Woman Abuse Screening Tool (WAST)

Klinischer Hintergrund

Partnergewalt gegen Frauen ist häufig und im Versorgungsalltag oft verborgen. Betroffene suchen selten wegen der Gewalt selbst ärztliche Hilfe, sondern stellen sich mit Symptomen vor, die sich nur schwer mit einer Gewalterfahrung in Verbindung bringen lassen: Schmerzen, Angst, Schlafstörungen, funktionelle Beschwerden. Für Ärztinnen und Ärzte in der Primärversorgung oder in der Notaufnahme stellt sich die Frage, ob man alle Frauen systematisch fragen sollte und wenn ja, wie. Das Woman Abuse Screening Tool (WAST) wurde speziell für Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte als selbst auszufüllendes Instrument entwickelt, um sowohl körperliche und emotionale als auch sexuelle Partnergewalt bei erwachsenen Frauen zu erkennen. Das Instrument erfüllt eine Funktion, bei der strukturierte Fragen ein Gespräch erleichtern können, das viele Ärztinnen und Ärzte aus Zeitmangel, Unsicherheit oder aus Sorge, die Patientin zu belasten, sonst meiden.

Berechnung des Woman Abuse Screening Tool

Das WAST besteht aus acht Fragen, die jeweils mit 1, 2 oder 3 Punkten bewertet werden. Die Gesamtpunktzahl reicht von 8 bis 24. Die ersten beiden Fragen („Wie würden Sie Ihre Beziehung im Allgemeinen beschreiben?“ und „Lösen Sie und Ihr Partner Ihre Konflikte mit ...“) sind allgemeine Fragen zum Beziehungsklima. Die übrigen sechs Fragen betreffen konkret Niedergeschlagenheit bei Konflikten, körperliche Gewalt (Schläge, Tritte, Stöße), Angst vor dem Verhalten des Partners sowie direkte Fragen zu körperlicher, emotionaler und sexueller Gewalt.

$$\text{WAST} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {1, 2, 3}$$

Die Entwickler empfehlen einen Grenzwert von $\geq 13$, um eine Frau als gewaltbetroffen zu klassifizieren [1].

Das Instrument wurde von Brown und Mitarbeitenden in einem kanadischen familienmedizinischen Kontext abgeleitet, wobei 24 Frauen mit bekannter Partnergewalterfahrung und 24 Frauen ohne eine solche Erfahrung rekrutiert wurden [1]. Ziel war es, ein Instrument zu konstruieren, das kurz genug für den klinischen Einsatz ist und zugleich sowohl die emotionalen als auch die körperlichen Aspekte der Gewalt erfasst. In der Ableitungsstudie wurde eine interne Konsistenz mit Cronbachs $\alpha = 0{,}95$ und eine einfaktorielle Struktur berichtet, die 85 % der Varianz erklärte. Die ersten beiden Fragen bilden die Kurzversion WAST-Short, die in der Ableitungskohorte 100 % der nicht betroffenen und 91,7 % der betroffenen Frauen korrekt klassifizierte [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Screeningergebnis unter 13 schließt eine Gewalterfahrung nicht aus. Die Sensitivität beim empfohlenen Grenzwert ist begrenzt (siehe unten), und der klinische Verdacht soll das Vorgehen unabhängig von der Punktzahl bestimmen. Antwortet die Patientin auf einzelne Fragen zu körperlicher oder sexueller Gewalt bejahend, liegt die Gesamtpunktzahl aber dennoch unter 13, ist dies als positives Signal zu werten und sollte ein weiterführendes Gespräch nach sich ziehen, statt wegen der Gesamtpunktzahl verworfen zu werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die systematische Übersichtsarbeit von Rabin und Mitarbeitenden, die 33 Studien zu Screeninginstrumenten für Partnergewalt (IPV) im Gesundheitswesen identifizierte, fand, dass das WAST zu den am häufigsten untersuchten Instrumenten gehörte, dass aber nur eine einzige Studie Sensitivität und Spezifität der vollständigen Version mit acht Fragen geprüft hatte [2]. In dieser Übersichtsarbeit wurden für das WAST beim empfohlenen Grenzwert eine Sensitivität von 47 % und eine Spezifität von 96 % angegeben [2]. Das bedeutet, dass mehr als die Hälfte der gewaltbetroffenen Frauen beim Standardgrenzwert übersehen wird, während die wenigen identifizierten Frauen mit großer Wahrscheinlichkeit tatsächlich betroffen sind.

Die einzige vollständige externe Validierung mit im Volltext zugänglichen Daten zu Sensitivität und Spezifität ist die indonesische Studie von Iskandar und Mitarbeitenden [3]. Dort wurde eine indonesische Übersetzung des WAST bei 240 Frauen in zwei Primärversorgungspraxen in Jakarta gegen ein diagnostisches Interview geprüft, das von lizenzierten Psychologinnen und Psychologen durchgeführt wurde. Die IPV-Prävalenz nach dem Interview betrug 36,3 %. Beim Grenzwert 13 lag die Sensitivität bei 41,9 % und die Spezifität bei 96,8 % [3]. Wurde der Grenzwert auf 10 gesenkt, stieg die Sensitivität auf 84,9 %, während die Spezifität auf 61,0 % fiel [3]. Die interne Konsistenz war gut (Cronbachs $\alpha = 0{,}80$). Die Autoren schlugen vor, dass ein niedrigerer Grenzwert als 13 in Populationen mit hoher Prävalenz gerechtfertigt sein kann, wenn die Folgen übersehener Fälle als gravierender eingeschätzt werden als die Folgen falsch positiver Ergebnisse [3].

Eine französische Fall-Kontroll-Studie berichtete eine AUC von 0,99 bei einer Sensitivität von 97,7 % und einer Spezifität von 97,1 %, verwendete aber einen abweichenden Grenzwert (5 Punkte), was auf eine andere Bewertungsmethode als die ursprüngliche 1-2-3-Skala hindeutet [4]. Die Ergebnisse stammen aus einer rechtsmedizinischen Ambulanz und einer Frauenhauseinrichtung, einer Population, die sich deutlich von der Primärversorgung unterscheidet und in der die Prävalenz von Gewalterfahrung erwartungsgemäß hoch ist. Das beeinflusst den positiven prädiktiven Wert, aber nicht notwendigerweise die Übertragbarkeit auf eine unselektierte Primärversorgungspopulation.

Die Übersichtsarbeit von Rabin kam zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass kein einzelnes IPV-Screeninginstrument gut etablierte psychometrische Eigenschaften hatte und dass Sensitivität und Spezifität sowohl zwischen als auch innerhalb der Instrumente stark variierten [2].

Einschränkungen

Das WAST wurde für erwachsene Frauen in heterosexuellen Beziehungen entwickelt. Es fehlt eine Validierung für Männer, für Personen in gleichgeschlechtlichen Beziehungen und für Jugendliche. Das Instrument fragt nach der Gewalterfahrung im gesamten Leben („jemals“), sodass ein positives Ergebnis nicht notwendigerweise aktuell andauernde Gewalt widerspiegelt. Dies kann die Prävalenz aktueller Gewalt überschätzen und die Beurteilung des akuten Sicherheitsrisikos erschweren.

Die niedrige Sensitivität beim Grenzwert 13 ist die wichtigste Einschränkung. In der indonesischen Validierung wurden gut die Hälfte der gewaltbetroffenen Frauen übersehen [3], und auch in der Übersichtsarbeit lag die Sensitivität bei 47 % [2]. Ein negatives Screeningergebnis darf daher niemals dazu verwendet werden, einen Verdacht zu verwerfen.

Sicherheitsaspekte bei der Anwendung sind zentral. Das WAST soll nur angewendet werden, wenn die Patientin allein ist. Ist der Partner anwesend oder besteht die Gefahr, dass der ausgefüllte Fragebogen in die Hände des Partners gelangen könnte, ist das Screening zu verschieben oder in einem Format anzubieten, das die Privatsphäre der Patientin gewährleistet. Betroffene Frauen berichten in den Studien über ein geringeres Wohlbefinden beim Beantworten der Fragen als nicht betroffene, und beide Gruppen fühlen sich im Forschungskontext wohler als in einer hypothetischen ärztlichen Konsultation [1, 3]. Dies spricht dafür, dass die Art, wie die Fragen gestellt werden, und das Umfeld, in dem dies geschieht, die Antworten beeinflussen.

Quellen

1. Brown JB et al. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med 1996. PMID: 8791071
2. Rabin RF et al. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009. PMID: 19362697
3. Iskandar L et al. Testing the woman abuse screening tool to identify intimate partner violence in Indonesia. J Interpers Violence 2015. PMID: 25012952
4. Guiguet-Auclair C et al. Validation of the French Women Abuse Screening Tool to routinely identify intimate partner violence. Eur J Public Health 2021. PMID: 34417819