Zuerst: ist der Patient hämodynamisch instabil? Die instabile Lungenembolie ist ein Reperfusionsfall, die stabile Lungenembolie ein Diagnostikpfad.
Instabiler Patient
Hypotonie (systolisch <90 mmHg über >15 Minuten oder Vasopressorbedarf), obstruktiver Schock oder Herzstillstand bei Verdacht auf eine Lungenembolie.
- Sofortige Echokardiografie am Bett, nach Zeichen der Rechtsherzbelastung suchen.
- Ist eine CT-Angiografie unmittelbar möglich: sie durchführen. Andernfalls reichen der Echobefund und die Klinik für die Behandlungsentscheidung.
- Die systemische Thrombolyse ist bei der Hochrisiko-Lungenembolie die Erstlinienbehandlung, sofern keine absolute Kontraindikation vorliegt. Präparat und Dosis gemäß hausinternem Standard.
- Alternativen bei Kontraindikation: katheterbasierte Verfahren oder die chirurgische Embolektomie, wo verfügbar.
- Vasopressor (Noradrenalin) und vorsichtige Volumengabe. Große Volumenmengen verschlechtern einen belasteten rechten Ventrikel.
Klinische Wahrscheinlichkeit beim stabilen Patienten
Wells-Kriterien für die Lungenembolie:
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose | 3 |
| Die Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose | 3 |
| Herzfrequenz >100/min | 1,5 |
| Immobilisation ≥3 Tage oder Operation in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie | 1,5 |
| Hämoptyse | 1 |
| Aktive Malignität | 1 |
Zweistufige Auswertung: ≤4 Punkte bedeuten, dass eine Lungenembolie unwahrscheinlich ist, >4 Punkte, dass sie wahrscheinlich ist.
| Wahrscheinlichkeit | Nächster Schritt |
|---|---|
| Unwahrscheinlich | D-Dimer. Ein negatives D-Dimer schließt die Lungenembolie aus |
| Wahrscheinlich | Direkt CT-Angiografie. Das D-Dimer darf nicht zum Ausschluss verwendet werden |
Der YEARS-Algorithmus ist eine Alternative zu Wells. Drei Kriterien werden gleichzeitig mit dem D-Dimer beurteilt: klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose, Hämoptyse und die Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose.
| YEARS-Kriterien | D-Dimer, das eine Lungenembolie ausschließt |
|---|---|
| Keines | <1000 Mikrogramm/l (FEU) |
| Eines oder mehrere | <500 Mikrogramm/l (FEU) |
Alle übrigen Patienten erhalten eine CT-Angiografie. In der Validierungsstudie mit 3465 Patienten war bei 48 Prozent keine CT nötig, und 0,61 Prozent der Patienten mit ausgeschlossener Lungenembolie entwickelten innerhalb von 3 Monaten eine venöse Thromboembolie.
Altersadaptiertes D-Dimer bei Patienten über 50 Jahren: der Grenzwert beträgt Alter × 10 Mikrogramm/l (FEU). Vor der Anwendung prüfen, welche Einheit und welches Referenzsystem das eigene Labor verwendet.
Das D-Dimer ist erhöht bei Schwangerschaft, Malignität, Infektion, Operation, Trauma und im hohen Alter. Ein positiver Wert ist keine Diagnose.
Risikoeinteilung bei bestätigter Lungenembolie
| Risiko | Hämodynamik | PESI oder sPESI | Rechtsherzbelastung (Echo oder CT) | Troponin | Vorgehen |
|---|---|---|---|---|---|
| Hoch | Instabil | Nicht erforderlich | Ja | Häufig erhöht | Reperfusion, Intensivbehandlung |
| Intermediär-hoch | Stabil | PESI III–V oder sPESI ≥1 | Ja | Erhöht | Stationäre Aufnahme mit Überwachung. Bereitschaft für eine Rescue-Thrombolyse |
| Intermediär-niedrig | Stabil | PESI III–V oder sPESI ≥1 | Höchstens eines von beiden positiv | Stationäre Aufnahme | |
| Niedrig | Stabil | PESI I–II oder sPESI 0 | Nein | Normal | Antikoagulation. Eine ambulante Führung kann erwogen werden |
Der sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) vergibt je 1 Punkt für ein Alter >80 Jahre, Krebs, eine chronische Herz- oder Lungenerkrankung, einen Puls ≥110/min, einen systolischen Blutdruck <100 mmHg und eine Sättigung <90 Prozent. Ein sPESI von 0 spricht für ein niedriges Risiko.
Nach der ESC-Leitlinie 2019 setzt ein intermediäres Risiko PESI-Klasse III–V oder einen sPESI ≥1 voraus. Ein Patient mit PESI I–II oder sPESI 0, der dennoch eine Rechtsherzbelastung oder ein erhöhtes Troponin aufweist, wird als intermediär-niedriges Risiko eingestuft.
Antikoagulation
- DOAK sind bei einer Lungenembolie ohne Malignität und ohne Antiphospholipidsyndrom erste Wahl. Die Dosierungen bei venöser Thromboembolie beginnen mit einer Hochdosisphase und unterscheiden sich von den Dosen bei Vorhofflimmern. Der Fachinformation und dem hausinternen Standard folgen.
- Niedermolekulares Heparin ist in der Schwangerschaft erste Wahl und eine Alternative bei krebsassoziierter Thrombose.
- Warfarin beim Antiphospholipidsyndrom und bei ausgeprägter Niereninsuffizienz.
- Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min) empfiehlt die ESC-Leitlinie 2019 unfraktioniertes Heparin zur Initialtherapie. DOAK werden nicht empfohlen.
- Behandlungsdauer: mindestens 3 Monate. Eine verlängerte Behandlung bei unprovozierter Lungenembolie, fortbestehendem Risikofaktor oder Rezidiv.
Besondere Situationen
| Situation | Kommentar |
|---|---|
| Schwangerschaft | Zuerst Sonografie der Beine. CT-Angiografie oder Lungenszintigrafie gemäß hausinternem Standard. Niedermolekulares Heparin, kein DOAK |
| Aktive Krebserkrankung | DOAK oder niedermolekulares Heparin. Das Blutungsrisiko bei gastrointestinalen und urogenitalen Tumoren beachten |
| Ausgeprägte Niereninsuffizienz | Initial unfraktioniertes Heparin bei einer Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min. Danach Warfarin oder niedermolekulares Heparin mit Dosisanpassung |
| Subsegmentale Lungenembolie ohne tiefe Venenthrombose | Individuelle Abwägung, in ausgewählten Fällen ist eine Beobachtung ohne Antikoagulation möglich |
Red Flags und Fallstricke
- Eine normale Sättigung und ein normales EKG schließen eine Lungenembolie nicht aus.
- Eine Synkope kann das einzige Symptom sein.
- Bei einem instabilen Patienten eine CT anzufordern, der den Transport nicht verträgt. Zuerst die Echokardiografie am Bett.
- Große Volumenmengen zu geben bei Rechtsherzversagen.
- Mit der Antikoagulation zu warten, bis die CT vorliegt, obwohl die klinische Wahrscheinlichkeit hoch ist. Die Behandlung beginnen, wenn das Blutungsrisiko es zulässt.
- Die Ursache nicht abzuklären. Eine Malignitätsabklärung nach Anamnese und Status und eine Thrombophilieabklärung nur bei entsprechender Indikation.
Quellen
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017. PMID: 28549662
- Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH), klinische Empfehlungen.
- AWMF-S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.