VBAC-Score für die erfolgreiche vaginale Geburt (Flamm)

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung für eine vaginale Geburt nach vorangegangener Sectio (TOLAC) gehört zu den häufigsten Beratungsdilemmata in der Geburtshilfe. Eine erfolgreiche TOLAC bedeutet kürzere Liegedauer, geringeres Blutungsrisiko und weniger Komplikationen in künftigen Schwangerschaften, während eine misslungene TOLAC mit anschließender Notsectio mit höherer Morbidität verbunden ist als eine geplante Re-Sectio. Die Schwierigkeit liegt darin, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit der Patientin stark variiert und von Faktoren abhängt, die sich ohne ein strukturiertes Instrument klinisch nur schwer gegeneinander abwägen lassen.

Der Flamm-Score unterscheidet sich von anderen VBAC-Vorhersagemodellen dadurch, dass er für die Anwendung bei der Aufnahme auf der Geburtsstation konzipiert ist und nicht nur antenatal. Zwei von fünf Variablen, die Zervixverkürzung (Effacement) und die Muttermundsweite, können nur intrapartal beurteilt werden. Der Score liefert damit ein aktualisiertes Risikobild in dem Moment, in dem die Patientin vor der Wahl steht, einen vaginalen Geburtsversuch zu beginnen oder abzubrechen.

Berechnung des VBAC-Risikoscores

Der Score ist eine gewichtete Summe aus fünf Variablen, die bei der Aufnahme auf der Geburtsstation erhoben werden:

$$\text{Punktzahl} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{vaginale Geburt}} + P_{\text{Indikation}} + P_{\text{Effacement}} + P_{\text{Muttermundsweite}}$$

wobei:

• $P_{\text{Alter}} = 2$, wenn das Alter $< 40$ Jahre beträgt, sonst $0$
• $P_{\text{vaginale Geburt}} = 4$ bei vaginaler Geburt sowohl vor als auch nach der Sectio; $2$ nur danach; $1$ nur davor; $0$ bei fehlender früherer vaginaler Geburt
• $P_{\text{Indikation}} = 1$, wenn die vorangegangene Sectio nicht wegen ausbleibenden Geburtsfortschritts erfolgte, sonst $0$
• $P_{\text{Effacement}} = 2$ bei $> 75$; $1$ bei $25$-$75$; $0$ bei $< 25$
• $P_{\text{Muttermundsweite}} = 1$, wenn die Muttermundsweite $\geq 4$ cm beträgt, sonst $0$

Der Punktebereich reicht von 0 bis 10, wobei eine höhere Punktzahl einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche vaginale Geburt entspricht.

Die Derivationskohorte bestand aus 5.022 Frauen, die in den Kaiser Permanente Medical Centers in Südkalifornien eine TOLAC durchliefen [1]. Die Kohorte wurde zufällig in eine Derivationsgruppe und eine Testgruppe aufgeteilt. Mit multivariater logistischer Regression in der Derivationsgruppe wurden fünf Variablen identifiziert, die den Geburtsmodus signifikant beeinflussten, und das Punktesystem wurde anschließend in der Testgruppe validiert. Der Anteil erfolgreicher VBAC reichte von 49 % bei 0 bis 2 Punkten bis zu 95 % bei 8 bis 10 Punkten, mit einem linearen Zusammenhang zwischen Punktzahl und Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Geburt [1].

Interpretation in der Praxis

Die Punktzahl wird in folgende Bereiche mit Handlungsempfehlungen übersetzt:

Der Score ist ein Beratungsinstrument und kein Entscheidungsinstrument. Er soll der Patientin eine realistische Einschätzung der Wahrscheinlichkeit vermitteln und eine gemeinsame Entscheidung unterstützen, nicht den Geburtsmodus automatisch festlegen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Derivationsstudie wurde die Kohorte in eine Derivations- und eine Testgruppe aufgeteilt, was eine Form interner Validierung darstellt [1]. Eine externe Validierung des Flamm-Scores in unabhängigen Kohorten ist in der Literatur jedoch nur spärlich berichtet. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 identifizierte weltweit 26 VBAC-Vorhersagemodelle und stellte fest, dass die Mehrzahl keine externe Validierung aufwies und nach den PROBAST-Kriterien ein hohes Biasrisiko hatte [2]. Von den 26 Modellen hatten 17 eine AUC zwischen 0,7 und 0,9, während 5 eine AUC über 0,9 aufwiesen [2]. Die Übersichtsarbeit stellte fest, dass die häufigsten Prädiktoren über die Modelle hinweg Bishop-Score, frühere vaginale Geburt, Geburtsgewicht, mütterliches Alter und BMI waren, was sich teilweise mit den Variablen des Flamm-Scores überschneidet [2].

Ein weiterer intrapartaler VBAC-Score, entwickelt von Metz et al. in einer Kohorte von 1.170 TOLAC-Versuchen an 14 Krankenhäusern in Utah, erreichte bei der externen Validierung eine AUC von 0,80 (95-%-KI 0,76-0,84) [3]. Dieses Modell beruht auf ähnlichen Variablen (Bishop-Score bei Aufnahme, frühere vaginale Geburt, Alter unter 35 Jahren, nicht rezidivierende Indikation und BMI unter 30) und deutet darauf hin, dass intrapartale Punktesysteme im Allgemeinen eine gute Diskrimination erreichen können. Gleichzeitig zeigte eine Validierung des antepartalen MFMU/Grobman-Modells in einer ethnisch gemischten amerikanischen Kohorte (568 Frauen), dass das Modell das Risiko in der Niedrigrisikogruppe überschätzte: Patientinnen mit einer vorhergesagten Erfolgswahrscheinlichkeit unter 35 % hatten eine tatsächliche VBAC-Rate von 57 %, fast doppelt so hoch wie vorhergesagt [4]. Dies spricht dafür, dass Vorhersagemodelle im Allgemeinen im oberen Bereich am besten funktionieren und die Erfolgschancen in der Gruppe mit niedriger Wahrscheinlichkeit unterschätzen können, insbesondere in Populationen, die sich von der Derivationskohorte unterscheiden.

Eine spezifische Kalibrierung des Flamm-Scores in modernen Kohorten konnte in der verfügbaren Literatur nicht identifiziert werden. Der in der Originalstudie berichtete lineare Zusammenhang zwischen Punktzahl und VBAC-Rate [1] sollte daher in Populationen mit anderer Zusammensetzung als Südkalifornien in den 1990er Jahren mit Vorsicht interpretiert werden.

Einschränkungen

Der Flamm-Score gilt für Frauen mit einer vorangegangenen Sectio, die am Termin eine TOLAC erwägen. Er gilt nicht für Frauen mit mehr als einer vorangegangenen Sectio, da das Risiko einer Uterusruptur bei wiederholten Sectiones deutlich ansteigt und im Score nicht berücksichtigt wird. Er gilt auch nicht bei Kontraindikationen gegen eine vaginale Geburt, etwa bei Verdacht auf ein fetopelvines Missverhältnis oder bei früherer klassischer Uterusinzision.

Der Score schätzt die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ausgangs, berücksichtigt aber nicht das Risiko einer Uterusruptur, das gesondert abgewogen werden muss. Dies ist der wichtigste Fallstrick: Eine Patientin kann einen hohen Score und damit eine gute Erfolgsprognose haben und gleichzeitig Faktoren aufweisen, die das Rupturrisiko erhöhen und vom Score nicht erfasst werden.

Zwei von fünf Variablen sind das Effacement und die Muttermundsweite bei Aufnahme. Dadurch ist der Score zeitabhängig: Eine Frau, die früh im Geburtsverlauf mit ungünstigem Zervixbefund aufgenommen wird, kann eine niedrige Punktzahl erhalten, während dieselbe Frau einige Stunden später einen günstigeren Zervixbefund haben kann. Der Score ist somit eine Momentaufnahme und keine feste Prognose.

Das Modell wurde in einer amerikanischen Population Mitte der 1990er Jahre abgeleitet. Geburtshilfliche Praxis, Einleitungsmethoden und Patientenpopulationen haben sich seitdem verändert, was die Übertragbarkeit auf moderne Kohorten beeinflussen kann. Der BMI, ein bekannter Prädiktor für den VBAC-Erfolg, der in mehreren neueren Modellen enthalten ist [2, 3], fehlt im Flamm-Score. Dies kann eine Schwäche darstellen, insbesondere in Populationen mit hoher Prävalenz von Übergewicht.

Quellen

1. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol. 1997. PMID: 9397100
2. Cui H et al. Models for predicting vaginal birth after cesarean section: scoping review. BMC Pregnancy Childbirth. 2024. PMID: 39725898
3. Metz TD et al. Simple, validated vaginal birth after cesarean delivery prediction model for use at the time of admission. Obstet Gynecol. 2013. PMID: 23921867
4. Maykin MM et al. Validation of a Prediction Model for Vaginal Birth after Cesarean Delivery Reveals Unexpected Success in a Diverse American Population. AJP Rep. 2017. PMID: 28255520