Vereinfachter Score für die Autoimmunhepatitis (AIH)

Klinischer Hintergrund

Die Diagnose einer Autoimmunhepatitis wird nicht mit einem einzelnen Test gestellt. Autoantikörper, erhöhtes IgG, charakteristische Histologie und der Ausschluss anderer Lebererkrankungen müssen gemeinsam gewichtet werden, und das Bild überschneidet sich häufig mit anderen immunvermittelten Lebererkrankungen. Der ursprüngliche deskriptive Score der International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) von 1999 war für wissenschaftliche Zwecke gedacht und für die klinische Routine zu komplex. Der vereinfachte Score für die Autoimmunhepatitis (AIH) wurde entwickelt, um ein Instrument bereitzustellen, das sich mit angemessener Sicherheit in der klinischen Praxis einsetzen lässt und die Entscheidung über eine immunsuppressive Behandlung unterstützt, die bei unbehandelter AIH lebenswichtig ist [1].

Berechnung des vereinfachten Scores für die Autoimmunhepatitis (AIH)

Der Score ist die Summe von vier Variablen:

$$\text{Score} = A + I + H + V$$

wobei $A$ der Autoantikörper-Score (0-2), $I$ der IgG-Score (0-2), $H$ der Histologie-Score (0-2) und $V$ der Score für das Fehlen einer Virushepatitis (0 oder 2) ist. Wertebereich 0-8.

Die Variablen werden wie folgt bewertet:

• Autoantikörper (A): Der ANA- oder SMA-Titer (oder LKM ≥1:40 oder SLA positiv) wird in einer einzigen Variable bewertet. <1:40 (negativ) ergibt 0 Punkte; 1:40 ergibt 1 Punkt; ≥1:80 (ANA oder SMA) oder LKM ≥1:40 oder SLA positiv ergibt 2 Punkte. Die Punkte für Antikörper werden nicht über ANA/SMA/LKM/SLA aufsummiert, in dieser Kategorie sind maximal 2 Punkte möglich.
• Serum-IgG (I): Unterhalb der oberen Normgrenze ergibt 0 Punkte; oberhalb der oberen Normgrenze ergibt 1 Punkt; >1,10 × obere Normgrenze ergibt 2 Punkte.
• Leberhistologie (H): Atypisch für AIH ergibt 0 Punkte; vereinbar mit AIH ergibt 1 Punkt; typisch für AIH ergibt 2 Punkte.
• Fehlen einer Virushepatitis (negative Virusmarker) (V): Nein ergibt 0 Punkte; Ja ergibt 2 Punkte.

Die Derivationskohorte bestand aus 250 AIH-Patienten und 193 Kontrollen aus 11 Zentren weltweit, mit anschließender Validierung an 109 AIH-Patienten und 284 Kontrollen [1]. Das modellierte Zielereignis war eine gesicherte oder wahrscheinliche AIH, definiert anhand einer Expertenbeurteilung als Goldstandard. Die Kohorte umfasste erwachsene Patienten mit chronischer Lebererkrankung; pädiatrische Patienten, ein akuter schwerer Beginn und arzneimittelinduzierte Leberschädigung wurden nicht gesondert untersucht.

Interpretation in der Praxis

Ein Ergebnis von 6 Punkten ist nicht als Grauzone zu verstehen, in der die Entscheidung aufgeschoben wird. Der Score soll die klinische Beurteilung unterstützen, nicht ersetzen. Bei wahrscheinlicher AIH und dazu passendem klinischem Bild ist eine immunsuppressive Behandlung meist gerechtfertigt, auch wenn anamnestische und laborchemische Befunde eine weitere Abklärung erfordern können, um z. B. eine arzneimittelinduzierte Leberschädigung oder eine metabolische Lebererkrankung auszuschließen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationsstudie betrug die AUC 0,946 im Trainingsdatensatz und 0,91 im Validierungsdatensatz [1]. Beim Schwellenwert ≥6 Punkte lag die Sensitivität bei 88 % und die Spezifität bei 97 % in der Validierungskohorte; bei ≥7 Punkten betrugen die entsprechenden Werte 81 % und 99 % [1]. Die geringere Sensitivität beim höheren Schwellenwert spiegelt wider, dass ein Teil der Patienten mit tatsächlicher AIH nicht die volle Punktzahl erreicht, insbesondere wenn die Histologie weniger typisch oder das IgG nur mäßig erhöht ist.

Die externe Validierung in einer chinesischen Kohorte mit 405 Patienten (127 AIH, 77 PBC, 82 chronische Hepatitis B u. a.) zeigte eine vergleichbare Leistung: Sensitivität 90 % und Spezifität 95 % für eine wahrscheinliche AIH beim Schwellenwert ≥6, während die Sensitivität bei ≥7 bei unverändert hoher Spezifität auf 62 % fiel [2]. Von den Patienten, die mit dem ursprünglichen deskriptiven System als gesicherte AIH klassifiziert wurden, wurden 23 von 84 bei Anwendung des vereinfachten Scores herabgestuft, meist wegen eines niedrigeren Histologie-Scores [2].

In einer Kohorte von 147 Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis identifizierte der vereinfachte Score nur 2 Patienten als wahrscheinliche AIH und keinen als gesicherte, was auf eine sehr hohe Spezifität auch in einer Population mit chronischer Cholestase hinweist [3].

Eine pädiatrische Validierung aus dem Iran mit 152 Patienten (83 AIH, 69 Morbus Wilson) fand eine gute Genauigkeit bei Kindern, die Studie war jedoch klein und hatte keine PSC-Patienten in der Kontrollgruppe [4].

Limitationen

Der Score gilt nicht für Überlappungssyndrome. Die IAIHG hat ausdrücklich erklärt, dass das Scoresystem nicht zur Definition von Untergruppen von Patienten mit sowohl hepatitischen als auch cholestatischen Merkmalen verwendet werden soll und dass solche Patienten nach der dominierenden Erkrankung klassifiziert werden sollten [5]. Bei Patienten mit PBC oder PSC, die gleichzeitig AIH-Befunde haben, sollte unabhängig vom Score eine immunsuppressive Behandlung erwogen werden, die Diagnose darf jedoch nicht mit dem Score gestellt werden.

Die histologischen Kriterien wurden dafür kritisiert, dass sie die AIH unterbewerten. In einer Studie mit 88 AIH-Biopsien erhielten nur 8 % mit den ursprünglichen Kriterien die volle Histologie-Punktzahl, verglichen mit 77 % mit modifizierten Kriterien, die auf entzündlicher Aktivität, Plasmazellreichtum und CK7- oder Kupferfärbung beruhen [6]. Rosetten und Emperipolese, die erforderlich sind, damit die Histologie als typisch für die AIH eingestuft wird, haben eine geringe Sensitivität und sind schwer zu beurteilen [6]. Das bedeutet, dass der vereinfachte Score Patienten systematisch unterschätzen kann, bei denen die Histologie nicht alle klassischen Merkmale zeigt.

Der Score wurde nicht für die arzneimittelinduzierte Leberschädigung mit autoimmunen Merkmalen validiert, bei der sich klinischer Verlauf und Expositionsmanagement von einer echten AIH unterscheiden. Er wurde auch nicht für die akute schwere AIH als Erstmanifestation validiert, bei der Behandlungsentscheidungen nicht auf eine vollständige histologische Abklärung warten können.

Da Autoantikörper und IgG bei der Erstpräsentation normal sein können, insbesondere bei akutem Beginn, kann der Score eine frühe Erkrankung unterschätzen. Ein Patient mit starkem klinischem Verdacht, aber niedrigem Score sollte nicht abgetan, sondern mit erneuter Probenentnahme im Verlauf kontrolliert werden.

Quellen

1. Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48(1):169-76. PMID: 18537184
2. Qiu D et al. Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients. J Hepatol 2011;54(2):340-7. PMID: 21056494
3. Chandok N et al. Comparing the simplified and international autoimmune hepatitis group criteria in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6(2):108-12. PMID: 20567552
4. Imanieh M et al. Evaluation of validity and efficiency of diagnostic criteria in autoimmune hepatitis in children. Turk J Gastroenterol 2021;32(6):526-31. PMID: 34405819
5. Boberg KM et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol 2011;54(2):374-85. PMID: 21067838
6. Balitzer D et al. Autoimmune hepatitis: review of histologic features included in the simplified criteria proposed by the international autoimmune hepatitis group and proposal for new histologic criteria. Mod Pathol 2017;30(5):773-83. PMID: 28106105