Wernicke-Korsakoff-Syndrom: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Wernicke-Enzephalopathie ist ein akutes neuropsychiatrisches Krankheitsbild, das durch Thiaminmangel verursacht wird. Sie stellt einen klinischen Notfall dar, da eine verzögerte Behandlung zum Tod, zu einer bleibenden Gangstörung oder zu einem Korsakoff-Syndrom mit schwerer und meist langanhaltender Gedächtnisstörung führen kann. Eine Alkoholkonsumstörung ist die häufigste Risikokonstellation, die Diagnose ist jedoch bei allen Zuständen mit langfristig geringer Nahrungsaufnahme, Erbrechen, Malabsorption, bariatrischer Chirurgie, Krebserkrankung, Schwangerschaftserbrechen, Essstörung, Nierenerkrankung oder längerer Glukosezufuhr ohne adäquate Vitaminsubstitution in Betracht zu ziehen [1,2].

Die klassische Trias aus Verwirrtheit, Okulomotorikstörung und Ataxie hat eine geringe Sensitivität, stattdessen sollten die Caine-Kriterien angewendet werden. Der Verdacht ist stark, wenn mindestens zwei der folgenden Merkmale vorliegen: Ernährungsdefizit, Okulomotorikstörung, zerebelläre Dysfunktion sowie veränderter mentaler Zustand oder leichte Gedächtnisstörung [3,4]. Die Diagnose ist klinisch. Ein normaler Thiaminwert oder ein normales MRT schließt die Erkrankung nicht aus. Eine Blutprobe zur Bestimmung von Thiamindiphosphat sollte nach Möglichkeit vor Behandlungsbeginn entnommen werden, darf die Thiamingabe jedoch nie verzögern. Das MRT kann die Diagnose stützen und zugleich Differenzialdiagnosen identifizieren, die berichtete Sensitivität liegt jedoch bei etwa 53 Prozent und die Spezifität bei 93 Prozent [5].

Bei begründetem Verdacht ist sofort parenterales Thiamin zu verabreichen. Ein gängiges Hochdosisschema sind 500 mg intravenös dreimal täglich über mindestens 3 Tage, gefolgt von 250 mg intravenös oder intramuskulär einmal täglich über weitere 3 bis 5 Tage oder so lange, wie eine klinische Besserung anhält. Die EFNS-Leitlinie von 2010 empfiehlt 200 mg dreimal täglich, vorzugsweise intravenös und vor einer Kohlenhydratzufuhr (Empfehlungsgrad C) [4]. Der Unterschied spiegelt die schwache Evidenz zur optimalen Dosis wider. Eine randomisierte Studie fand keinen sicheren Unterschied zwischen 100, 300 und 500 mg dreimal täglich, die Studie hatte jedoch erhebliche Ausfallraten und schloss nur wenige schwer kranke Patienten ein [6]. Hypomagnesiämie und andere Ernährungsdefizite sind zu korrigieren. Eine Hypoglykämie ist sofort zu behandeln, und Glukose darf nicht verzögert werden, Thiamin sollte jedoch vor oder gleichzeitig mit einer fortgesetzten Kohlenhydratzufuhr gegeben werden [7].

Hintergrund und Epidemiologie

Begriffe

Das Wernicke-Korsakoff-Syndrom umfasst zwei klinische Phasen desselben thiaminmangelbedingten Krankheitsprozesses:

• Die Wernicke-Enzephalopathie ist das akute, potenziell reversible enzephalopathische Krankheitsbild.
• Das Korsakoff-Syndrom ist ein persistierender neurokognitiver Residualzustand nach unzureichend oder zu spät behandelter Wernicke-Enzephalopathie. Die zentrale Manifestation ist eine unverhältnismäßig schwere Störung des episodischen Gedächtnisses bei einem ansonsten wachen Patienten [8].
• Wernicke-Korsakoff-Syndrom wird mitunter als Sammelbegriff verwendet, insbesondere wenn die akute und die chronische Phase nicht sicher voneinander abgegrenzt werden können.

Das Korsakoff-Syndrom wird nicht durch Alkohol an sich verursacht. Eine Alkoholkonsumstörung schafft jedoch mehrere gleichzeitige Risiken für einen Thiaminmangel, unter anderem unzureichende Nahrungsaufnahme, verminderte intestinale Resorption, reduzierte hepatische Speicherung und gestörte Verwertung von Thiamin im Gewebe [8]. Auch Personen ohne Alkoholexposition können sowohl eine Wernicke-Enzephalopathie als auch ein Korsakoff-Syndrom entwickeln.

Häufigkeit und Unterdiagnose

Verlässliche Inzidenzdaten fehlen, da die Erkrankung häufig zu Lebzeiten nicht diagnostiziert wird. Historische Autopsiestudien zeigen deutlich mehr Fälle als klinische Register, was für eine erhebliche Unterdiagnose spricht [1,2]. In älteren klinischen Kollektiven waren mehr als 90 Prozent der Fälle mit einer Alkoholkonsumstörung assoziiert, dieser Anteil wird jedoch durch Selektion beeinflusst sowie dadurch, dass die Erkrankung bei Patienten ohne Alkoholkonsumstörung leicht übersehen wird [8].

Die Prävalenz des Korsakoff-Syndroms wurde in regionalen europäischen Erhebungen auf etwa 3 bis 4,8 pro 10 000 Einwohner geschätzt, die Daten sind jedoch alt und wahrscheinlich nicht direkt auf die heutige Versorgung übertragbar [8]. Die Häufigkeit wird unter anderem vom Alkoholkonsum, vom Ernährungsstatus, von bariatrischer Chirurgie, vom Zugang zur Suchtbehandlung und davon beeinflusst, wie großzügig prophylaktisches Thiamin eingesetzt wird.

Risikokonstellationen

Ein gesunder Erwachsener verfügt nur über begrenzte Thiaminspeicher. Ein Mangel kann sich daher bei stark reduzierter Zufuhr innerhalb weniger Wochen entwickeln, und schneller, wenn der Bedarf erhöht oder die Verluste groß sind. Das Risiko ist in folgenden Risikokonstellationen besonders hoch:

Bei Hyperemesis gravidarum hatten die Patientinnen in einer systematischen Übersichtsarbeit im Median 7 Wochen erbrochen und durchschnittlich 12,1 kg Gewicht verloren, bevor die Enzephalopathie diagnostiziert wurde. Bleibende kognitive Symptome wurden bei 65 Prozent berichtet, ein Schwangerschaftsverlust bei 50 Prozent und mütterlicher Tod bei 5 Prozent, die Zahlen beruhen jedoch auf publizierten Fällen und sind wahrscheinlich durch Reporting-Bias beeinflusst [9].

Nach bariatrischer Chirurgie traten 94 Prozent der berichteten Fälle innerhalb von 6 Monaten auf. Erbrechen lag bei 90 Prozent vor und hatte im Median 21 Tage angedauert. Fast die Hälfte erholte sich unvollständig [10]. Die Erkrankung kann auch nach rein restriktiven Eingriffen auftreten. Wiederholtes Erbrechen nach bariatrischer Chirurgie ist daher als neurologischer Risikomarker zu werten und nicht allein als chirurgisches oder gastroenterologisches Problem.

Bei Anorexia nervosa sind nur wenige Fälle berichtet, die vollständige Trias scheint jedoch häufiger zu sein als bei alkoholassoziierter Erkrankung, wahrscheinlich weil die Diagnose spät gestellt wird. Vertigo, Diplopie, Neuropathie und gleichzeitige Zeichen eines Refeeding-Syndroms können das Bild komplizieren [11].

Pathophysiologie

Thiamin, Vitamin B1, wird intrazellulär in Thiamindiphosphat umgewandelt, einen Kofaktor mehrerer Enzymreaktionen, die für den aeroben Glukosestoffwechsel entscheidend sind. Ein Mangel hemmt unter anderem die Pyruvatdehydrogenase, die Alpha-Ketoglutaratdehydrogenase und die Transketolase. Die Folgen sind eine verminderte ATP-Produktion, Laktatakkumulation, oxidativer Stress, eine Schädigung der Blut-Hirn-Schranke und schließlich eine neuronale Schädigung [12].

Hirnregionen mit hohem Energieverbrauch und schnellem Thiaminumsatz sind besonders empfindlich. Typische Schädigungsareale sind:

• medialer Thalamus
• Corpora mamillaria
• periaquäduktales Grau
• Tectum um den dritten und vierten Ventrikel
• dorsale Medulla oblongata
• Kleinhirnwurm (Vermis cerebelli).

Eine Schädigung der okulomotorischen Kerne und vestibulären Netzwerke trägt zu Nystagmus und Blickparese bei. Zerebelläre und vestibuläre Dysfunktion verursachen eine Gangataxie. Eine dienzephale Schädigung, insbesondere der anterioren Thalamuskerne und ihrer Verbindungen zum Hippocampus, ist zentral für die bleibende episodische Amnesie beim Korsakoff-Syndrom [8].

Magnesium wird sowohl für die Bildung von aktivem Thiamindiphosphat als auch für mehrere thiaminabhängige Enzymreaktionen benötigt. Eine Hypomagnesiämie kann daher trotz adäquater Thiamingabe zu einem ausbleibenden Therapieerfolg beitragen. Ein gleichzeitiger Mangel an Folat, anderen B-Vitaminen, Phosphat und Kalium ist häufig und sollte aktiv gesucht werden [6].

Klinisches Bild

Wernicke-Enzephalopathie

Die Erkrankung kann sich akut oder subakut entwickeln. Die klassische Trias ist didaktisch bekannt, klinisch jedoch unzureichend. Bei alkoholassoziierten Fällen liegen alle drei Komponenten nur bei einer Minderheit gleichzeitig vor [3,11]. Das Fehlen von Augensymptomen oder Ataxie darf den Verdacht daher nicht mindern, wenn der Patient Risikofaktoren und eine neu aufgetretene kognitive Veränderung aufweist.

Veränderter mentaler Zustand

Die häufigste Manifestation ist eine Form der mentalen Beeinträchtigung:

• Desorientierung oder Verwirrtheit
• verminderte Aufmerksamkeit
• Apathie, Antriebslosigkeit oder auffällige Passivität
• Somnolenz oder Bewusstseinsminderung
• Reizbarkeit oder Agitation
• gestörtes Kurzzeitgedächtnis
• Delir ohne eindeutige andere Erklärung.

Bei Krebspatienten kann sich das Krankheitsbild fast ausschließlich als Delir zeigen. In einer Serie mit 18 stationären Krebspatienten wiesen alle eine kognitive Dysfunktion auf, während nur wenige die vollständige Trias hatten. Nur drei erholten sich vollständig [13].

Okulomotorische Befunde

Typische Befunde sind:

• horizontaler oder vertikaler Blickrichtungsnystagmus
• bilaterale Abduzensparese
• konjugierte Blickparese
• Diplopie
• verlangsamte Sakkaden
• in schweren Fällen Ophthalmoplegie.

Ein isolierter Nystagmus kann der einzige objektive Augenbefund sein. Pupillenstörungen und Sehminderung sind seltener, kommen aber vor, insbesondere bei ausgeprägtem oder langanhaltendem Mangel.

Ataxie und andere neurologische Befunde

Eine Gangataxie ist häufiger als eine Extremitätenataxie. Der Patient kann ein breitbasiges Gangbild, Schwierigkeiten beim freien Stehen oder eine vollständige Gehunfähigkeit aufweisen. Eine vestibuläre Dysfunktion kann Schwindel und Gleichgewichtsstörungen verursachen.

Weitere mögliche Befunde sind:

• periphere Polyneuropathie
• Muskelschwäche und Areflexie
• Dysarthrie
• Hypothermie
• Hypotonie und Tachykardie
• epileptische Anfälle
• Dysphagie
• Koma.

Eine gleichzeitige feuchte Beriberi kann eine High-Output-Herzinsuffizienz, Ödeme, eine Laktatazidose und eine Kreislaufbeeinträchtigung verursachen. Die trockene Beriberi führt vor allem zu peripherer Neuropathie und Muskelschwäche.

Korsakoff-Syndrom

Ein Korsakoff-Syndrom ist zu vermuten, wenn Verwirrtheit und okulomotorische Symptome abgeklungen sind, eine ausgeprägte Gedächtnisstörung jedoch fortbesteht. Die Diagnose sollte nicht während einer bestehenden Intoxikation, eines Entzugs, eines Delirs oder einer anderen akuten Enzephalopathie gestellt werden.

Das Kernsymptom ist eine schwere anterograde episodische Amnesie. Der Patient kann ein scheinbar normales Gespräch führen, vergisst jedoch Informationen, Begegnungen und Ereignisse innerhalb von Minuten oder Stunden. Eine retrograde Amnesie kommt ebenfalls vor, häufig mit relativ besser erhaltenen Erinnerungen aus früheren Lebensabschnitten als aus den letzten Jahren [8].

Häufige assoziierte Symptome sind:

• eingeschränktes Lernvermögen
• mangelnde zeitliche Orientierung
• exekutive Dysfunktion
• fehlende Krankheitseinsicht
• Apathie und Affektverflachung
• beeinträchtigte soziale Kognition
• Konfabulation
• persistierende Gangstörung oder Polyneuropathie.

Konfabulation bedeutet, dass falsche Erinnerungen oder Erklärungen ohne Täuschungsabsicht produziert werden. Das Symptom kann früh im Vordergrund stehen, ist für die Diagnose jedoch nicht erforderlich. Prozedurales Lernen und bestimmte Formen des impliziten Gedächtnisses können relativ erhalten sein, was für die Rehabilitation wichtig ist [8].

Abklärung und Diagnostik

Diagnostisches Prinzip in der Akutsituation

Die Wernicke-Enzephalopathie ist eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose. Behandeln Sie, sobald die Diagnose plausibel ist, nicht erst, wenn sie bewiesen ist. Thiamin ist kostengünstig, die Behandlung ist risikoarm, und die Folge des Abwartens kann ein irreversibler Hirnschaden sein [2,12].

flowchart TD
A["Risiko für Thiaminmangel<br>und neurologische oder kognitive Symptome"] --> B["Caine-Kriterien<br>und Vitalparameter beurteilen"]
B --> C["Sofort Blut abnehmen<br>ohne die Behandlung zu verzögern"]
C --> D["Parenterales Thiamin geben<br>und Magnesium korrigieren"]
D --> E["Parallel andere Ursachen<br>einer Enzephalopathie abklären"]
E --> F["MRT des Gehirns bei unklarer Diagnose<br>oder fokal-neurologischen Defiziten"]
F --> G["Okulomotorik, Gang,<br>Bewusstsein und Gedächtnis täglich verfolgen"]
G --> H["Persistierende ausgeprägte Amnesie<br>nach Stabilisierung"]
H --> I["Neuropsychologische Beurteilung<br>und Rehabilitationsplan"]

Caine-Kriterien

Die Caine-Kriterien wurden durch klinische und neuropathologische Analyse von Personen mit langjähriger Alkoholkonsumstörung entwickelt. Mindestens zwei von vier Kriterien stützen die Diagnose [3]:

Die Kriterien sind bei alkoholassoziierter Erkrankung am besten validiert, sind aber auch in anderen Risikokonstellationen klinisch nützlich [4,13]. Bei Patienten mit gleichzeitiger hepatischer Enzephalopathie ist die Sensitivität geringer, was unterstreicht, dass mehrere Enzephalopathien gleichzeitig vorliegen können [3].

Anamnese und klinischer Befund

Erfragen Sie:

• Menge und Dauer des Alkoholkonsums
• letzte Mahlzeiten und geschätzte Energiezufuhr
• Erbrechen, Diarrhö und Gewichtsveränderung
• stattgehabte bariatrische oder gastrointestinale Operationen
• Schwangerschaft
• Krebserkrankung und laufende Therapie
• Essstörung oder restriktive Diät
• Dialyse, parenterale Ernährung und Diuretikatherapie
• kürzlich verabreichte Glukose oder Refeeding
• frühere Episoden mit Verwirrtheit, Ataxie oder Okulomotorikstörung.

Der klinische Befund soll Vigilanz, Orientierung, Aufmerksamkeit, unmittelbaren und verzögerten Abruf, Okulomotorik in allen Blickrichtungen, Nystagmus, Pupillen, Koordination, Reflexe, Sensibilität und Gang umfassen. Eine Gangprüfung ist nur durchzuführen, wenn sie sicher möglich ist. Achten Sie außerdem auf Dehydratation, Ödeme, Herzinsuffizienz, Lebererkrankung und andere Ernährungsdefizite.

Laboruntersuchungen

Entnehmen Sie nach Möglichkeit Blutproben vor der ersten Thiamindosis, warten Sie jedoch niemals auf die Ergebnisse. Geeignete Untersuchungen sind:

• Blutbild
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Harnstoff
• Glukose
• Magnesium, Phosphat und Kalzium
• Leberwerte und INR
• CRP
• Blutgasanalyse und Laktat bei Kreislaufbeeinträchtigung
• Folat und Vitamin B12
• TSH bei unklarer Enzephalopathie
• Ethanol und relevante toxikologische Analysen
• Ammoniak bei Verdacht auf hepatische Enzephalopathie
• Vollblutanalyse von Thiamindiphosphat, sofern verfügbar.

Thiamin im Plasma oder Serum spiegelt vor allem die kürzliche Zufuhr wider und ist weniger aussagekräftig als Thiamindiphosphat im Vollblut oder in Erythrozyten. Ein normaler Wert schließt einen zerebralen Thiaminmangel nicht aus. Eine nach Thiamingabe entnommene Probe ist schwer zu interpretieren. Ein Ansprechen auf die Behandlung kann die Diagnose stützen, ein fehlendes rasches Ansprechen schließt sie jedoch nicht aus, insbesondere nicht, wenn der Gedächtnisschaden bereits bleibend ist [6,12].

Bildgebung

Das MRT des Gehirns ist die Methode der ersten Wahl, wenn eine Bildgebung erforderlich ist. Typische akute Befunde sind symmetrische T2- und FLAIR-Signalanhebungen, teils mit Diffusionsrestriktion oder Kontrastmittelanreicherung, in folgenden Regionen:

• medialer Thalamus
• periaquäduktales Grau
• Corpora mamillaria
• Region um den dritten Ventrikel
• Tectum
• dorsale Medulla oblongata.

Atypische Veränderungen im Kleinhirn, in Hirnnervenkernen, im Nucleus caudatus, im Splenium und im Kortex kommen vor, insbesondere bei nicht alkoholassoziierter Erkrankung. Das MRT hatte in einer klassischen Studie eine Sensitivität von 53 Prozent und eine Spezifität von 93 Prozent. Ein positiver typischer Befund stärkt somit die Diagnose, während ein normales MRT sie nicht ausschließt [5]. Die Computertomografie (CT) hat eine geringe Sensitivität für Wernicke-Veränderungen, kann aber akut erforderlich sein, um eine Blutung, eine Raumforderung oder einen größeren Infarkt auszuschließen.

Diagnostik des Korsakoff-Syndroms

Es gibt keine allgemein anerkannten Diagnosekriterien. Die Beurteilung sollte sich stützen auf:

1. dokumentierte oder wahrscheinliche vorausgegangene Wernicke-Enzephalopathie oder einen anderen ausgeprägten Thiaminmangel
2. unverhältnismäßig schwere episodische Gedächtnisstörung, nachdem akute Verwirrtheit, Entzug und Intoxikation abgeklungen sind
3. relativ erhaltene Vigilanz und grundlegende sprachliche Kontaktfähigkeit
4. unterstützend exekutive Dysfunktion, Konfabulation, Apathie oder fehlende Krankheitseinsicht
5. Fehlen einer besseren Erklärung, beispielsweise einer neurodegenerativen Erkrankung, einer Hirnverletzung oder eines persistierenden Delirs [8].

Ein kurzes kognitives Screening reicht zur Charakterisierung des Syndroms nicht aus. Die neuropsychologische Untersuchung sollte verbales und visuelles Lernen, verzögerten Abruf, Wiedererkennen, Arbeitsgedächtnis, exekutive Funktionen, Verarbeitungsgeschwindigkeit und adaptives Funktionsniveau umfassen. Die Beurteilung sollte nach einer Phase medizinischer Stabilisierung und Abstinenz wiederholt werden.

Differenzialdiagnosen

Mehrere Krankheitsbilder können gleichzeitig mit einer Wernicke-Enzephalopathie vorliegen. Das Vorliegen beispielsweise eines Alkoholentzugs oder einer hepatischen Enzephalopathie schließt daher einen Thiaminmangel nicht aus.

Behandlung

Sofortige Thiamintherapie

Bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie ist die parenterale Behandlung umgehend zu beginnen. Eine orale Behandlung ist in der Akutphase wegen der begrenzten und variablen Resorption unzureichend, insbesondere bei Alkoholkonsum, Erbrechen oder gastrointestinaler Erkrankung.

Randomisierte Studien liefern keine sichere Evidenz für eine bestimmte Dosis. Ein Cochrane-Review fand nur zwei relevante ältere Studien und bewertete die Evidenz als unzureichend für die Wahl von Dosis, Applikationsweg und Behandlungsdauer [14]. Eine spätere randomisierte Studie verglich 100, 300 und 500 mg dreimal täglich bei symptomatischen Patienten, ohne nach 5 Tagen einen sicheren Dosisunterschied zu zeigen. Das Ergebnis ist durch hohe Ausfallraten, geringe Adhärenz und unzureichende Rekrutierung schwer kranker Patienten limitiert [6].

Angesichts der Schwere der Erkrankung, des guten Sicherheitsprofils von Thiamin und der unsicheren Resorption wird bei eindeutigem klinischem Verdacht dennoch eine Hochdosistherapie empfohlen. Eine systematische Übersichtsarbeit von 2024 fand, dass 500 mg intravenös dreimal täglich die am häufigsten berichtete Dosis in Fallberichten war, wobei 90 Prozent ein partielles oder vollständiges Ansprechen der Symptome zeigten [2].

Genaue Zubereitungen, Verdünnung und Infusionsdauer müssen dem lokalen Arzneimittelsortiment und der Fachinformation folgen. Die Krankenhauspraxis kann sich lokal unterscheiden, insbesondere weil internationale Empfehlungen auf Präparaten mit unterschiedlichen Thiaminkonzentrationen und teilweise auf Kombinationen von B-Vitaminen beruhen.

In einer prospektiven Sicherheitsstudie an 989 Patienten (1 070 intravenöse Bolusgaben zu je 100 mg) wurden bei 1,1 Prozent Nebenwirkungen festgestellt: vorübergehende lokale Reizung bei 1,02 Prozent und eine schwere Reaktion in Form eines generalisierten Juckreizes (0,093 Prozent). Eine Anaphylaxie trat nicht auf [15]. Eine Anaphylaxie ist somit sehr selten, dennoch muss Bereitschaft für die Behandlung einer akuten allergischen Reaktion bestehen. Eine frühere Überempfindlichkeit gegen parenterales Thiamin erfordert eine besondere Abwägung, eine routinemäßige Testdosis wird jedoch nicht empfohlen.

Glukose und Ernährung

Thiamin sollte nach Möglichkeit vor Kohlenhydraten gegeben werden, da ein gesteigerter Glukosestoffwechsel einen bestehenden Mangel verschlimmern kann. Dies gilt insbesondere bei geplanter Glukoseinfusion, parenteraler Ernährung oder Refeeding.

Bei Hypoglykämie ist Glukose dagegen sofort zu verabreichen. Es gibt keine Evidenz dafür, eine lebensrettende Glukosegabe bis zur Thiamingabe zu verzögern. Thiamin wird gleichzeitig oder so bald wie möglich gegeben. Das Risiko betrifft vor allem eine wiederholte oder längere Glukosezufuhr ohne Thiamin, nicht eine einzelne akute Glukosedosis [7].

Bei schwer mangelernährten Patienten wird die Ernährung kontrolliert wieder aufgebaut. Flüssigkeitsbilanz, Phosphat, Magnesium, Kalium und Glukose sind engmaschig zu kontrollieren. Ein vermutetes Refeeding-Syndrom wird parallel behandelt und ist kein Grund, Thiamin vorzuenthalten.

Begleitende Mängel korrigieren

Kontrollieren Sie Magnesium frühzeitig und korrigieren Sie eine Hypomagnesiämie gemäß lokalen Standards und unter Berücksichtigung der Nierenfunktion. Korrigieren Sie auch Phosphat und Kalium. Geben Sie eine vollständige Vitaminsubstitution, wenn multiple Ernährungsdefizite wahrscheinlich sind. Folat sollte bei einem schwer mangelernährten Patienten nicht die einzige Vitamintherapie sein.

Identifizieren und behandeln Sie die Grundursache:

• Alkoholentzug behandeln, aber vermeiden, jede Verwirrtheit dem Entzug zuzuschreiben
• anhaltendes Erbrechen abklären und behandeln
• nach bariatrischer Chirurgie chirurgische Komplikationen beurteilen
• einen adäquaten Vitamingehalt der enteralen oder parenteralen Ernährung sicherstellen
• Infektion, Malignom und gastrointestinale Erkrankung behandeln
• bei Hyperemesis gravidarum die Geburtshilfe einbeziehen
• die Alkoholkonsumstörung behandeln und eine Rückfallprävention planen.

In einer multizentrischen Studie an 443 Patienten bestand eine große Variabilität bei Thiamindosis und Applikationsweg. Eine verzögerte Diagnose, eine ausgeprägte mentale Beeinträchtigung und eine höhere Zahl erfüllter Caine-Kriterien waren mit einer schlechteren Erholung assoziiert. Eine nicht rechtzeitige Behandlung war ein Risikofaktor für Tod [16].

Prophylaxe in Hochrisikogruppen

Eine parenterale Prophylaxe sollte stationären Patienten mit erheblichem Risiko gegeben werden, insbesondere bei Alkoholkonsumstörung in Kombination mit Mangelernährung, anhaltendem Erbrechen, starkem Gewichtsverlust oder geplanter Kohlenhydratzufuhr [4].

Bei Hyperemesis gravidarum empfiehlt eine systematische Übersichtsarbeit 100 mg Thiamin intravenös oder intramuskulär für Patientinnen mit anhaltendem oder schwerem, spät einsetzendem Erbrechen, um einer Enzephalopathie vorzubeugen [9]. Nach bariatrischer Chirurgie sollte wiederholtes Erbrechen eine sofortige parenterale Behandlung veranlassen, auch vor Vorliegen von Laborbefunden [10,17]. Europäische neurologische Leitlinien empfehlen eine Kontrolle des Thiaminstatus über mindestens 6 Monate nach bariatrischer Chirurgie [4]. Lokale Standards und die Art des Eingriffs sollten die langfristige Ernährungsnachsorge bestimmen.

Behandlung des Korsakoff-Syndroms

Thiamin ist weiterhin zu geben, wenn ein Mangel fortbestehen kann, eine etablierte Korsakoff-Amnesie bessert sich jedoch selten deutlich durch eine verlängerte Hochdosistherapie. Der Schwerpunkt verlagert sich auf Abstinenz, stabile Ernährung, Behandlung von Komorbiditäten und kognitive Rehabilitation.

Es gibt kein Arzneimittel mit gut belegter Wirkung beim Korsakoff-Syndrom. Eine kleine placebokontrollierte Studie mit 16 Patienten berichtete über eine geringere funktionelle Verschlechterung und ein besseres kognitives Ergebnis unter Memantin 10 mg zweimal täglich über 28 Wochen, die Datenlage ist jedoch für eine Routineempfehlung zu gering [18]. Ein Vergleich von fünf mit Rivastigmin behandelten Patienten und fünf Kontrollen zeigte nach 6 Monaten keinen Unterschied in der Gedächtnisverbesserung [19]. Cholinesterasehemmer oder Memantin können daher nur im Einzelfall nach fachärztlicher Beurteilung erwogen werden, insbesondere wenn eine gleichzeitige neurodegenerative Erkrankung vermutet wird.

Die Rehabilitation sollte das relativ erhaltene prozedurale Lernen nutzen und die Anforderungen an den freien Abruf minimieren. Praktische Maßnahmen sind:

• feste Tagesstruktur
• gleiche Reihenfolge und gleicher Ort für wiederkehrende Aktivitäten
• kurze, konkrete Anweisungen, ein Schritt nach dem anderen
• visuelle Pläne, Bilder, Alarme und elektronische Erinnerungen
• fehlerfreies Lernen, bei dem der Therapeut Raten und Fehler verhindert
• wiederholtes Training in der Umgebung, in der die Fertigkeit angewendet werden soll
• aktive Unterstützung der Abstinenz und der Medikamentenadhärenz
• ergotherapeutische Beurteilung von Wohnen, Finanzen, Kochen und Sicherheit.

Umgebungsanpassung und kompensatorische Strategien sind besser belegt als eine medikamentöse Behandlung, auch wenn die Studien klein und heterogen sind [20]. Eine ausgeprägte Apathie ist nicht als Unwilligkeit zu deuten. Die Maßnahmen sollten auf externer Aktivierung, persönlich relevanten Aktivitäten und einer strukturierten Umgebung beruhen, da Behandlungen, die Eigeninitiative, Krankheitseinsicht und Selbstbeobachtung voraussetzen, häufig scheitern [21].

Verlaufskontrolle und Prognose

Akute Verlaufskontrolle

Dokumentieren Sie mindestens täglich:

• Vigilanz und Orientierung
• Aufmerksamkeit und Fähigkeit, neue Informationen aufzunehmen
• Nystagmus und Okulomotorik
• Steh- und Gehfähigkeit
• Koordination
• Nahrungsaufnahme
• Magnesium, Phosphat und Kalium während eines laufenden Refeedings.

Okulomotorische Symptome können sich innerhalb von Stunden bis Tagen bessern. Die Verwirrtheit bessert sich häufig über Tage bis Wochen. Gangataxie und vestibuläre Dysfunktion können Wochen bis Monate benötigen und bleibend sein. Eine ausbleibende sofortige Besserung schließt die Diagnose nicht aus und sollte Anlass zur Überprüfung von Dosierung, Applikationsweg, Magnesiumstatus sowie alternativer oder gleichzeitiger Ursachen geben.

Beurteilung nach der Akutphase

Bleibende Gedächtnisprobleme sollten erst beurteilt werden, wenn der Patient medizinisch stabil und nicht mehr durch Intoxikation, Entzug, sedierende Arzneimittel oder Delir beeinträchtigt ist. Führen Sie anschließend eine strukturierte Beurteilung durch von:

• episodischem Gedächtnis und Lernen
• exekutiven Funktionen
• Krankheitseinsicht und Entscheidungsfähigkeit
• instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens
• Gang, Sturzrisiko und Neuropathie
• Alkoholkonsum und Rückfallrisiko
• Depression, Angst, Psychose und Suizidrisiko
• Bedarf an Hilfsmitteln, ambulantem Pflegedienst, rechtlicher Betreuung oder angepasster Wohnform.

Die neuropsychologische Untersuchung muss gegebenenfalls nach mehreren Monaten stabiler Ernährung und Abstinenz wiederholt werden. Manche kognitive Symptome bei Personen mit Alkoholkonsumstörung können sich unter langfristiger Abstinenz bessern, während die ausgeprägte Amnesie bei etabliertem Korsakoff-Syndrom in der Regel relativ bleibend ist [8].

Prognose

Die Prognose wird vor allem davon bestimmt, wie rasch adäquates Thiamin gegeben wird, und vom Ausmaß des bereits eingetretenen Hirnschadens. Späte Diagnosen sind mit unvollständiger Erholung, Korsakoff-Syndrom, persistierender Gangstörung und Tod assoziiert [2,16]. Nach bariatrischer Chirurgie wurde in etwa der Hälfte der publizierten Fälle eine unvollständige Erholung berichtet [10]. Bei Nierenerkrankungen haben Fallübersichten eine bessere Erholung nach früher Hochdosistherapie und ein Korsakoff-Syndrom nach niedrigerer oder verzögerter Dosis beschrieben, die Datenlage besteht jedoch überwiegend aus Fallberichten [22].

Die Langzeitprognose wird außerdem durch fortgesetzten Alkoholkonsum, die soziale Situation, Lebererkrankungen, Sturzverletzungen und die Fähigkeit, eine Ernährungstherapie einzuhalten, beeinflusst. Patienten mit Korsakoff-Syndrom können lebenslange Unterstützung benötigen. Eine strukturierte und vertraute Umgebung kann zugleich eine erhebliche funktionelle Verbesserung ermöglichen, selbst wenn standardisierte Gedächtnistests deutlich auffällig bleiben.

Quellen

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