Klinischer Hintergrund

Die Staphylococcus-aureus-Bakteriämie wird in 10 bis 20 Prozent der Fälle durch eine infektiöse Endokarditis kompliziert. Die Diagnose ist entscheidend für die Wahl der Antibiotikadosierung, die Behandlungsdauer und die Frage einer Operation, doch das klinische Bild ist oft unspezifisch und es fehlen in bis zu 40 Prozent der Fälle klassische Zeichen wie ein Herzgeräusch oder Embolien. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist die sensitivste Methode zum Nachweis von Vegetationen, sie ist jedoch ressourcenintensiv, semiinvasiv und akut nicht immer verfügbar. Der VIRSTA-Score wurde entwickelt, um innerhalb der ersten 48 Stunden nach nachgewiesener Bakteriämie das Risiko einer infektiösen Endokarditis zu quantifizieren und damit zu priorisieren, welche Patientinnen und Patienten dringend eine Echokardiographie benötigen.

Berechnung des VIRSTA-Scores

VIRSTA ist eine gewichtete Summe aus zehn klinischen und laborchemischen Kriterien:

$\text{VIRSTA} = 5 \cdot E_{\text{Embolie}} + 5 \cdot M_{\text{Meningitis}} + 4 \cdot D_{\text{Device/IE}} + 4 \cdot I_{\text{i.v.-Drogen}} + 3 \cdot V_{\text{Klappe}} + 3 \cdot B_{\text{persistent}} + 2 \cdot O_{\text{Osteomyelitis}} + 2 \cdot S_{\text{ambulant}} + 1 \cdot S_{\text{Sepsis}} + 1 \cdot C_{\text{CRP}}$

wobei jede Variable binär ist (Ja = 1, Nein = 0):

Variable	Bedeutung	Punkte
$E_{\text{Embolie}}$	Zerebrale oder periphere Embolisation	5
$M_{\text{Meningitis}}$	Meningitis	5
$D_{\text{Device/IE}}$	Permanentes intrakardiales Device (Implantat) oder frühere infektiöse Endokarditis	4
$I_{\text{i.v.-Drogen}}$	Aktueller oder früherer intravenöser Drogenkonsum	4
$V_{\text{Klappe}}$	Bereits bekannte Erkrankung einer nativen Herzklappe	3
$B_{\text{persistent}}$	Bakteriämie, die trotz adäquater Behandlung ≥48 Stunden fortbesteht	3
$O_{\text{Osteomyelitis}}$	Wirbelosteomyelitis oder Spondylodiszitis	2
$S_{\text{ambulant}}$	Ambulant erworbene oder nicht nosokomiale, mit der Gesundheitsversorgung assoziierte Infektion	2
$S_{\text{Sepsis}}$	Schwere Sepsis oder septischer Schock bei Krankheitsbeginn	1
$C_{\text{CRP}}$	CRP >190 mg/L	1

Der Score wurde in einer prospektiven multizentrischen Kohorte mit 2008 konsekutiven erwachsenen Patientinnen und Patienten mit S.-aureus-Bakteriämie an acht französischen Universitätskliniken von 2009 bis 2011 abgeleitet. Davon hatten 221 (11,0 Prozent) eine definitive infektiöse Endokarditis nach den modifizierten Duke-Kriterien. Die Patientinnen und Patienten wurden drei Monate lang nachbeobachtet. Das Modell wurde mit Bootstrap-Methodik entwickelt und intern validiert [1]. Der Schwellenwert wurde auf ≥3 Punkte für ein hohes Risiko festgelegt, was eine Gruppe mit 17,4 Prozent Endokarditis identifizierte, während ≤2 Punkte ein niedriges Risiko mit nur 1,1 Prozent Endokarditis und einem negativen prädiktiven Wert (NPV) von 98,8 Prozent (95-Prozent-KI 98,4 bis 99,4) kennzeichneten [1].

Interpretation in der Praxis

VIRSTA-Punktzahl	Risiko für infektiöse Endokarditis	Empfohlene Maßnahme
≤2	Niedrig (etwa 1 Prozent)	Klinische Verlaufskontrolle. Die Echokardiographie kann aufgeschoben oder weggelassen werden, wenn kein klinischer Verdacht hinzukommt. Wird eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt und ist sie unauffällig, ist das Risiko gering, dass eine TEE eine Endokarditis nachweist.
≥3	Erhöht (etwa 17 Prozent in der Ableitungskohorte)	Dringliche Echokardiographie, vorzugsweise TEE, zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer infektiösen Endokarditis.

Der Score ist für die Anwendung innerhalb der ersten 48 Stunden nach dokumentierter Bakteriämie konzipiert. Daraus ergibt sich ein praktisches Spannungsfeld: Das Kriterium einer Bakteriämie, die ≥48 Stunden fortbesteht, erfordert Kontrollblutkulturen, die zum Zeitpunkt 0 per definitionem nicht vorliegen können. In der Praxis wird VIRSTA berechnet, sobald die initialen Daten vorliegen, und das Kriterium der persistierenden Bakteriämie kann nachträglich ergänzt werden, wenn die Kontrollkulturen positiv ausfallen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

VIRSTA wurde in mehreren Kohorten mit unterschiedlicher Endokarditisprävalenz und geografischer Verteilung extern validiert.

In einer prospektiven niederländischen multizentrischen Kohorte mit 477 Patientinnen und Patienten mit S.-aureus-Bakteriämie (sieben Krankenhäuser, 2017 bis 2019) betrug die Endokarditisprävalenz 18,2 Prozent. VIRSTA erreichte eine AUC von 88,9 (95-Prozent-KI 85,3 bis 92,5), eine Sensitivität von 98,9 Prozent und einen NPV von 99,3 Prozent (95-Prozent-KI 94,9 bis 100). Der Score erfüllte damit die vordefinierte Anforderung eines NPV von ≥98 Prozent. Die Kalibrierungskurve zeigte jedoch, dass VIRSTA das Endokarditisrisiko systematisch überschätzte. 70,9 Prozent der Patientinnen und Patienten wurden der Hochrisikogruppe zugeordnet, was gegenüber der tatsächlichen klinischen Praxis eine Zunahme der TEE-Untersuchungen um 45 Prozent bedeutet hätte [2].

In einer kolumbianischen retrospektiven Kohorte mit 922 Patientinnen und Patienten (2012 bis 2018) lag die Endokarditisprävalenz bei 6,7 Prozent. VIRSTA hatte eine AUC von 0,86, eine Sensitivität von 96,7 Prozent und einen NPV von 99,5 Prozent. Nur 0,44 Prozent der Patientinnen und Patienten mit negativem VIRSTA hatten eine Endokarditis [3].

In einer spanischen retrospektiven Kohorte mit 404 Patientinnen und Patienten (2015 bis 2020) lag die Endokarditisprävalenz bei 12,4 Prozent. Bei negativem VIRSTA betrug die Endokarditisprävalenz 2,2 Prozent (95-Prozent-KI 0,2 bis 4,3), und die negative Likelihood-Ratio lag bei 0,16. Die Autoren hielten es für ungewiss, ob ein negativer VIRSTA in Kombination mit einer unauffälligen TTE eine Endokarditis ohne TEE ausschließen kann. Die Studie fand außerdem, dass eine durchgeführte Echokardiographie unabhängig mit einer niedrigeren 30-Tage-Mortalität assoziiert war (OR 0,24, 95-Prozent-KI 0,10 bis 0,54) [4].

In einer prospektiven asiatischen Kohorte mit 634 Patientinnen und Patienten in Singapur (2008 bis 2014) war die Endokarditisprävalenz mit 5,7 Prozent niedrig, was größtenteils auf den hohen Anteil nosokomial erworbener Bakteriämien zurückzuführen war. VIRSTA hatte bei einem Schwellenwert von <3 eine AUC von 0,76 (95-Prozent-KI 0,66 bis 0,86), eine Sensitivität von 66,7 Prozent und einen NPV von 97,5 Prozent. Bei Anwendung des Scores wären 23,5 Prozent der Kohorte zur TEE überwiesen worden [5].

Eine schwedische retrospektive Studie aus Halmstad und Lund mit 480 Patientinnen und Patienten mit grampositiver Bakteriämie (davon 267 mit S. aureus) fand, dass VIRSTA sämtliche Endokarditisfälle identifizierte (100 Prozent Sensitivität) bei einem NPV über 98 Prozent. Die Studie stellte jedoch fest, dass die Verwendung von Risikoscores zu mehr statt zu weniger Echokardiographien führen würde [6].

Zusammenfassend hält VIRSTA in allen externen Validierungen seinen starken NPV von ≥97,5 Prozent, doch die Diskrimination variiert (AUC 0,76 bis 0,89) und die Kalibrierung ist mangelhaft: Der Score überschätzt das Risiko systematisch, sodass ein großer Anteil der Patientinnen und Patienten der Hochrisikogruppe zugeordnet und häufiger zur TEE überwiesen wird, als klinisch gerechtfertigt wäre.

Einschränkungen

VIRSTA ist für erwachsene Patientinnen und Patienten mit S.-aureus-Bakteriämie konzipiert und gilt weder für andere Erreger noch für Patientinnen und Patienten ohne dokumentierte Bakteriämie. Der Score ist für Kinder nicht validiert.

Die wichtigste Einschränkung ist die niedrige Spezifität. In der niederländischen Kohorte wurden über 70 Prozent der Hochrisikogruppe zugeordnet [2], und in der französischen Vergleichsstudie hätte die Anwendung von VIRSTA zu einer Zunahme der TEE-Nutzung um bis zu 389 Prozent gegenüber der beobachteten Praxis geführt [7]. Daher fungiert der Score in der Praxis eher als Instrument zum Ausschluss denn als Werkzeug zur Verringerung des Echokardiographievolumens.

Das Kriterium der Bakteriämie, die ≥48 Stunden fortbesteht, setzt voraus, dass Kontrollblutkulturen abgenommen und eine adäquate Antibiotikatherapie gegeben wird. Fehlen Kontrollkulturen, lässt sich das Kriterium nicht beurteilen, und in der niederländischen Kohorte fehlten bei einigen Patientinnen und Patienten CRP-Werte, die imputiert werden mussten [2].

Mehrere Validierungsstudien haben darauf hingewiesen, dass der Anteil der Patientinnen und Patienten mit negativem Score, die tatsächlich eine TEE erhalten, in den Studien niedrig ist [4]. Dies birgt das Risiko, dass eine okkulte Endokarditis in der Niedrigrisikogruppe übersehen wird, was die scheinbare Leistungsfähigkeit des Scores begünstigt haben kann. Die spanische Studie fand, dass der Verzicht auf eine Echokardiographie mit einer höheren Mortalität assoziiert war, was eine unentdeckte Endokarditis widerspiegeln kann [4].

Ein Wert von <3 Punkten darf nie dazu verwendet werden, bei hohem klinischem Verdacht auf eine Echokardiographie zu verzichten, zum Beispiel bei neuen embolischen Ereignissen, neu aufgetretenen Herzgeräuschen oder persistierendem Fieber ohne andere Erklärung.

Quellen

Tubiana S, Duval X, Alla F et al. The VIRSTA score, a prediction score to estimate risk of infective endocarditis and determine priority for echocardiography in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. J Infect. 2016;72(5):544-53. PMID: 26916042
van der Vaart TW, Prins JM, Soetekouw R et al. Prediction Rules for Ruling Out Endocarditis in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2022;74(8):1442-1449. PMID: 34272564
Peinado-Acevedo JS, Hurtado-Guerra JJ, Hincapié C et al. Validation of VIRSTA and Predicting Risk of Endocarditis Using a Clinical Tool (PREDICT) Scores to Determine the Priority of Echocardiography in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1151-e1157. PMID: 34492692
Calderón-Parra J, Diego-Yagüe I, Santamarina-Alcantud B et al. Unreliability of Clinical Prediction Rules to Exclude without Echocardiography Infective Endocarditis in Staphylococcus aureus Bacteremia. J Clin Med. 2022;11(6):1502. PMID: 35329827
Ngiam JN, Koh MCY, Archuleta S et al. Performance of Risk Scores in Predicting Infective Endocarditis in Patients with Staphylococcus aureus Bacteraemia in a Prospective Asian Cohort. J Clin Med. 2024;13(10):2947. PMID: 38792488
Lindberg H, Löfström E, Rasmussen M. Risk stratification score screening for infective endocarditis in patients with Gram-positive bacteraemia. Infect Dis (Lond). 2022;54(7):488-496. PMID: 35277116
Delaunay M, Creveuil C, Dargère S et al. Assessing the risk of infective endocarditis in Staphylococcus aureus bacteremia: a comparison of 4 scoring systems. Int J Infect Dis. 2026;162:108183. PMID: 41187875

VIRSTA-Score

Wann sie angewendet wird

Formel

Fallstricke und Tipps

Literatur