Thrombosis Risk Prediction Following Cast Immobilization (TRiP(cast)) Score

Klinische Grundlagen

Patienten, die wegen einer Unterschenkelverletzung eingegipst oder mit einer Orthese ruhiggestellt werden, haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE), mit einer Inzidenz von etwa 2 Prozent innerhalb von drei Monaten ohne Thromboseprophylaxe. Die POT-CAST-Studie, eine große randomisierte Studie aus den Niederlanden, zeigte jedoch, dass eine Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) in prophylaktischer Dosis über die gesamte Immobilisationsdauer die symptomatische VTE in dieser Population nicht wirksam verhinderte [1,2]. Das Ergebnis bedeutet ein klinisches Dilemma: Eine generelle Prophylaxe für alle ist nicht begründet, aber eine Subgruppe von Patienten hat dennoch ein reales Risiko. Der TRiP(cast)-Score wurde entwickelt, um diese Subgruppe zu identifizieren und, mindestens ebenso wichtig, bei Niedrigrisikopatienten mit guter Sicherheit auf eine Prophylaxe verzichten zu können.

Der Score ist eine Zusammenführung zweier früherer Modelle: Leiden-TRiP(cast), das aus einer großen Fall-Kontroll-Studie mit regressionsbasierten Punktwerten abgeleitet wurde, und TIP-Score, das durch Delphi-Konsens unter internationalen Experten entstand. TRiP(cast) kombiniert das Beste aus beiden: regressionsbasierte Gewichte aus dem Leiden-Modell und die Traumakomponente aus dem TIP-Score, die im Leiden-TRiP(cast) fehlte [1].

Berechnung des TRiP(cast)

TRiP(cast) ist eine gewichtete Summe aus 14 Variablen, die auf drei Domänen verteilt sind: Schwere des Traumas, Art der Immobilisation und Patientenmerkmale. Der Score wird berechnet als:

$$\text{TRiP(cast)} = T_{\text{trauma}} + T_{\text{immob}} + T_{\text{Alter}} + T_{\text{Geschlecht}} + T_{\text{BMI}} + T_{\text{Familienanamnese}} + T_{\text{VTE/Thrombophilie}} + T_{\text{Hormone}} + T_{\text{Malignom}} + T_{\text{Schwangerschaft}} + T_{\text{immob/Klinik}} + T_{\text{Operation}} + T_{\text{Komorbidität}} + T_{\text{CVI}}$$

wobei jeder $T$-Variable Punkte gemäß den Feldern des Rechners zugewiesen werden. Die höchsten Einzelpunktwerte gibt es für die Eigenanamnese einer VTE oder eine bekannte Thrombophilie (4 Punkte) sowie für orale Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie (4 Punkte), was den starken Zusammenhang dieser Faktoren mit der VTE in den Ableitungsdaten widerspiegelt. Die Schwere des Traumas wird mit 1 bis 3 Punkten bewertet, wobei der höchste Grad die Schaftfraktur von Tibia oder Fibula, die Tibiakopffraktur (Tibiaplateaufraktur) oder die Achillessehnenruptur betrifft. Bei mehreren gleichzeitigen Verletzungen bestimmt die schwerste Verletzung die Punktzahl der Traumakomponente. Die Art der Immobilisation wird mit 0 bis 3 Punkten bewertet, von Gips oder Orthese mit plantarer Belastungsunterstützung bis zum vollständigen Oberschenkelgips oberhalb des Knies. Der Schwellenwert für ein hohes Risiko ist eine Gesamtpunktzahl von 7 oder mehr [1].

Die Ableitung beruht auf Daten der MEGA-Studie, einer niederländischen populationsbasierten Fall-Kontroll-Studie, die zwischen 1999 und 2004 insgesamt 4.956 Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren mit erster tiefer Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie sowie 6.297 Kontrollen rekrutierte. Da MEGA eine Fall-Kontroll-Studie war, konnten dort keine absoluten Risiken berechnet werden. Um absolute Risiken zu erhalten und eine externe Validierung durchzuführen, wurde die POT-CAST-Studie verwendet, eine pragmatische randomisierte Multicenter-Studie, die zwischen 2012 und 2016 insgesamt 1.435 Patienten mit Unterschenkelgips einschloss [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet einen dichotomen Schwellenwert: Eine Gesamtpunktzahl von 7 oder mehr identifiziert Patienten mit hohem VTE-Risiko, eine Punktzahl unter 7 identifiziert Niedrigrisikopatienten.

Der niedrige positive prädiktive Wert (PPV 2,5 Prozent bei einer VTE-Inzidenz von 1,6 Prozent in POT-CAST) bedeutet, dass selbst unter den Patienten, die den Schwellenwert überschreiten, die meisten keine VTE entwickeln werden. Der Score sollte daher als Entscheidungshilfe und nicht als diagnostischer Marker interpretiert werden. Der klinische Nutzen liegt vor allem im hohen negativen prädiktiven Wert: Patienten sicher zu identifizieren, bei denen die Prophylaxe zurückgestellt werden kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die wesentliche externe Validierung erfolgte in der POT-CAST-Studie (n = 1.435, Intention-to-treat-Population). Die Diskrimination, gemessen als AUC, betrug 0,74 (95-%-KI 0,61 bis 0,87) bei vollständigen Fällen (n = 1.250) und 0,72 (95-%-KI 0,60 bis 0,84) nach multipler Imputation fehlender Daten (n = 1.435). Die Kalibrierung war gut, mit einem Achsenabschnitt von 0,0016 und einer Steigung von 0,933 im Kalibrierungsplot, was darauf hinweist, dass die vom Modell vorhergesagten Risiken gut mit den beobachteten übereinstimmen [1].

Der Vorgänger Leiden-TRiP(cast), dem die Traumakomponente fehlt, schnitt in derselben Validierungskohorte etwas schlechter ab, mit einer AUC von 0,69 (95-%-KI 0,58 bis 0,80) [3]. Dies stützt die Annahme, dass die Schwere des Traumas prädiktiven Wert beiträgt.

Eine prospektive Beobachtungsstudie aus Irland (TILLIRI, n = 1.179) hat kürzlich weitere externe Daten geliefert. In dieser nicht gescreenten Kohorte, in der die Prophylaxe nach klinischer Beurteilung verordnet wurde, betrug die VTE-Inzidenz nach 90 Tagen 0,51 Prozent. Unter den Patienten mit TRiP(cast) unter 7, die keine Prophylaxe erhielten (71,9 Prozent der Kohorte), trat keine VTE auf, was die Fähigkeit des Schwellenwerts, Niedrigrisikopatienten zu identifizieren, weiter stützt [4].

Einschränkungen

TRiP(cast) ist ausschließlich für Unterschenkelverletzungen validiert, die eine Gips- oder Orthesenimmobilisation erfordern. Der Score gilt nicht für die Immobilisation der oberen Extremität oder für nicht traumatische Indikationen wie elektive orthopädische Eingriffe. Patienten, die im Rahmen der Behandlung operiert wurden, wurden im Vergleich mit dem TIP-Score in der MEGA-Studie ausgeschlossen, und die Leistung des Scores für diese Subgruppe ist nicht vollständig evaluiert [1].

Eine wichtige Einschränkung ist, dass die POT-CAST-Studie, die die Validierungsgrundlage bildet, Patienten mit früherer VTE, laufender Antikoagulation und Schwangerschaft ausschloss. Das bedeutet, dass die Leistung des Scores gerade für diese Hochrisikopatienten, denen die höchsten Einzelpunktwerte im Modell zugewiesen werden, in der Kohorte, in der der Schwellenwert getestet wurde, nicht validiert werden konnte [1,2].

Ferner zeigte die POT-CAST-Studie keine Wirkung einer NMH-Gabe in prophylaktischer Dosis, auch nicht bei Stratifizierung der Patienten nach dem TRiP(cast)-Score. Das bedeutet: Auch wenn der Score eine Hochrisikogruppe identifiziert, fehlt derzeit die Evidenz dafür, dass eine Standardprophylaxe mit NMH in prophylaktischer Dosis eine VTE in dieser Gruppe verhindert. Die optimale Prophylaxestrategie für Patienten mit 7 Punkten oder mehr ist daher unklar [1,2].

Schließlich ist die Basisinzidenz niedrig. Bei einer VTE-Häufigkeit von 1,6 Prozent in POT-CAST und 0,51 Prozent in TILLIRI genügt selbst eine Spezifität von etwas über 50 Prozent für einen hohen negativen prädiktiven Wert, doch der niedrige positive prädiktive Wert führt dazu, dass der Score nicht ohne weitere klinische Beurteilung zur Individualisierung von Prophylaxeentscheidungen verwendet werden kann [1,4].

Quellen

1. Nemeth B, Douillet D, le Cessie S et al. Clinical risk assessment model to predict venous thromboembolism risk after immobilization for lower-limb trauma. EClinicalMedicine 2020;20:100270. PMID: 32300734
2. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A et al. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. New England Journal of Medicine 2017;376(6):515-525. PMID: 27959702
3. Nemeth B, van Adrichem R, Nelissen R et al. Individualized Thromboprophylaxis in Patients with Lower-Leg Cast Immobilization: A Validation and Subgroup Analysis in the POT-CAST Trial. Thrombosis and Haemostasis 2019;119(9):1508-1516. PMID: 31352679
4. Halloran TPO, Bassa BA, Nemeth B et al. The TILLIRI study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025;23(3):947-956. PMID: 39617185