West-Haven-Kriterien für die hepatische Enzephalopathie

Klinischer Hintergrund

Die hepatische Enzephalopathie (HE) bei Patienten mit Leberzirrhose oder akutem Leberversagen reicht von subtilen kognitiven Störungen bis zum tiefen Koma. Die zentrale klinische Entscheidung betrifft die Grenze zwischen larvierter (covert) und manifester (overt) Enzephalopathie, da sie darüber bestimmt, ob eine spezifische Behandlung eingeleitet wird. Die West-Haven-Kriterien sind das etablierte Instrument für diese Einteilung und für die Verlaufsbeurteilung. Ohne eine strukturierte Graduierung bleibt die Beurteilung willkürlich, und die Kommunikation zwischen Behandelnden und Zentren ist uneinheitlich.

Berechnung der West-Haven-Kriterien

Die West-Haven-Kriterien bestehen aus einer einzigen ordinalen Skala von Grad 0 bis Grad 4, wobei jeder Grad einer Kombination aus mentalem Zustand und neuromuskulären Befunden entspricht. Dem Patienten wird der Grad zugeordnet, der den schwersten beobachteten Befunden entspricht:

Die Beurteilung beruht auf der klinischen Beobachtung von Wachheit, Orientierung, Verhalten und dem Vorliegen eines Asterixis (flapping tremor). Es wird keine mathematische Formel angewendet; der Grad richtet sich nach der am stärksten ausgeprägten Befundkategorie.

Die Herleitung geht auf Conn et al. zurück, die an sieben Krankenhäusern eine doppelblinde, randomisierte Studie mit 33 Patienten mit Leberzirrhose und chronischer portosystemischer Enzephalopathie durchführten [1]. Serielle, semiquantitative Beurteilungen von mentalem Zustand, Asterixis und Trail-Making-Test dienten dazu, den Behandlungseffekt von Laktulose bzw. Neomycin zu verfolgen. Die Beurteilungen waren subjektiv und beruhten auf klinischen Beobachtungen, ohne standardisierte psychometrische Tests für die niedrigeren Grade.

Interpretation in der Praxis

AASLD und EASL übernahmen 2014 eine Klassifikation, in der Grad 0 und 1 als larvierte (covert) Enzephalopathie und Grad 2 bis 4 als manifeste (overt) Enzephalopathie zusammengefasst werden [2]. Der ISHEN-Konsens bestätigte, dass Grad 2 eine therapeutische Intervention erfordert, während Patienten mit larvierter HE im Allgemeinen nicht behandelt werden [3]. Die Grenze zwischen Grad 1 und 2 ist damit die klinisch entscheidende Schwelle.

Nach der Behandlung sollte der Grad erneut erhoben werden, um die Wirkung zu dokumentieren. Bleibt eine Besserung nach 24 bis 48 Stunden trotz Behandlung der auslösenden Ursache und Standardtherapie aus, sollte eine erweiterte Diagnostik erfolgen.

Praktische Hinweise

Die Zuordnung zu einem Grad setzt voraus, dass andere Ursachen einer Bewusstseins- oder Verhaltensänderung bedacht wurden. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Hypoglykämie, Elektrolytstörungen (insbesondere Hyponatriämie), Alkoholentzug und Wernicke-Enzephalopathie, sedierende Medikamente, intrakranielle Blutung, nichtkonvulsiver Status epilepticus sowie urämische oder septische Enzephalopathie. Diese Zustände können mit einer HE koexistieren, sodass die Diagnose einer HE die Suche nach weiteren Ursachen nicht ersetzt. Da der Zustand schwanken kann, ist eine wiederholte Beurteilung im Verlauf aussagekräftiger als eine einzelne Momentaufnahme, und die Beurteilung sollte möglichst vom selben Untersucher oder anhand derselben operationalen Definitionen erfolgen.

Bei akutem Leberversagen (Typ A) wird die West-Haven-Skala ebenfalls zur Einteilung der Enzephalopathie verwendet. Dort ist der Übergang in höhere Grade klinisch besonders bedeutsam, da er auf ein Hirnödem hinweisen kann und eine frühzeitige Verlegung in ein Zentrum mit Transplantationsmöglichkeit nahelegt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Subjektivität der West-Haven-Kriterien ist gut dokumentiert. Der ISHEN-Konsens stellte fest, dass die Inter- und Intraobservervariabilität bei Grad 1 besonders ausgeprägt war. Dies war eine hinreichende Schwäche, um zu empfehlen, Grad 0 und 1 in klinischen Zusammenhängen zur larvierten HE zusammenzufassen [3]. Die Unterscheidung zwischen Grad 1 und 2 ist zuverlässiger, wenn operationale Definitionen mit Betonung der Desorientierung angewendet werden, und Hassanein et al. berichteten eine gute Interzenter-Reliabilität für die Beurteilung der zeitlichen Desorientierung bei Grad 2 [3].

In einer multizentrischen Studie, in der die West-Haven-Kriterien zum Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm (HESA) modifiziert wurden, wurden 597 Beurteilungen bei Patienten mit Leberzirrhose und schwerer HE ausgewertet [4]. Die wirksamsten Indikatoren zur Unterscheidung der Grade waren das Fehlen verbaler, okulärer und motorischer Antwort (Grad 4), Somnolenz und Desorientierung zum Ort (Grad 3) sowie Lethargie und zeitliche Desorientierung (Grad 2) [4]. Die Glasgow Coma Scale unterschied sich zwischen den vier West-Haven-Graden, aber der Unterschied zwischen Grad 1 und 2 war gering und klinisch nicht verwertbar [4]. Für die Validierung der HE-Graduierung existiert kein Goldstandard, und für die Kriterien liegen weder eine formale c-Statistik noch Kalibrierungsmaße im herkömmlichen Sinn vor.

Einschränkungen

Die West-Haven-Kriterien sind für die hepatische Enzephalopathie Typ C (zirrhosebedingt) und Typ A (akutes Leberversagen) vorgesehen. Sie gelten nicht für neurokognitive Störungen infolge anderer Erkrankungen ohne Leberinsuffizienz.

Die Beurteilung ist im Grunde subjektiv, und die Interobservervariabilität ist bei Grad 1 am größten. Es ist praktisch schwierig, Grad 0 von Grad 1 bei einer einzelnen klinischen Untersuchung zuverlässig zu unterscheiden, und der ISHEN-Konsens empfahl deshalb, diese Gruppen zur larvierten HE zusammenzufassen [3].

Der Asterixis ist typisch für Grad 1 bis 3, verschwindet aber im tiefen Koma (Grad 4). Das Fehlen eines Asterixis schließt daher eine schwere Enzephalopathie bei einem somnolenten oder komatösen Patienten nicht aus. Im Gegenteil kann das Fehlen eines Asterixis bei deutlich herabgesetztem Bewusstsein ein diagnostischer Hinweis darauf sein, dass mindestens Grad 4 vorliegt.

Die Kriterien erfassen weder die zugrunde liegende Ätiologie noch den zeitlichen Verlauf oder auslösende Faktoren. Ein Patient kann eine Enzephalopathie Grad 2 mit völlig unterschiedlichen Ursachen haben, weshalb die Kriterien stets durch eine aktive Suche nach der auslösenden Ursache ergänzt werden sollten: Infektion, gastrointestinale Blutung, Obstipation, Elektrolytstörung oder sedierende Medikamente [3].

Die Kriterien eignen sich nicht für das Screening auf larvierte HE bei asymptomatischen Patienten. Dafür sind psychometrische Testbatterien (PHES, Animal Naming Test) oder neurophysiologische Methoden erforderlich, die für subtile kognitive Störungen eine höhere Sensitivität haben [3]. Besteht der Verdacht auf eine larvierte HE bei einem Patienten, der nach West Haven als Grad 0 oder 1 beurteilt wird, sollte eine solche Testung erwogen werden, insbesondere wenn der Patient über eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit oder Lebensqualität berichtet.

Quellen

1. Conn HO et al. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology 1977;72(4 Pt 1):573-83. PMID: 14049
2. Dharel N, Bajaj JS. Definition and nomenclature of hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2015;5(Suppl 1):S37-S41. PMID: 26041955
3. Bajaj JS et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy, an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(7):739-47. PMID: 21306407
4. Hassanein T et al. Performance of the hepatic encephalopathy scoring algorithm in a clinical trial of patients with cirrhosis and severe hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2009;104(6):1392-400. PMID: 19455117