SMAST (Kurzform des Michigan Alcoholism Screening Test)

Klinischer Hintergrund

Der SMAST (Short Michigan Alcoholism Screening Test) wurde entwickelt, um ein schnelles, selbst auszufüllendes Screeninginstrument für die Alkoholgebrauchsstörung in klinischen Versorgungssituationen anzubieten, in denen Zeit und Ressourcen begrenzt sind. Das Instrument geht auf den ursprünglichen Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) zurück, den Selzer 1971 veröffentlichte [1], ein strukturiertes Interview mit 25 Fragen, das sowohl soziale Folgen des Alkoholkonsums als auch Zeichen einer Abhängigkeit erfassen sollte. Der SMAST wurde auf 13 Fragen gekürzt, damit er als Selbstbeurteilungsbogen eingesetzt werden kann; das verringerte den administrativen Aufwand, behielt aber die Kernfragen zu Schuldgefühlen, Sorge der Angehörigen, Problemen am Arbeitsplatz, Krankenhausaufenthalten und rechtlichen Folgen bei [2].

Das Instrument soll die Entscheidung unterstützen, ob bei einer Patientin bzw. einem Patienten wahrscheinlich eine Alkoholgebrauchsstörung vorliegt und somit eine vollständige diagnostische Abklärung erfolgen sollte. Der SMAST ist selbst kein diagnostisches Instrument. In der modernen klinischen Praxis haben AUDIT und AUDIT-C den SMAST als Mittel der ersten Wahl für das Screening in der Primärversorgung weitgehend abgelöst, und aktuelle nationale Leitlinien empfehlen den SMAST nicht [3, 4]. Das Instrument behält jedoch in bestimmten Kontexten seinen Platz, insbesondere wenn auf lebenslang aufgetretene Probleme statt auf den aktuellen Konsum gescreent werden soll.

Berechnung des SMAST

Der SMAST besteht aus 13 Ja/Nein-Fragen zu lebenslangen alkoholbezogenen Erfahrungen. Die Bewertung ist nicht einheitlich: Die meisten Fragen ergeben bei „Ja“ 1 Punkt, drei Fragen sind jedoch umgekehrt gepolt und ergeben bei „Nein“ 1 Punkt. Die umgekehrt gepolten Fragen lauten „Haben Sie das Gefühl, ein normales Trinkverhalten zu haben?“, „Finden Freunde oder Verwandte, dass Sie ein normales Trinkverhalten haben?“ und „Können Sie mit dem Trinken aufhören, wenn Sie es wollen?“. Die Gesamtpunktzahl ergibt sich als:

$$\text{SMAST} = \sum_{i=1}^{13} x_i$$

wobei $x_i \in {0, 1}$ für jede Frage gemäß den oben genannten Bewertungsregeln gilt.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patientinnen und Patienten in psychiatrischer und medizinischer Versorgung in Michigan, in der der ursprüngliche MAST gegen die klinische Diagnose Alkoholismus validiert wurde [1]. Die gekürzte Version mit 13 Fragen wurde 1975 von Selzer, Vinokur und van Rooijen veröffentlicht, die zeigten, dass der SMAST zuverlässig als Selbstbeurteilungsbogen verwendet werden kann [2]. Der diagnostische Referenzstandard zum Zeitpunkt der Entwicklung war die klinische Beurteilung des Alkoholismus, nicht die DSM-Kriterien, die später die Validierungsstudien prägten.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet drei Interpretationsbereiche:

Ein Ergebnis von ≥3 Punkten ist als Signal zu verstehen, dass eine genauere Abklärung erforderlich ist, nicht als Diagnose. Die Fragen erfassen lebenslang aufgetretene Probleme, sodass eine Person, die seit vielen Jahren abstinent ist, aber früher Alkoholprobleme hatte, bei mehreren Fragen weiterhin positiv antworten kann. Dies unterscheidet den SMAST vom AUDIT, der sich auf den aktuellen Konsum und auf Probleme im letzten Jahr konzentriert [4, 5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere externe Validierungsstudien haben den SMAST gegen die DSM-Diagnostik geprüft, und die Ergebnisse variieren zwischen den Populationen stark.

Primärversorgung. In einer spanischen Kohorte aus der Primärversorgung mit 497 Patientinnen und Patienten wurde der SMAST gegen DSM-III-R und täglichen Alkoholkonsum validiert. Beim Standardgrenzwert von ≥2 Punkten wurde eine Spezifität von 96,5 % erreicht, die Sensitivität betrug jedoch nur 50,5 %. Die Autoren schlossen daraus, dass der SMAST sehr spezifisch, aber zu wenig sensitiv sei, um als Screeninginstrument in der Primärversorgung zu dienen [6]. In einer US-amerikanischen ländlichen Kohorte mit 287 Patientinnen und Patienten der Primärversorgung wurde der SMAST-13 mit dem AUDIT gegen die DSM-III-Diagnose verglichen. Der optimale Cut-off für aktuelle Alkoholprobleme lag beim SMAST bei 5 Punkten, verglichen mit 7-8 beim AUDIT. Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) betrug 0,85 für den SMAST und war damit mit dem AUDIT vergleichbar. Die Autoren fanden, dass der SMAST besser geeignet sei, lebenslang aufgetretene Probleme zu identifizieren als aktuelle [5].

Spezialisierte psychiatrische Versorgung. In einer thailändischen Validierung an 61 gematchten Paaren männlicher psychiatrischer Patienten mit DSM-III-R als Goldstandard lag der optimale Cut-off bei 4 Punkten, mit einer Sensitivität von 96,7 %, einer Spezifität von 95,1 % und einer AUC von 0,994 [7]. Diese sehr hohe Leistung spiegelt wahrscheinlich sowohl eine ausgewählte Population mit hoher Prävalenz wider als auch den Umstand, dass in der Studie eine Version mit 12 Fragen verwendet wurde.

Indigene Bevölkerung der USA. In einer Validierung an 456 Indigenen im Südwesten und 214 in der Prärieregion der USA mit DSM-III-R als Referenz zeigte der Standardgrenzwert ≥3 eine Sensitivität von 86-95 %, aber eine Spezifität von nur 23-47 %. Um eine akzeptable Spezifität zu erreichen, waren ein Cut-off von ≥5 in der südwestlichen Gruppe und von ≥6-8 in der Gruppe der Prärieregion erforderlich, mit unterschiedlichen Schwellenwerten für Männer und Frauen. Die Autoren schlossen daraus, dass der SMAST in diesen Populationen kein gültiges Screeninginstrument ist [8].

Angehörige von Patientinnen und Patienten mit Alkoholismus. Fleming und Barry prüften den SMAST-13 an zwei Kohorten von Patientinnen und Patienten mit Alkoholismus und deren nicht alkoholabhängigen Angehörigen, mit DSM-III als Referenz. Bei einem Cut-off von 5 betrug die Sensitivität 0,98 bzw. 0,94, die Spezifität lag jedoch bei 0,58 bzw. 0,70. Die interne Konsistenz war niedrig (Cronbachs Alpha 0,57 bzw. 0,62). Die Anhebung des Cut-offs auf 10 verbesserte die Spezifität auf 0,90 bzw. 0,95, senkte aber die Sensitivität auf 0,92 bzw. 0,85 [9].

Zusammenfassend schneidet der SMAST am besten in Populationen mit hoher Prävalenz von Alkoholproblemen ab und dort, wo lebenslang aufgetretene statt aktueller Probleme erfasst werden sollen. In allgemeinen Populationen mit niedrigerer Prävalenz, etwa in der Primärversorgung, ist die Sensitivität beim Standardgrenzwert häufig unzureichend.

Einschränkungen

Der SMAST hat mehrere wichtige Einschränkungen, die seine klinische Nützlichkeit beeinflussen:

Lebenszeitperspektive. Alle Fragen beziehen sich auf lebenslange Erfahrungen, nicht auf den aktuellen Konsum oder auf Probleme im letzten Jahr. Eine Person, die seit 20 Jahren abstinent ist, kann bei mehreren Fragen weiterhin positiv antworten und in die Kategorie „wahrscheinliche Alkoholgebrauchsstörung“ fallen. Das macht das Instrument ungeeignet, um Veränderungen im Zeitverlauf zu verfolgen oder den aktuellen Behandlungsbedarf zu beurteilen.

Niedrige Sensitivität in Populationen mit niedriger Prävalenz. In der Primärversorgung hat der SMAST beim Standardgrenzwert eine Sensitivität von etwa 50 % gezeigt, was bedeutet, dass die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit Alkoholproblemen übersehen wird [6]. Das ist eine ernste Schwäche für ein Screeninginstrument.

Populationsspezifische Schwellenwerte. Der optimale Cut-off variiert zwischen den Populationen deutlich, von 2-3 in der ursprünglichen Kohorte bis 4-8 in anderen Populationen [7, 8]. Die Standardgrenzwerte des Rechners (0-1, 2, ≥3) entsprechen der ursprünglichen Interpretation, müssen aber in Populationen mit hoher Rate falsch positiver Ergebnisse möglicherweise nach oben angepasst werden.

Durch neuere Instrumente abgelöst. AUDIT und AUDIT-C werden in aktuellen nationalen Leitlinien für das Screening auf riskanten Alkoholkonsum und Alkoholgebrauchsstörung empfohlen [3]. Diese Instrumente konzentrieren sich auf den aktuellen Konsum, wurden in breiteren Populationen validiert und haben in der Primärversorgung eine besser dokumentierte Leistung [4]. Der SMAST kommt in diesen Leitlinien nicht vor.

Nicht diagnostisch. Ein positives Screeningergebnis rechtfertigt eine vollständigere diagnostische Beurteilung. Der SMAST kann ein strukturiertes diagnostisches Interview nach DSM-5 nicht ersetzen.

Quellen

1. Selzer ML. The Michigan alcoholism screening test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry. 1971. PMID: 5565851
2. Selzer ML, Vinokur A, van Rooijen L. A self-administered Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST). J Stud Alcohol. 1975. PMID: 238068
3. Wood E et al. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder. CMAJ. 2023. PMID: 37844924
4. Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), AUDIT-C, and USAUDIT for screening in the United States: past issues and future directions. Am J Drug Alcohol Abuse. 2018. PMID: 29723083
5. Barry KL, Fleming MF. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and the SMAST-13: predictive validity in a rural primary care sample. Alcohol Alcohol. 1993. PMID: 8471085
6. Escobar F et al. An evaluation of the SMAST questionnaire for the diagnosis of alcoholism in primary care. Aten Primaria. 1994. PMID: 8068830
7. Nanakorn S et al. Validation of the Short Michigan Alcoholism Screening Test Thai version in northeastern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000. PMID: 11414429
8. Robin RW et al. Validity of the SMAST in two American Indian tribal populations. Subst Use Misuse. 2004. PMID: 15115215
9. Fleming MF, Barry KL. A study examining the psychometric properties of the SMAST-13. J Subst Abuse. 1988. PMID: 2980868