Sudbury-Score beim Schwindel

Klinischer Hintergrund

Schwindel ist eines der häufigsten Symptome in der Notaufnahme und stellt eine besondere Schwierigkeit dar: Die schwere Ursache, vor allem ein Schlaganfall im hinteren Stromgebiet, ist selten (2 bis 5 Prozent), lässt sich aber allein mit Anamnese und klinischem Befund nicht immer von gutartigen vestibulären Erkrankungen unterscheiden. Mehr als ein Drittel der Schwindelpatienten erhält eine Computertomografie des Schädels, wovon 96 Prozent unauffällig sind, und Patienten, die mit einer benignen Diagnose nach Hause geschickt werden, haben ein 50-fach erhöhtes Risiko, innerhalb einer Woche wegen eines Schlaganfalls erneut vorstellig zu werden und aufgenommen zu werden [1]. Der Bedarf an einem Instrument, das Niedrigrisikopatienten mit hoher Sensitivität identifiziert und so die Zahl unnötiger Untersuchungen senkt, ohne schwerwiegende Erkrankungen zu übersehen, liegt auf der Hand.

Der Sudbury Vertigo Risk Score wurde entwickelt, um diesen Bedarf zu decken. Der Score ist nicht in erster Linie ein Werkzeug, um Hochrisikopatienten zu finden, sondern dazu gedacht, diejenigen sicher zu identifizieren, deren Risiko so niedrig ist, dass eine weitere Abklärung nicht gerechtfertigt ist.

Berechnung des Sudbury Vertigo Risk Score

Der Score wird als Summe von sieben Variablen berechnet:

$$\text{Punkte} = 1 \cdot \text{männlich} + 1 \cdot (\text{Alter} > 65) + 1 \cdot \text{Diabetes} + 3 \cdot \text{arterielle Hypertonie} + 5 \cdot \text{motorisches/sensibles Defizit} + 6 \cdot \text{zerebelläre Zeichen} - 5 \cdot \text{BPPV}$$

wobei BPPV den diagnostizierten benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel bezeichnet, zum Beispiel bei positivem Dix-Hallpike-Manöver. Die Variablen und ihre Gewichtung stammen aus einem multivariaten logistischen Regressionsmodell.

Die Derivationskohorte bestand aus 2.078 Patienten (mittleres Alter 77,1 Jahre, 59 Prozent Frauen), die prospektiv an drei universitär angebundenen Notaufnahmen in Ontario, Kanada, über drei Jahre rekrutiert wurden [2]. Eingeschlossen wurden alle erwachsenen Patienten, die sich wegen Schwindel, Benommenheit oder Gleichgewichtsstörung vorstellten. Der primäre Endpunkt war eine adjudizierte schwerwiegende Diagnose, definiert als Schlaganfall, TIA, Vertebralisdissektion oder Hirntumor. Eine schwerwiegende Diagnose lag bei 111 Patienten (5,3 Prozent) vor. Die c-Statistik in der Derivationskohorte betrug 0,96 (95-%-KI 0,92 bis 0,98) [2].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert für ein niedriges Risiko ist ein Gesamtscore unter 5. In der Validierungskohorte hatten diese Patienten ein Risiko von 0 Prozent für eine schwerwiegende Ursache, bei einer Sensitivität von 100 Prozent (95-%-KI 96,5 bis 100 Prozent) und einer Spezifität von 69,2 Prozent (95-%-KI 67,8 bis 70,5 Prozent) [1]. Das bedeutet, dass gut zwei Drittel aller Schwindelpatienten als Niedrigrisikopatienten identifiziert und potenziell ohne weitere Bildgebung oder Konsil nach Hause entlassen werden können.

Bei einem Schwellenwert über 7 hatte der Score eine Sensitivität von 100 Prozent (95-%-KI 94 bis 100 Prozent) und eine Spezifität von 84,2 Prozent (95-%-KI 83,1 bis 85,2 Prozent) für pathologische Befunde in der Computertomografie [1]. Dies kann als Orientierung dafür dienen, wann eine CT des Schädels indiziert ist.

Eine bestätigte BPPV-Diagnose subtrahiert 5 Punkte, was ihren gutartigen Charakter widerspiegelt und das geschätzte Risiko deutlich senkt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die verfügbare Validierung besteht aus einer zeitlichen Validierung in einer separaten Kohorte von 4.559 Patienten (mittleres Alter 78,1 Jahre, 57,8 Prozent Frauen) an denselben drei Notaufnahmen, mit einer Prävalenz schwerwiegender Erkrankungen von 2,3 Prozent (104 Patienten) [1]. Die c-Statistik betrug 0,95 (95-%-KI 0,92 bis 0,98) und entsprach damit der Derivationskohorte. Die Kalibrierung war mit einer Steigung von 1,0 für beobachtetes gegenüber erwartetem Risiko ausgezeichnet, und die Kalibrierungslinie lag nahe an der idealen [1].

Eine japanische externe Validierung mit 2.958 Patienten an einer Notaufnahme ergab für das ursprüngliche Sudbury-Modell eine AUROC von 0,85 (95-%-KI 0,82 bis 0,88), mit einer Fehlerrate (Safety) von 0,0 Prozent (95-%-KI 0,0 bis 0,5 Prozent) und einem Anteil an Niedrigrisikopatienten (Efficiency) von 26,8 Prozent [3]. Die niedrigere AUC im Vergleich zu den kanadischen Studien kann Unterschiede in Population und Prävalenz widerspiegeln, doch behielt das Instrument auch in dieser Kohorte eine Fehlerrate von null.

Im Vergleich mit anderen verfügbaren Instrumenten schneidet der Sudbury Vertigo Risk Score günstig ab. Der STANDING-Algorithmus, der die Beurteilung von Nystagmus und den Head-Impulse-Test durch geschultes Personal erfordert, hatte in einer prospektiven multizentrischen Studie eine Sensitivität von 88,2 Prozent und eine Spezifität von 91,6 Prozent für zentralen Schwindel [4]. Die HINTS-Untersuchung, die nur beim akuten vestibulären Syndrom anwendbar ist (etwa 10 bis 20 Prozent der Schwindelpatienten), hat eine hohe Sensitivität, wenn sie von Neurologen durchgeführt wird, aber eine variable und schlechtere Leistung, wenn sie von Notfallmedizinern ohne besondere Schulung durchgeführt wird [1]. Der TriAGe+-Score hatte in einer Vergleichsstudie bei einem Schwellenwert mit hoher Spezifität eine Sensitivität von 46,6 Prozent, was ihn zum Ausschluss eines Schlaganfalls unzureichend macht [5]. Der Sudbury Vertigo Risk Score erfordert keine besondere Untersuchungskompetenz über die Fähigkeit hinaus, einen BPPV zu diagnostizieren, und deckt das gesamte Spektrum der Schwindelpatienten ab, nicht nur das akute vestibuläre Syndrom.

Einschränkungen

Mehrere wichtige Einschränkungen sind zu beachten:

Retrospektives Design der Validierung. Die Variablen waren nicht standardisiert, was Variabilität in den Daten verursachen kann [1]. Der Score wurde zentral am koordinierenden Zentrum berechnet, weshalb die Genauigkeit des Instruments in der klinischen Praxis von den berichteten Werten abweichen kann.

Begrenzte geografische Streuung. Die Validierung schloss über die drei in der Derivation verwendeten Zentren hinaus keine neuen Zentren ein [1]. Die japanische externe Validierung [3] liefert eine gewisse Stütze für die Generalisierbarkeit, doch weitere prospektive multizentrische Studien in unterschiedlichen Gesundheitssystemen fehlen.

Unvollständige Endpunkterfassung. Nicht alle Patienten erhielten eine Abklärung nach Goldstandard, was zu einer Fehlklassifikation von Endpunkten führen und die Sensitivität potenziell künstlich erhöhen kann [1]. In der prospektiven Derivationsphase wurden bei der telefonischen Nachverfolgung jedoch keine neuen Schlaganfälle identifiziert.

BPPV-Diagnose als Variable. Die BPPV-Variable umfasst ein positives Dix-Hallpike-Manöver, einen positiven Supine-Roll-Test oder die Entlassdiagnose BPPV. Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, konnte die Interrater-Reliabilität nicht evaluiert werden [1]. Die Zuverlässigkeit der Diagnose variiert zwischen Ärzten, was die Sensitivität und Spezifität des Scores bei Validierung an anderen Zentren beeinflussen kann. Die japanische Studie versuchte, die BPPV-Variable durch anamnestische Variablen (lageabhängig ausgelöster Schwindel und frühere Schwindelanamnese) zu ersetzen und fand eine vergleichbare Leistung, was darauf hindeutet, dass gerade diese Variable die unsicherste Komponente ist [3].

WHO-Definitionen für Schlaganfall und TIA. Die Verwendung der WHO-Kriterien kann die Zahl ischämischer Schlaganfälle überschätzen, da Stroke Mimics eingeschlossen werden [1].

Hohes mittleres Alter. Sowohl die Derivations- als auch die Validierungskohorte hatten ein mittleres Alter von über 77 Jahren, was höher ist, als es für eine allgemeine Notaufnahmepopulation mit Schwindel typisch ist. Dies kann die Generalisierbarkeit auf jüngere Populationen beeinträchtigen.

Schwedischer Kontext

Die GRACE-3-Leitlinien der Society for Academic Emergency Medicine (2023) empfehlen die HINTS-Untersuchung durch geschulte Kliniker beim akuten vestibulären Syndrom, das Dix-Hallpike-Manöver bei Verdacht auf BPPV sowie den STANDING-Algorithmus als alternativen diagnostischen Ansatz, weisen jedoch darauf hin, dass keiner dieser Algorithmen in der Routinepraxis hinsichtlich diagnostischer Genauigkeit oder klinischer Auswirkung extern validiert wurde [6]. Der Sudbury Vertigo Risk Score wird in den Leitlinien nicht erwähnt, die veröffentlicht wurden, bevor die Derivationsstudie verfügbar war. In der schwedischen Praxis fehlen spezifische nationale Leitlinien zur Risikostratifizierung von Schwindel in der Notaufnahme, und das Instrument ist bislang nicht in die schwedische klinische Routine implementiert. Seine Rolle wäre vor allem die einer Ergänzung zur klinischen Beurteilung und zur gezielten neurologischen Untersuchung, nicht die eines Ersatzes.

Quellen

1. van Patot ET, Roy D, Baraku E et al. Validation of the Sudbury Vertigo Risk Score to risk stratify for a serious cause of vertigo. Academic Emergency Medicine 2025. PMID: 40070159
2. Ohle R, Savage DW, Roy D et al. Development of a Clinical Risk Score to Risk Stratify for a Serious Cause of Vertigo in Patients Presenting to the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2025. PMID: 39093245
3. Soma S, Kamitani T, Sasaki S. Development and Validation of a Modified Sudbury Vertigo Risk Score for Predicting Central Causes of Dizziness in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine 2026. PMID: 42363580
4. Ronchetti M, Bartalucci P, Pepe G et al. Diagnostic accuracy of the STANDING algorithm in patients with isolated vertigo: a multicentre prospective study (STANDING-M). Emergency Medicine Journal 2025. PMID: 40730460
5. Toplu ACO, Aslan IK, Akoglu EU et al. The role of the HINTS exam, TriAGe+ score, and ABCD2 score in predicting stroke in acute vertigo patients in the ED. American Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 40023138
6. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37166022