Bakterielle Meningitis: Diagnostik und Akuttherapie

Zusammenfassung

Die bakterielle Meningitis ist ein zeitkritisches Krankheitsbild. Bei klinischem Verdacht sind sofort Blutkulturen abzunehmen, die empirische Antibiotikatherapie und Dexamethason dürfen jedoch weder durch eine Computertomographie (CT) noch durch eine schwierig durchführbare Lumbalpunktion verzögert werden. Ziel ist der Therapiebeginn innerhalb von 1 Stunde nach Eintreffen im Krankenhaus. Bei Erwachsenen und älteren Kindern bilden Ceftriaxon oder Cefotaxim die Grundlage der empirischen Therapie. Ampicillin ist zu ergänzen, wenn Listeria monocytogenes abgedeckt werden muss, insbesondere bei älteren Menschen, Schwangeren und Immunsupprimierten. Vancomycin wird bei relevantem Risiko für cephalosporinresistente Pneumokokken hinzugefügt, etwa nach Aufenthalt in einem Gebiet mit hoher Resistenzrate oder nach mikrobiologischer Beratung.

Die Lumbalpunktion mit Liquoranalyse, Kultur und PCR ist zentral für die Diagnostik und sollte vor der Antibiotikagabe erfolgen, sofern dies ohne Verzögerung der Therapie möglich ist. Eine kraniale CT vor der Lumbalpunktion ist vor allem bei Hinweisen auf eine Raumforderung oder eine drohende Einklemmung erforderlich, nicht allein wegen einer mäßigen Bewusstseinsminderung oder einer Immunsuppression. Typische Liquorbefunde sind eine neutrophile Pleozytose, ein erhöhtes Protein, ein erniedrigter Glukosequotient und ein erhöhtes Laktat, doch schließt kein einzelner Normalbefund eine frühe oder antibiotisch vorbehandelte Meningitis aus.

Dexamethason wird kurz vor oder gleichzeitig mit der ersten Antibiotikadosis gegeben, bei Erwachsenen 10 mg intravenös alle 6 Stunden über 4 Tage. Die Behandlung senkt das Risiko für Hörverlust und neurologische Residuen, mit der stärksten Evidenz bei Pneumokokkenmeningitis. Die Patienten benötigen eine engmaschige Überwachung von Bewusstseinslage, Kreislauf, Ventilation, Natrium, Glukose und Krampfanfällen. Septischer Schock, rasch abnehmende Bewusstseinslage, Status epilepticus und Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks begründen eine intensivmedizinische Behandlung.

Hintergrund und Epidemiologie

Die akute bakterielle Meningitis ist definiert als bakterielle Invasion des Subarachnoidalraums mit Entzündung von Pia mater und Arachnoidea. Das Krankheitsbild umfasst sowohl eine Infektion des zentralen Nervensystems als auch eine potenziell schwere systemische Infektion. Es kann sich innerhalb von Stunden von unspezifischen Symptomen zu Schock, Koma und Tod entwickeln.

Die weltweite Letalität ist gesunken, bleibt aber hoch. In einer systematischen Übersicht von 371 Studien mit 157 656 Meningitisepisoden lag die gepoolte Letalität bei 18 Prozent. Nach 2010 betrug die Letalität etwa 15 Prozent. Sie war am höchsten bei Listerienmeningitis mit 27 Prozent und bei Pneumokokkenmeningitis mit 24 Prozent, verglichen mit 9 Prozent bei Meningokokkenmeningitis [1].

Die Konjugatimpfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Pneumokokken und bestimmte Meningokokken-Serogruppen hat die Epidemiologie verändert. Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis dominieren nach der Neonatalperiode, während bei Neugeborenen Streptokokken der Gruppe B und gramnegative Darmbakterien von Bedeutung sind. In einer globalen Metaanalyse entfielen je nach Alter und Region zwischen 25 und 41 Prozent beziehungsweise zwischen 9 und 36 Prozent der Fälle auf Pneumokokken und Meningokokken [2].

In einer niederländischen Kohorte Erwachsener sank die Inzidenz zwischen 2007 und 2014 von 1,72 auf 0,94 Fälle pro 100 000 Erwachsene und Jahr. Pneumokokken verursachten 72 Prozent von 1 412 Episoden. Die Letalität betrug 17 Prozent, und 38 Prozent hatten bei Entlassung ein ungünstiges funktionelles Outcome [3]. Die Ergebnisse sind für nordeuropäische Verhältnisse relevant, wobei die aktuelle schwedische Erregerverteilung und Resistenzlage stets zu berücksichtigen ist.

Häufige Erreger und Risikogruppen

Das hier beschriebene Vorgehen gilt in erster Linie für die akute ambulant erworbene bakterielle Meningitis. Nosokomiale Meningitis, Shuntinfektion, tuberkulöse Meningitis und chronische Meningitis erfordern andere diagnostische und therapeutische Strategien.

Pathophysiologie mit Bedeutung für das Management

Bakterien erreichen das zentrale Nervensystem meist hämatogen nach Kolonisation der Atemwege. Alternative Wege sind die direkte Ausbreitung aus einer Otitis, Mastoiditis oder Sinusitis sowie der Durchtritt durch einen Duradefekt nach Trauma, Operation oder spontanem Liquorleck.

Das Bakterienwachstum im Liquor löst eine heftige Entzündungsreaktion mit Endothelaktivierung, Leukozyteninfiltration und Zytokinfreisetzung aus. Mögliche Folgen sind:

• erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke
• vasogenes und zytotoxisches Hirnödem
• verminderte zerebrale Perfusion
• Vaskulitis, Thrombose und zerebrale Infarkte
• gestörte Liquorresorption und Hydrozephalus
• Entzündung der Cochlea mit sensorineuralem Hörverlust
• systemische Inflammation mit Kapillarleck, Koagulopathie und septischem Schock.

Bakterizide Antibiotika können durch rasche Bakteriolyse die Entzündungsreaktion verstärken. Dies ist die wichtigste biologische Begründung dafür, Dexamethason vor oder zusammen mit der ersten Antibiotikadosis zu geben.

Klinisches Bild

Erwachsene und ältere Kinder

Die vier wichtigsten Manifestationen sind:

• Fieber
• Kopfschmerzen
• Nackensteifigkeit
• Bewusstseinsstörung.

Etwa 95 Prozent der Erwachsenen mit bakterieller Meningitis weisen mindestens zwei dieser vier Befunde auf, die vollständige klassische Trias aus Fieber, Nackensteifigkeit und Bewusstseinsstörung fehlt jedoch häufig [4]. Das Fehlen der Trias darf daher niemals zum Ausschluss der Diagnose herangezogen werden.

Weitere Manifestationen sind:

• Übelkeit und Erbrechen
• Photophobie
• neu aufgetretene Krampfanfälle
• fokalneurologische Defizite oder Hirnnervenparesen
• Agitation, Verwirrtheit oder Persönlichkeitsveränderung
• Purpura oder Petechien
• Hypotonie, Tachykardie und periphere Minderperfusion
• Zeichen einer begleitenden Otitis, Mastoiditis, Sinusitis oder Pneumonie.

Die Meningokokkenerkrankung kann von Sepsis und Purpura dominiert sein, mit relativ diskreten meningealen Symptomen. Die Pneumokokkenmeningitis ist häufiger mit tiefer Bewusstseinsstörung, fokalneurologischen Defiziten, Krampfanfällen und neurologischen Komplikationen assoziiert.

Bei Personen über 60 Jahren sind Pneumokokken besonders häufig. In einer prospektiven Kohorte verursachten Pneumokokken 68 Prozent der Episoden bei älteren Menschen. Die Letalität betrug 34 Prozent gegenüber 13 Prozent bei jüngeren Erwachsenen [5]. Ältere Menschen können zugleich unspezifischere Initialsymptome, Komorbiditäten und ein höheres Risiko für kardiorespiratorisches Versagen haben.

Säuglinge und Kleinkinder

Die klinischen Zeichen können unspezifisch sein:

• Temperaturinstabilität, Fieber oder Hypothermie
• Irritabilität oder ungewöhnliche Lethargie
• Trinkschwäche
• Erbrechen
• Apnoe oder Atemstörung
• Krampfanfälle
• vorgewölbte Fontanelle
• schrilles Schreien
• Hypo- oder Hypertonie.

Eine Nackensteifigkeit fehlt bei Säuglingen häufig. Die Schwelle zur Lumbalpunktion sollte daher bei neonataler Sepsis oder ungeklärter Beeinträchtigung des Allgemeinzustands niedrig sein.

Warnzeichen für eine sofortige intensivmedizinische Beurteilung

• rasch abnehmender Wert auf der Glasgow Coma Scale (GCS), insbesondere GCS 8 oder niedriger
• nicht gesicherter Atemweg oder unzureichende Ventilation
• septischer Schock oder steigendes Laktat trotz initialer Therapie
• Status epilepticus oder rezidivierende Krampfanfälle
• Pupillenauffälligkeit, Dekortikations- oder Dezerebrationshaltung oder andere Einklemmungszeichen
• ausgedehnte Purpura oder disseminierte intravasale Gerinnung
• rasch progrediente fokalneurologische Defizite
• schwere Hyponatriämie oder andere relevante Elektrolytstörung.

Akutmanagement

Die bakterielle Meningitis ist parallel und nicht sequenziell zu behandeln. Stabilisierung, Probenentnahme und ätiologische Diagnostik erfolgen gleichzeitig.

flowchart TD
A["Verdacht auf bakterielle Meningitis"] --> B["ABCDE, zwei Venenzugänge,<br>Blutkulturen und Laborwerte"]
B --> C["Ist die Lumbalpunktion sofort<br>und sicher möglich?"]
C -->|"Ja"| D["Sofortige Lumbalpunktion"]
C -->|"Nein"| E["Dexamethason und Antibiotika<br>ohne die CT abzuwarten"]
D --> F["Dexamethason und Antibiotika<br>unmittelbar nach Probenentnahme"]
E --> G["Kraniale CT oder Instabilität<br>und Gerinnung korrigieren"]
F --> H["Liquorkultur, PCR,<br>Mikroskopie und Chemie"]
G --> I["Lumbalpunktion, sobald<br>sicher und sinnvoll"]
H --> J["Therapie nach Erreger<br>und Resistenz anpassen"]
I --> J
J --> K["Neurologie, Kreislauf und<br>Komplikationen überwachen"]

Vorgehen bei Verdacht auf bakterielle Meningitis. Die Lumbalpunktion erfolgt sofort, wenn sie sicher und ohne Verzögerung durchgeführt werden kann; andernfalls werden zuerst Dexamethason und Antibiotika gegeben und die Punktion erfolgt, sobald der Patient stabil ist. Die Computertomographie darf die Therapie niemals verzögern.

Die ersten Minuten

1. Atemweg, Atmung, Kreislauf, GCS, Pupillen und fokalneurologische Zeichen beurteilen.
2. Zwei intravenöse Zugänge legen.
3. Zwei Blutkulturpaare und weitere Laborproben abnehmen.
4. Dexamethason und empirische Antibiotika verabreichen.
5. Lumbalpunktion sofort durchführen, wenn dies ohne wesentliches Risiko oder Verzögerung möglich ist.
6. Infektiologen, Pädiater oder Neonatologen und bei schwerer Erkrankung die Intensivmedizin hinzuziehen.
7. Bei Verdacht auf Meningokokkenerkrankung Tröpfchenisolierung anwenden.

Blutkulturen sind vor der Antibiotikagabe abzunehmen, sofern dies keine Verzögerung verursacht. Die Probenentnahme sollte innerhalb weniger Minuten möglich sein.

Eine verzögerte adäquate Antibiotikatherapie ist mit einem schlechteren Outcome assoziiert. In einer dänischen populationsbasierten Kohorte stieg das Risiko für ein ungünstiges Outcome während der ersten 6 Stunden um etwa 10 Prozent pro Stunde Verzögerung. Patienten, die eine adäquate Antibiotikatherapie später als 6 Stunden nach Eintreffen erhielten, hatten ein um etwa 50 Prozent höheres adjustiertes Risiko für ein ungünstiges Outcome als die innerhalb von 2 Stunden Behandelten [6].

Abklärung und Diagnostik

Basislabor

Sofort abnehmen:

• Blutkulturen, zwei Paare
• Blutbild mit Thrombozyten
• CRP und möglichst Procalcitonin
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Leberwerte
• Plasma- oder Blutglukose zeitgleich mit der Lumbalpunktion
• Blutgasanalyse mit Laktat bei reduziertem Allgemeinzustand
• INR, aPTT und Fibrinogen bei Purpura oder Verdacht auf Koagulopathie
• HIV-Test, sofern der HIV-Status nicht kürzlich bekannt ist, nach üblicher Aufklärung
• Pneumokokken- und Meningokokken-PCR im Blut, sofern verfügbar.

Blutkulturen können die Ätiologie auch dann klären, wenn die Lumbalpunktion verschoben werden muss oder die Liquorkultur durch Antibiotika steril geworden ist.

Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion sollte sofort erfolgen, sobald sie als sicher eingeschätzt wird. Eine schwedische prospektive Kohorte mit 815 Erwachsenen zeigte, dass die sofortige Lumbalpunktion im Vergleich zu vorheriger Bildgebung mit einer niedrigeren Letalität und einem besseren funktionellen Outcome assoziiert war. Eine mäßige Bewusstseinsstörung und eine Immunsuppression ohne fokale Zeichen waren für sich genommen nicht mit einem Nutzen einer vorherigen CT assoziiert [7].

Den Liquoreröffnungsdruck nach Möglichkeit in Seitenlage messen. Liquor einsenden für:

• Leukozyten mit Differenzierung
• Erythrozyten
• Protein
• Glukose, zusammen mit gleichzeitig bestimmter Plasmaglukose
• Laktat
• Direktmikroskopie und Gramfärbung
• Bakterienkultur mit Resistenzbestimmung
• bakterielle PCR, möglichst mindestens Pneumokokken und Meningokokken
• Multiplex-PCR, sofern verfügbar
• gezielte Virus-PCR, wenn eine Enzephalitis oder virale Meningitis differenzialdiagnostisch in Betracht kommt.

Zusätzlichen Liquor für ergänzende Analysen asservieren. Bei besonderen Risikofaktoren können weitere Proben auf Tuberkulose, Borrelien, Kryptokokken, Pilze oder andere opportunistische Infektionen erforderlich sein.

Wann die Lumbalpunktion aufzuschieben ist

Die Lumbalpunktion ist nicht vor der Stabilisierung durchzuführen bei:

• gefährdetem Atemweg oder schwerer respiratorischer Insuffizienz
• Kreislaufschock
• Status epilepticus
• eindeutigen klinischen Zeichen einer drohenden Einklemmung
• unkontrollierter schwerer Koagulopathie
• Infektion im Punktionsbereich.

Der Thrombozytengrenzwert ist nicht absolut und hängt von Thrombozytenfunktion, Antikoagulation und Dringlichkeit des Eingriffs ab. Lokale Leitlinien zur neuraxialen Punktion und zur Antagonisierung von Antikoagulanzien befolgen. Die Meningitistherapie ist zu beginnen, während die Gerinnung korrigiert wird.

Indikationen für eine kraniale CT vor der Lumbalpunktion

Eine CT vor der Lumbalpunktion sollte vor allem bei Verdacht auf Raumforderung, fokale Schwellung oder blockierten Liquorfluss erfolgen:

• neu aufgetretene fokalneurologische Defizite, ausgenommen isolierte Fazialis- oder Abduzensparese
• Stauungspapille
• anhaltende oder schwer beherrschbare fokale Krampfanfälle
• eindeutige Pupillenauffälligkeit, Dekortikations- oder Dezerebrationshaltung
• rasch fortschreitende Bewusstseinsminderung mit Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks
• bekannte intrakranielle Raumforderung
• Verdacht auf Abszess, subdurales Empyem oder andere fokale Infektion.

Eine unauffällige CT schließt einen erhöhten intrakraniellen Druck nicht aus und garantiert nicht, dass die Lumbalpunktion risikofrei ist. Wird eine CT für notwendig erachtet, sind Dexamethason und Antibiotika vor dem Transport in die Radiologie zu geben.

Liquorinterpretation

Bei Kindern sprechen Leukozyten über 1 000 × 10⁶/L mit 80 bis 90 Prozent Neutrophilen, ein Protein über 1,5 g/L und ein Liquor/Plasma-Glukosequotient von höchstens 0,4 stark für eine bakterielle Meningitis. Bei reifen Neugeborenen spricht ein Liquor/Plasma-Glukosequotient von höchstens 0,6 für eine bakterielle Meningitis, und die Referenzbereiche sind altersabhängig [8].

Die Interpretation muss in der Gesamtschau erfolgen. Eine frühe bakterielle Meningitis kann eine niedrige Leukozytenzahl aufweisen. Listerienmeningitis und antibiotisch anbehandelte Meningitis können lymphozytär dominiert sein. Enteroviren und Herpesviren können früh eine neutrophile Dominanz verursachen.

Eine sehr ausgeprägte systemische Inflammation zusammen mit einer unerwartet niedrigen Leukozytenzahl im Liquor kann eher ein prognostisch ungünstiges Zeichen sein als ein Befund, der gegen eine bakterielle Meningitis spricht.

Liquorlaktat

Das Liquorlaktat ist eine nützliche Entscheidungshilfe, sofern noch keine Antibiotika gegeben wurden. Eine Metaanalyse von 25 Studien ergab für die Unterscheidung zwischen bakterieller und aseptischer Meningitis eine Sensitivität von etwa 96 Prozent und eine Spezifität von etwa 94 Prozent. Der häufigste Grenzwert lag bei etwa 3,5 mmol/L [9].

Der Wert ist nach Antibiotikatherapie weniger zuverlässig und kann auch bei zerebraler Hypoxie, Krampfanfällen, Schlaganfall oder Trauma erhöht sein. Ein hoher Wert stützt eine bakterielle Genese, lässt aber keinen Rückschluss darauf zu, welches Bakterium die Infektion verursacht hat.

Procalcitonin

Procalcitonin im Blut kann zur Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Meningitis beitragen. In einer Metaanalyse von neun Studien an Erwachsenen betrug die Sensitivität 90 Prozent und die Spezifität 98 Prozent [10]. Ein niedriges Procalcitonin kann jedoch eine lokalisierte oder frühe Meningitis nicht allein ausschließen und darf bei hohem klinischem Verdacht niemals als Grund zum Zurückhalten der Antibiotika dienen.

Mikroskopie, Kultur und PCR

Die Sensitivität der Gramfärbung variiert mit dem Erreger und einer vorangegangenen Antibiotikagabe. Sie ist bei Pneumokokkenmeningitis am höchsten und bei Listerienmeningitis sowie gramnegativer Meningitis niedriger. Die Liquorkultur ist zentral, da sie eine Resistenzbestimmung ermöglicht, ihre Sensitivität sinkt jedoch nach Therapiebeginn rasch. Meningokokken können innerhalb von etwa 2 Stunden vollständig aus dem kultivierbaren Liquor verschwinden, Pneumokokken beginnen nach etwa 4 Stunden zu verschwinden [8].

Die Multiplex-PCR kann innerhalb von 1 bis 2 Stunden ein Ergebnis liefern und wird durch eine vorangegangene Antibiotikagabe weniger beeinflusst. In einer Metaanalyse von 19 Studien mit 11 351 Patienten betrug die Sensitivität für Bakterien etwa 90 bis 92 Prozent und die Spezifität 97 bis 99 Prozent. Die Sensitivität war unter anderem für Listerien, Hib und E. coli geringer. Ein negatives Panelergebnis schließt eine bakterielle Meningitis daher nicht aus und ersetzt die Kultur nicht [11].

Differenzialdiagnosen

Bei enzephalitischer Komponente ist empirisch Aciclovir zu ergänzen, bis eine Herpes-simplex-Enzephalitis ausgeschlossen ist. Dies gilt besonders bei fokalen Krampfanfällen, Aphasie, Persönlichkeitsveränderung oder Temporallappenbefunden.

Therapie

Empirische Antibiotikatherapie

Europäische Leitlinien empfehlen bei ambulant erworbener Meningitis ein Cephalosporin der dritten Generation als Basis und die Ergänzung von Ampicillin oder Amoxicillin, wenn Listerien abgedeckt werden müssen [12]. Die empirische Therapie ist anschließend zu deeskalieren, sobald Ätiologie und Resistenz bekannt sind.

Die schwedische Praxis und aktuelle schwedische Resistenzdaten können andere Entscheidungen als internationale Leitlinien begründen, insbesondere hinsichtlich einer routinemäßigen Vancomycin-Ergänzung. Das regionale Versorgungsprogramm befolgen und einen klinischen Mikrobiologen kontaktieren. Eine bekannte oder dringend vermutete bakterielle Meningitis ist in Meningitisdosierung zu behandeln, nicht in der Standarddosis für Sepsis oder Pneumonie.

Dosierungen

Die folgenden Dosierungen gelten für normale Nieren- und Leberfunktion. An Körpergewicht, Alter, Organfunktion und lokale Empfehlungen anpassen. Die neonatale Dosierung muss einem neonatalen Schema auf Basis von Gestationsalter und postnatalem Alter folgen.

Vancomycin darf bei Pneumokokkenmeningitis nicht als Monotherapie eingesetzt werden, da seine Liquorpenetration variabel ist, insbesondere nach Dexamethason. Die Behandlung wird bis zum Vorliegen der Empfindlichkeitstestung mit Cefotaxim oder Ceftriaxon kombiniert.

Dexamethason

Dexamethason ist kurz vor oder gleichzeitig mit der ersten Antibiotikadosis zu geben. Wurden bereits Antibiotika begonnen, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Wirkung. Ein späterer Beginn sollte individuell erwogen werden, darf die Antibiotikatherapie jedoch weder verzögern noch erschweren.

Ein Cochrane-Review von 25 Studien mit 4 121 Patienten zeigte keine gesicherte Senkung der Gesamtletalität, aber ein geringeres Risiko für schweren Hörverlust, jeglichen Hörverlust und neurologische Residuen. Bei Pneumokokkenmeningitis zeigte sich eine verminderte Letalität, relatives Risiko 0,84 [14]. Eine Netzwerk-Metaanalyse bei Erwachsenen ergab ein geringeres Risiko für Hörverlust unter Kortikosteroid plus Antibiotika als unter Antibiotika allein [15].

Auf die landesweite Einführung von Dexamethason bei Pneumokokkenmeningitis in den Niederlanden folgten ein Rückgang der Letalität von 30 auf 20 Prozent und ein Rückgang des Hörverlusts von 22 auf 12 Prozent, wenngleich der Vergleich auf Beobachtungsdaten beruhte [16].

Frühere Leitlinien empfahlen, Dexamethason bei Nachweis von Listerien abzusetzen. Neuere prospektive Beobachtungsdaten von 162 Erwachsenen mit Listerienmeningitis zeigten hingegen, dass Dexamethason im Standardregime mit einem geringeren Risiko für ein ungünstiges Outcome assoziiert war, adjustierte Odds Ratio 0,40 (95 % KI 0,19–0,81). Das Ergebnis spricht dagegen, ein korrekt begonnenes Dexamethason allein wegen eines Listeriennachweises routinemäßig abzusetzen, die Evidenz ist jedoch nicht randomisiert [17]. Die Entscheidung sollte gemeinsam mit einem Infektiologen getroffen werden.

Dexamethason wird bei neonataler Meningitis nicht routinemäßig empfohlen.

Gezielte Therapie und Therapiedauer

Sobald Erreger und Empfindlichkeitsmuster bekannt sind, ist die Therapie zu deeskalieren. Die Therapiedauern beruhen teilweise auf Beobachtungsdaten und klinischer Praxis.

Die Therapie ist zu verlängern bei Abszess, Ventrikulitis, subduralem Empyem, Sinusvenenthrombose mit Eiterbildung, persistierend positiver Kultur oder langsamem klinischem Ansprechen. Listerienabszess, Immunsuppression und gramnegative Meningitis können eine deutlich längere Therapie erfordern.

Bei Kindern zeigte eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien mit 1 333 Teilnehmern bei unkomplizierter Meningitis keinen Unterschied in Therapieversagen, Rezidiv, Letalität oder neurologischen Komplikationen zwischen einer Ceftriaxontherapie von höchstens 7 Tagen und einer längeren Therapie. Die Ergebnisse lassen sich nicht auf neonatale, komplizierte oder ungewöhnliche bakterielle Meningitis übertragen [18].

Flüssigkeit und Kreislauf

Hypotonie und septischen Schock nach etablierten Sepsisprinzipien behandeln. Sowohl eine Hypovolämie, die die zerebrale Perfusion verschlechtert, als auch eine unkontrollierte Überwässerung vermeiden. Zur initialen Volumentherapie werden isotone Kristalloide unter wiederholter klinischer Reevaluation eingesetzt.

Eine routinemäßige Flüssigkeitsrestriktion wird nicht empfohlen. Ein Cochrane-Review von drei pädiatrischen Studien fand keinen gesicherten Letalitätsunterschied zwischen Erhaltungsflüssigkeit und Restriktion. Einige neurologische Endpunkte, darunter Krampfanfälle und Spastik, waren unter Erhaltungsflüssigkeit günstiger, die Evidenz war jedoch niedrig oder sehr niedrig [19].

Eine Hyponatriämie kann auf einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH), einem zerebralen Salzverlustsyndrom, einer Hypovolämie oder der Zufuhr hypotoner Lösungen beruhen. Die Behandlung ist nach Volumenstatus, Urinmenge, Urinnatrium und Osmolalität zu steuern. Eine symptomatische schwere Hyponatriämie erfordert eine kontrollierte Behandlung mit hypertoner Natriumchloridlösung gemäß lokalem intensivmedizinischem Standard.

Erhöhter intrakranieller Druck

Allgemeine Maßnahmen sind:

• Oberkörperhochlagerung um etwa 30 Grad
• neutrale Kopfposition und freier venöser Abfluss
• ausreichende Oxygenierung und Ventilation
• Hypotonie, Fieber und ausgeprägte Hyperglykämie vermeiden
• Krampfanfälle sofort behandeln
• unnötiges Absaugen, Husten und Agitation vermeiden.

Bei klinischer Einklemmung sind sofortige Intubation, neurointensivmedizinische Konsultation und eine kurzfristige akute drucksenkende Therapie gemäß lokalem Standard erforderlich. Hypertone Natriumchloridlösung oder Mannitol können als Rescue-Therapie eingesetzt werden, die Evidenz für eine routinemäßige osmotische Therapie bei Meningitis ist jedoch schwach. Randomisierte Studien haben überwiegend Glycerol untersucht und keinen Letalitätsvorteil gezeigt [20].

Eine prophylaktische Hyperventilation ist zu vermeiden. Eine kurzzeitige kontrollierte Hyperventilation kann bei manifester Einklemmung erwogen werden, während die definitive Therapie organisiert wird.

Krampfanfälle

Klinische Krampfanfälle und Status epilepticus nach dem üblichen Algorithmus behandeln. Fokale, späte oder schwer beherrschbare Krampfanfälle sollten eine notfallmäßige Bildgebung mit der Frage nach Infarkt, Abszess, Empyem, venöser Thrombose oder Hydrozephalus veranlassen.

Ein EEG ist erforderlich bei Verdacht auf nonkonvulsiven Status, ungeklärter anhaltender Bewusstseinsstörung oder Diskrepanz zwischen Sedierungstiefe und neurologischem Befund. Für eine routinemäßige antiepileptische Prophylaxe fehlt ausreichende Evidenz.

Weitere adjuvante Therapie

Paracetamol kann zur Symptomlinderung eingesetzt werden, eine Verbesserung des Meningitis-Outcomes ist jedoch nicht belegt. Immunglobuline, Heparin, Pentoxifyllin und andere pharmakologische Zusatztherapien sind für den Routineeinsatz nicht belegt [21]. Eine therapeutische Hypothermie wird nicht empfohlen.

Infektionsfokus und chirurgische Beurteilung

Suchen nach:

• Otitis und Mastoiditis
• bakterieller Sinusitis
• Pneumonie
• Endokarditis
• Schädelbasisdefekt und Liquorleck
• Cochleaimplantat
• Abszess oder subduralem Empyem.

Bei Mastoiditis oder komplizierter Sinusitis sind eine HNO-ärztliche Beurteilung und gegebenenfalls eine chirurgische Drainage erforderlich. Bei Empyem, Abszess, Verschlusshydrozephalus oder infiziertem Fremdmaterial ist ein Neurochirurg hinzuzuziehen.

Infektionsschutz und Postexpositionsprophylaxe

Bei Verdacht auf Meningokokkenerkrankung wird eine Tröpfchenisolierung angewandt, bis eine wirksame Antibiotikatherapie über mindestens 24 Stunden erfolgt ist. Der Fall ist umgehend gemäß der Infektionsschutzgesetzgebung und den regionalen Infektionsschutzroutinen zu bearbeiten.

Enge Kontaktpersonen sind zügig zu identifizieren. Dies betrifft vor allem Personen mit direktem Kontakt zu Speichel oder Atemwegssekret des Patienten, Haushaltskontakte und Personen, die im relevanten Zeitraum im selben Raum geschlafen haben. Medizinisches Personal benötigt eine Prophylaxe in der Regel nur nach ungeschützter Exposition gegenüber Atemwegssekret, zum Beispiel bei Intubation oder Mund-zu-Mund-Beatmung ohne angemessenen Schutz.

Als Prophylaxe kommen Rifampicin, Ciprofloxacin oder Ceftriaxon in Betracht. Die Wahl hängt von Schwangerschaft, Alter, Kontraindikationen und lokaler Resistenzlage ab. Die genauen Regime haben den schwedischen Infektionsschutzempfehlungen zu folgen. Zusätzlich kann je nach Meningokokken-Serogruppe und Ausbruchssituation eine Impfung erforderlich sein.

Bei invasiver Hib-Infektion kann eine Prophylaxe in Haushalten mit ungeimpften oder unvollständig geimpften Kleinkindern oder besonders vulnerablen Personen angezeigt sein. Den zuständigen Infektionsschutzarzt kontaktieren.

Nachsorge und Prognose

Klinische Überwachung in der Akutphase

Engmaschig verfolgen:

• GCS und Pupillenreaktion
• fokalneurologische Zeichen und Hirnnerven
• Krampfanfälle
• Blutdruck, Puls, Diurese und Laktat
• Oxygenierung und Ventilation
• Natrium, Glukose und Kreatinin
• Thrombozyten und Gerinnung bei Meningokokkensepsis
• Verlauf der Entzündungsparameter und mikrobiologische Befunde.

Eine neurologische Verschlechterung nach initialer Besserung erfordert eine sofortige Reevaluation. Differenzialdiagnostisch kommen zerebraler Infarkt, Sinusvenenthrombose, Hydrozephalus, Abszess, subdurales Empyem, Arzneimittelkomplikation, nonkonvulsiver Status und verzögerte zerebrale Thrombose in Betracht.

In einer Langzeitkohorte Erwachsener mit Pneumokokkenmeningitis trat eine verzögerte zerebrale Thrombose bei 2 Prozent auf. Die Letalität in dieser Gruppe betrug 52 Prozent [22].

Wiederholte Lumbalpunktion

Eine wiederholte Lumbalpunktion ist bei einem Patienten, der sich bessert und bei dem Erreger und Resistenz geklärt sind, nicht routinemäßig erforderlich. Eine erneute Punktion ist zu erwägen bei:

• ausbleibendem oder verschlechtertem klinischem Ansprechen nach 24 bis 48 Stunden
• gramnegativer neonataler Meningitis
• Pneumokokken mit verminderter Cephalosporinempfindlichkeit
• initial positiver Liquorkultur, deren Sterilität bestätigt werden muss
• Verdacht auf Ventrikulitis oder Therapieversagen
• unklarer Diagnose, bei der Tuberkulose, Pilzinfektion oder eine andere chronische Meningitis weiterhin in Betracht kommen.

Gehör

Allen Überlebenden ist eine formale Hörprüfung anzubieten, auch wenn der Patient selbst keinen Hörverlust bemerkt. Die Untersuchung sollte vor oder kurz nach der Entlassung geplant werden. Kinder benötigen eine zeitnahe audiologische Beurteilung, da ein unerkannter Hörverlust die sprachliche und kognitive Entwicklung beeinträchtigt.

Neurologische und kognitive Nachsorge

Bei Entlassung ist Folgendes zu beurteilen:

• Gehör und Gleichgewicht
• fokalneurologische Defizite
• epileptische Anfälle
• Kognition, Gedächtnis und mentale Belastbarkeit
• psychisches Befinden
• Arbeits- oder Schulfähigkeit
• Bedarf an Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neurologischer Rehabilitation.

Langzeitbeschwerden können auch nach scheinbar guter körperlicher Erholung bestehen. In einer Studie an Erwachsenen, die eine Pneumokokkenmeningitis überlebt hatten, wiesen 34 Prozent nach 1 bis 5 Jahren persistierende neurologische Residuen auf, am häufigsten Hörverlust. Vierzehn Prozent hatten eine objektive kognitive Beeinträchtigung, während subjektive Probleme mit Denkgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit und Gedächtnis noch häufiger waren [23].

Bei Kindern sind Entwicklung, Sprache, schulische Leistung, Motorik und Verhalten zu verfolgen. Säuglinge und Kinder mit Krampfanfällen, fokalneurologischen Defiziten, Pneumokokkenmeningitis oder kompliziertem Verlauf benötigen eine besonders strukturierte neuropädiatrische Nachsorge.

Prognostische Faktoren

Mit einem schlechteren Outcome assoziierte Faktoren sind:

• hohes Alter
• Pneumokokken- oder Listerienätiologie
• niedriger GCS-Wert bei Aufnahme
• septischer Schock oder respiratorische Insuffizienz
• Krampfanfälle
• Hirnnervenparese oder fokalneurologische Defizite
• sehr niedrige Leukozytenzahl im Liquor trotz schwerer Erkrankung
• positive Blutkultur und ausgeprägte systemische Inflammation
• verzögerte adäquate Antibiotikatherapie
• zerebrovaskuläre Komplikationen.

Trotz korrekter Behandlung bleibt die Pneumokokkenmeningitis eine sehr schwere Erkrankung. In einer niederländischen Kohorte über 20 Jahre mit 1 816 Erwachsenen betrug die Letalität 20 Prozent, und 43 Prozent hatten ein ungünstiges funktionelles Outcome. Neurologische Komplikationen traten bei 64 Prozent auf [22].

Nach der Genesung sollten Impfstatus und zugrunde liegende Risikofaktoren beurteilt werden. Eine rezidivierende bakterielle Meningitis sollte Anlass zur Abklärung von Liquorleck, Schädelbasisdefekt, Innenohrfehlbildung, Asplenie, Komplementdefekt, Antikörpermangel und anderer immunologischer Prädisposition geben.

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Gepoolte Letalität der ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis nach Erreger, mit 95-Prozent-Konfidenzintervall als roter Linie. Listerien und Pneumokokken weisen eine fast dreimal so hohe Letalität auf wie Meningokokken. Die gepoolte Letalität über alle Erreger betrug 18 Prozent und nach 2010 etwa 15 Prozent [1].

Quellen

1. van Ettekoven CN et al. Global Case Fatality of Bacterial Meningitis During an 80-Year Period: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39093565
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