende Studie von Moore und Mitarbeitenden an 1.889 Personen im Alter von 55 Jahren oder älter fand, dass CAGE und SMAST-G teilweise unterschiedliche Patientinnen und Patienten erfassten: Weniger als die Hälfte derjenigen, die in einem der beiden Instrumente ein positives Screeningergebnis hatten, war in beiden positiv [4]. Dies spricht dafür, dass SMAST-G und CAGE einander ergänzen, statt einander zu ersetzen, und dass eine Kombination mehr Fälle erfassen kann als eines der Instrumente allein.

Einschränkungen

Der SMAST-G ist für ältere Erwachsene konzipiert und bei ihnen validiert, typischerweise ab einem Alter von 55 Jahren. Seine Fragen zielen auf Lebenssituationen und Bewältigungsmuster ab, die in höherem Alter häufiger sind, und bilden problematischen Alkoholgebrauch bei jüngeren Erwachsenen nicht notwendigerweise ab. Das Instrument sollte nicht als einziges Screeninginstrument in einer gemischten Erwachsenenpopulation verwendet werden.

Die in Primärversorgungspopulationen nachgewiesene niedrige Sensitivität, insbesondere bei Moore und Mitarbeitenden (52 %), ist eine wesentliche Einschränkung [3]. Ein negatives Screening schließt Alkoholprobleme daher nicht mit ausreichender Sicherheit aus, wenn der klinische Verdacht fortbesteht. In Populationen, in denen der AUDIT verfügbar und validiert ist, hat dieses Instrument insgesamt eine bessere Leistung gezeigt [2].

Dem SMAST-G fehlen Fragen zur aktuellen Konsummenge und -häufigkeit, was eine Erklärung dafür ist, dass er bei der Identifizierung von riskantem Konsum ohne offensichtliche Abhängigkeitssymptome schlechter abschneidet als der AUDIT [2]. Die Fragen können als stigmatisierend erlebt werden und erfordern einen guten Kontakt zur Patientin bzw. zum Patienten, damit sie ehrlich beantwortet werden.

Ein positives Screening führt zu einer diagnostischen Beurteilung, nicht zu einer unmittelbaren Diagnose. Umgekehrt bedeutet ein negatives Screening nicht, dass ein alkoholbedingter Schaden ausgeschlossen werden kann, wenn das klinische Bild dafür spricht.

Quellen

1. Johnson-Greene D, McCaul ME, Roger P. Screening for hazardous drinking using the Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (MAST-G) in elderly persons with acute cerebrovascular accidents. Alcoholism, clinical and experimental research 2009. PMID: 19485968
2. Ryou YI, Kim JS, Jung JG et al. Usefulness of alcohol-screening instruments in detecting problem drinking among elderly male drinkers. Korean journal of family medicine 2012. PMID: 22787534
3. Moore AA, Beck JC, Babor TF et al. Beyond alcoholism: identifying older, at-risk drinkers in primary care. Journal of studies on alcohol 2002. PMID: 12086132
4. Moore AA, Seeman T, Morgenstern H et al. Are there differences between older persons who screen positive on the CAGE questionnaire and the Short Michigan Alcoholism Screening Test-Geriatric Version? Journal of the American Geriatrics Society 2002. PMID: 12028172