Mangelerkrankungen: Vitamin- und Spurenelementmangel

Zusammenfassung

Ein Vitamin- oder Spurenelementmangel bei Erwachsenen ist selten eine reine Ernährungsfrage. Häufige zugrunde liegende Mechanismen sind Blutungen, Malabsorption, anhaltendes Erbrechen oder Diarrhö, Alkoholabhängigkeit, restriktive Ernährung, Arzneimittel, bariatrische Chirurgie, andere gastrointestinale Eingriffe und eine unzureichend zusammengesetzte parenterale Ernährung. Kombinierte Mangelzustände sind häufig. Die Diagnostik sollte daher von Risikofaktoren und klinischem Syndrom ausgehen, nicht von breiter, unspezifischer Labordiagnostik. Eine Entzündung kann die Konzentration mehrerer Spurenelemente und Transportproteine senken, ohne dass die Körperspeicher erschöpft sind, während Ferritin falsch normal oder erhöht sein kann [1].

Bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie, schwerem Vitamin-K-Mangel mit Blutung oder rasch progredienten neurologischen Symptomen bei Verdacht auf Kupfermangel darf die Akuttherapie nicht auf Laborergebnisse warten. Bei Wernicke-Enzephalopathie wird Thiamin parenteral vor oder gleichzeitig mit der Energiezufuhr gegeben. Bei Makrozytose, Zytopenien oder Myeloneuropathie sind Vitamin B12, Folat und Kupfer gemeinsam zu beurteilen. Eine Folsäuretherapie darf nicht als alleinige Maßnahme begonnen werden, bevor ein Vitamin-B12-Mangel ausgeschlossen ist. Bei Eisenmangel muss die Ursache parallel zur Substitution abgeklärt werden, insbesondere bei Männern und postmenopausalen Frauen.

Die Behandlung umfasst die gezielte Substitution, die Korrektur begleitender Mangelzustände und die Therapie der Grundursache. Nach bariatrischer Chirurgie ist eine lebenslange strukturierte Nachsorge erforderlich, in der Regel mindestens jährlich nach den ersten beiden postoperativen Jahren [2]. Der Gehalt des Präparats an elementarem Eisen, Zink oder Kupfer ist stets zu prüfen. Hohe Dosen eines einzelnen Stoffes können einen anderen Mangel verursachen, vor allem einen zinkinduzierten Kupfermangel. Schwedische Präparate, Dosierungsempfehlungen und Verfügbarkeit können von internationalen Leitlinien abweichen, weshalb für die Präparatewahl FASS (das schwedische Arzneimittelverzeichnis), regionale schwedische Leitlinien und fachärztliche Unterstützung heranzuziehen sind.

Hintergrund und Epidemiologie

Vitamine sind organische Mikronährstoffe, die der Körper in kleinen Mengen benötigt. Die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K erfordern eine intakte Fettresorption und können in unterschiedlichem Ausmaß gespeichert werden. Zu den wasserlöslichen Vitaminen gehören die B-Vitamine und Vitamin C. Die Körperspeicher für Thiamin und Vitamin K sind klein und können innerhalb von Wochen bzw. Tagen erschöpft sein, während die hepatischen Vitamin-B12-Speicher oft mehrere Jahre ausreichen.

Spurenelemente sind chemische Elemente, die in sehr kleinen Mengen benötigt werden, vor allem Eisen, Zink, Kupfer, Selen und Iod. Magnesium ist mengenmäßig eher ein Mengenelement als ein Spurenelement, wird hier aber kurz behandelt, da eine Hypomagnesiämie häufig mit Mangelernährung einhergeht und das Ansprechen auf Thiamin, Kalium, Calcium und Vitamin D beeinflusst.

In Ländern mit hohem Einkommen ist ein manifester Vitamin-A-, -E- oder -K-Mangel bei normaler Ernährung und intakter gastrointestinaler Funktion selten. Eisenmangel ist dagegen häufig. Weltweit haben mehr als 20 Prozent der prämenopausalen Frauen einen Eisenmangel, vor allem infolge von Menstruation, Schwangerschaft und unzureichender Zufuhr [3]. Auch Vitamin-D-Mangel und niedrige Konzentrationen mehrerer anderer Mikronährstoffe sind häufig, doch ein niedriger Laborwert ist nicht immer gleichbedeutend mit einer klinischen Mangelerkrankung.

Vitamin-C-Mangel beschränkt sich nicht auf den historischen Skorbut. In einer Übersicht über erwachsene Krankenhauspatienten in Ländern mit hohem Einkommen lag die gepoolte Prävalenz eines biochemischen Mangels bei 27,7 Prozent. Am häufigsten war er bei schwerer akuter Erkrankung und schlechtem Ernährungszustand [4]. Ein manifester Skorbut ist deutlich seltener.

Zöliakie führt häufig zu einem Mangel an Eisen, Vitamin D, Calcium, Vitamin B12, Folat und Zink. Eine Eisenmangelanämie kann die einzige Manifestation sein. Auch nach Beginn einer glutenfreien Ernährung können Mangelzustände fortbestehen, bedingt durch langsame Mukosaheilung, unbeabsichtigte Glutenaufnahme oder eine ernährungsphysiologisch unausgewogene glutenfreie Kost [5].

Die bariatrische Chirurgie ist ein besonders wichtiger Risikofaktor. Mangelzustände können bereits präoperativ bestehen, und das Risiko steigt nach Sleeve-Gastrektomie, Roux-en-Y-Magenbypass und vor allem nach stärker malabsorptiven Eingriffen. Eisen, Vitamin B12, Folat, Thiamin, Vitamin D, Calcium, Zink und Kupfer stehen im Vordergrund. Bei ausgeprägter Malabsorption kommen Vitamin A, E, K und Selen hinzu [2]. In der nordischen Praxis gilt die langfristige Nachsorge als gemeinsame Verantwortung von operierender Einrichtung, fachärztlicher Versorgung und Primärversorgung [6].

Wichtige Risikosituationen

Klinisches Bild

Die Symptome sind häufig unspezifisch. Müdigkeit, Muskelschwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, kognitive Beeinträchtigung und gestörte Wundheilung können durch viele verschiedene Mangelzustände verursacht werden. Kombinationen neurologischer, hämatologischer, dermatologischer und gastrointestinaler Befunde sind wegweisender.

Klinische Syndrome, die einen Verdacht wecken sollten

Thiaminmangel

Thiaminmangel kann eine periphere axonale Neuropathie, eine Wernicke-Enzephalopathie, ein Korsakow-Syndrom, eine Herzinsuffizienz und eine Laktatazidose verursachen. Risikogruppen sind Menschen mit Alkoholabhängigkeit, anhaltendem Erbrechen, Anorexie, Krebserkrankung, Dialyse, Leberinsuffizienz, bariatrischer Chirurgie oder anderen gastrointestinalen Eingriffen. Die Körperspeicher sind klein und können bei sehr geringer Zufuhr nach 18 Tagen bis 6 Wochen erschöpft sein [8].

Eine Wernicke-Enzephalopathie ist in Betracht zu ziehen, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien vorliegen: Ernährungsmangel, okulomotorische Befunde, zerebelläre Befunde und Gedächtnisstörung oder veränderter mentaler Zustand. Die klassische Trias hat eine geringe Sensitivität. Für die Magnetresonanztomographie werden eine Sensitivität von etwa 53 Prozent und eine Spezifität von etwa 93 Prozent berichtet, sodass ein unauffälliger Befund die Diagnose nicht ausschließt [9].

Vitamin-B12- und Folatmangel

Vitamin-B12-Mangel kann eine megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Glossitis, Infertilität, kognitive Beeinträchtigung, Psychose, periphere Neuropathie und eine funikuläre Myelose verursachen. Neurologische Symptome können ohne Makrozytose oder Anämie auftreten. Die perniziöse Anämie ist eine Spätmanifestation der autoimmunen atrophischen Korpusgastritis. Eine atrophische Gastritis kann auch einen Eisenmangel verursachen, häufig bevor sich ein Vitamin-B12-Mangel entwickelt [10].

Folatmangel verursacht vor allem eine megaloblastäre Anämie, Glossitis und erhöhtes Homocystein. Ausgeprägte neurologische Symptome sprechen eher für einen Vitamin-B12- oder Kupfermangel. In der Schwangerschaft steigt der Folatbedarf, die Prävention von Neuralrohrdefekten ist jedoch eine von der Behandlung eines gesicherten Folatmangels getrennte Fragestellung.

Fettlösliche Vitamine

Vitamin-A-Mangel führt zunächst zu gestörtem Dämmerungssehen und später zu Xerophthalmie, Keratopathie, Keratomalazie und Infektanfälligkeit. Vitamin-E-Mangel verursacht vor allem neurologische Funktionsstörungen mit Areflexie, Ataxie, Störung der Propriozeption, peripherer Neuropathie und gelegentlich Hämolyse. Vitamin-K-Mangel führt zu einer asymptomatisch erhöhten INR oder zu Blutungen. Ein Vitamin-D-Mangel wird klinisch vor allem bei sekundärem Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie, Muskelschwäche oder erhöhtem Frakturrisiko relevant [11].

Vitamin C, Niacin, Vitamin B6 und Biotin

Skorbut verursacht Müdigkeit, Muskelschmerzen, Petechien, Ekchymosen, perifollikuläre Blutungen, Hyperkeratose, Zahnfleischschwellung oder -blutung und schlechte Wundheilung. Eine Anämie ist häufig und kann auf Blutungen, geringe Eisenzufuhr und verminderte Eisenaufnahme zurückgehen. Ein Plasmaascorbat unter 11,4 µmol/L gilt als Mangel mit hohem Skorbutrisiko, der Wert wird jedoch durch kürzliche Zufuhr und akute Erkrankung beeinflusst [4].

Pellagra wird durch Niacinmangel oder einen gestörten Tryptophanstoffwechsel verursacht. Das typische Bild umfasst eine photosensitive Dermatitis an lichtexponierter Haut, Diarrhö und neuropsychiatrische Beeinträchtigung. Alkoholabhängigkeit, schwere Mangelernährung, Malabsorption sowie bestimmte Tuberkulostatika und Immunsuppressiva erhöhen das Risiko [7].

Ein klinischer Vitamin-B6-Mangel ist selten, kann aber unter Isoniazidtherapie, bei Dialyse, Alkoholabhängigkeit oder ausgeprägter Mangelernährung auftreten. Zu den Befunden gehören seborrhoische Dermatitis, Cheilitis, Glossitis, mikrozytäre oder sideroblastische Anämie und Krampfanfälle. Auch eine sensible Neuropathie ist eine bekannte Folge langfristiger Überdosierung. Dosen über 50 mg Pyridoxin täglich über längere Zeit sollten ohne besondere Indikation vermieden werden [12].

Ein erworbener Biotinmangel ist sehr selten. Risikofaktoren sind der langfristige Verzehr großer Mengen rohen Eiklars, bestimmte Antiepileptika und eine totale parenterale Ernährung ohne Biotin. Dermatitis, Alopezie, Konjunktivitis und neurologische Symptome können auftreten. Hohe Biotindosen können Immunoassays stören und falsche Ergebnisse liefern, unter anderem bei Troponin und Schilddrüsenparametern [13].

Abklärung und Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zu erheben sind:

• Der tatsächliche Inhalt der Ernährung, nicht nur die gewählte Ernährungsbezeichnung.
• Alkohol, Rauchen, Gewichtsverlauf und soziale Situation.
• Erbrechen, Diarrhö, Steatorrhö, Dysphagie und Nahrungsmittelrestriktionen.
• Blutungen, Menstruation, Blutspenden und Arzneimittel.
• Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Pankreas- oder Lebererkrankung.
• Frühere Magen-, Dünndarm- oder bariatrische Operationen.
• Enterale oder parenterale Ernährung, einschließlich Produkt, Dosis und Adhärenz.
• Nahrungsergänzungsmittel und Haftcreme für Zahnprothesen, insbesondere Produkte mit Zink oder Vitamin B6.
• Neurologische, okuläre, dermatologische und hämatologische Symptome.

Die körperliche Untersuchung sollte Gewicht und Muskelmasse, Mundhöhle, Haut, Haare, Nägel, Augen, periphere Durchblutung, Zeichen der Herzinsuffizienz sowie einen gezielten neurologischen Status mit Okulomotorik, Reflexen, Gang, Koordination, Vibrationsempfinden und Propriozeption umfassen.

Basislabor

Bei Verdacht auf einen klinisch bedeutsamen oder kombinierten Mangel ist ein sinnvolles erstes Laborpaket:

• Blutbild mit MCV, MCH, Retikulozyten und Blutausstrich.
• Ferritin, Transferrin oder totale Eisenbindungskapazität, Transferrinsättigung.
• CRP und Albumin zur Interpretationshilfe.
• Natrium, Kalium, Kreatinin, Magnesium, Phosphat und Calcium.
• Leberwerte einschließlich AP.
• Vitamin B12 und Folat.
• 25-Hydroxyvitamin D und PTH bei Knochenerkrankung, Malabsorption oder bariatrischer Chirurgie.
• INR bei Blutung, Cholestase oder Verdacht auf Vitamin-K-Mangel.
• Zöliakieserologie mit Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA bei ungeklärtem Eisen-, Folat- oder anderem kombiniertem Mangel.

Weitere Analysen richten sich nach dem Syndrom. Breite, wiederholte Vitaminpanels bei asymptomatischen Personen ohne Risikofaktoren sind zu vermeiden.

flowchart TD
A["Verdacht auf Vitamin- oder<br>Spurenelementmangel"] --> B["Akutes Syndrom?<br>Enzephalopathie, Blutung,<br>Herzinsuffizienz oder<br>progrediente Myelopathie"]
B -->|Ja| C["Sofort behandeln:<br>Thiamin, Vitamin K<br>oder Kupfer<br>Labor darf nicht verzögern"]
B -->|Nein| D["Ernährung, Blutung,<br>Malabsorption, Operationen,<br>Arzneimittel und Alkohol erheben"]
C --> E["Blutbild, Eisenstatus, CRP,<br>Albumin, Elektrolyte,<br>B12 und Folat"]
D --> E
E --> F["Gezielte Analysen nach<br>klinischem Syndrom und<br>Risikofaktor"]
F --> G["Mangel bestätigen und<br>Grundursache identifizieren"]
G --> H["Substitution, Ernährungstherapie<br>und Behandlung der<br>Grunderkrankung"]
H --> I["Klinisches Ansprechen, Labor<br>und Adhärenz verfolgen"]

Vorgehen bei Verdacht auf Vitamin- oder Spurenelementmangel. Bei akutem Syndrom wird die Behandlung vor Vorliegen der Laborergebnisse begonnen, danach laufen beide Wege in gezielter Analyse, Ursachenabklärung, Substitution und Nachsorge zusammen.

Interpretation gezielter Analysen

Thiamindiphosphat im Vollblut liegt bei Gesunden häufig bei etwa 70-180 nmol/L, maßgeblich sind jedoch die methodenspezifischen Referenzbereiche des Labors. Die Erythrozyten-Transketolase kann als funktioneller Test eingesetzt werden, ist aber selten verfügbar [8].

Ein Vitamin-B12-Spiegel unter etwa 148 pmol/L spricht stark für einen Mangel. Bei Grenzwerten oder klinischer Diskrepanz sollte Methylmalonsäure bestimmt werden. Methylmalonsäure steigt auch bei Niereninsuffizienz. Homocystein steigt sowohl bei Vitamin-B12- als auch bei Folatmangel und ist weniger spezifisch. Bei Verdacht auf Autoimmungastritis werden Intrinsic-Factor-Antikörper und Parietalzell-Antikörper bestimmt. Intrinsic-Factor-Antikörper haben eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität [10].

Ein Ferritin unter 15 µg/L ist hochspezifisch für leere Eisenspeicher, während Werte unter 30 µg/L in der Regel niedrige Speicher bedeuten. Bei Entzündung kann ein Grenzwert von etwa 45 µg/L sensitiver sein. Ein Ferritin über 150 µg/L macht einen absoluten Eisenmangel auch bei Entzündung weniger wahrscheinlich, schließt ihn aber nicht in allen klinischen Situationen aus. Eine Transferrinsättigung unter 20 Prozent spricht für eine Eisenrestriktion [14].

Vitamin-C-Mangel wird üblicherweise als Plasma- oder Serumascorbat unter 11,4 µmol/L definiert. Die Probe ist vor Licht zu schützen, zu kühlen und rasch zu verarbeiten. Bei typischem Skorbut stützt das klinische Ansprechen auf die Behandlung die Diagnose.

Ein Kupfermangel wird durch ein niedriges Serumkupfer und in der Regel ein niedriges Coeruloplasmin bestätigt. Gleichzeitig ist Zink zu bestimmen. Bei Kupfermangel ist die Kupferausscheidung im Urin meist niedrig oder normal, im Unterschied zum Morbus Wilson. In einer Übersicht zur Kupfermangelmyelopathie hatten 78 Prozent mindestens eine Zytopenie und 47 Prozent ein pathologisches spinales MRT, meist mit dorsalen T2-Veränderungen zervikal oder thorakal [15].

Ursachenabklärung

Auf einen Mangelbefund muss eine Ursachenabklärung folgen. Bei Eisenmangelanämie bei Männern und postmenopausalen Frauen sind eine gastrointestinale Blutung und ein Malignom aktiv auszuschließen. Etwa ein Drittel weist einen relevanten gastrointestinalen Befund auf. Gastroskopie und Koloskopie sind in der Regel die Untersuchungen der ersten Wahl. Eine Zöliakie findet sich in 3-5 Prozent der Fälle von Eisenmangelanämie [14].

Bei Vitamin-B12-Mangel sind Ernährung, Metformin, Lachgasexposition, frühere Operationen, Ileumerkrankung und Autoimmungastritis zu beurteilen. Eine neu diagnostizierte perniziöse Anämie rechtfertigt eine Gastroskopie mit topographischen Biopsien, sofern keine aktuelle Untersuchung vorliegt, da die autoimmune atrophische Gastritis das Risiko für Magenkarzinom und neuroendokrine Tumoren Typ 1 erhöht [10].

Ein kombinierter Mangel an fettlöslichen Vitaminen rechtfertigt die Abklärung von Steatorrhö, exokriner Pankreasinsuffizienz, Cholestase, Zöliakie, Dünndarmerkrankung und operativ bedingter Malabsorption.

Differentialdiagnosen

Ein normales MCV schließt einen kombinierten Mangel nicht aus. Ein Eisenmangel kann die Makrozytose bei Vitamin-B12- oder Folatmangel maskieren. Eine Folattherapie kann die Anämie bei Vitamin-B12-Mangel bessern, während die neurologische Schädigung fortschreitet. Ein Kupfermangel kann sowohl einen Vitamin-B12-Mangel als auch ein myelodysplastisches Syndrom imitieren.

Behandlung

Allgemeine Grundsätze

1. Bei akutem klinischem Syndrom sofort behandeln.
2. Diagnostische Proben vor Behandlungsbeginn abnehmen, sofern dies ohne Verzögerung möglich ist.
3. Energie-, Protein- und Flüssigkeitsdefizite sowie begleitende Elektrolytstörungen korrigieren.
4. Die Ursache behandeln, beispielsweise Blutung, Zöliakie, Pankreasinsuffizienz oder fehlerhaft zusammengesetzte Ernährung.
5. Gezielt substituieren. Multivitaminpräparate reichen zur Behandlung eines manifesten Mangels selten aus.
6. Den Gehalt an Wirkstoff bzw. elementarem Stoff prüfen.
7. Dosis und Applikationsweg an Schweregrad und Resorptionsfähigkeit anpassen.
8. Megadosen ohne klare Indikation vermeiden.

Akute Thiamintherapie

Bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie wird Thiamin sofort intravenös gegeben. Ein etabliertes internationales Schema sind 500 mg intravenös dreimal täglich über 2-3 Tage, danach 250 mg intravenös einmal täglich über weitere 3-5 Tage oder bis keine weitere klinische Besserung eintritt. Eine Alternative sind 200 mg intravenös dreimal täglich, bis die Besserung stagniert. Die Evidenz zur optimalen Dosis ist begrenzt, die Risiken einer Unterbehandlung sind jedoch erheblich [9].

Thiamin ist vor oder gleichzeitig mit Glucose und Ernährungsbeginn zu geben, die Behandlung einer akuten Hypoglykämie darf jedoch nicht verzögert werden. Gleichzeitig ist Magnesium auszugleichen, da Magnesium für die Bildung und Funktion von Thiamindiphosphat benötigt wird. Bei kardialer Beriberi ohne Enzephalopathie werden häufig 100-200 mg intravenös täglich eingesetzt, mit Umstellung auf orale Therapie nach Stabilisierung des Patienten [8].

Dosierungen bei gesichertem Mangel

Die folgenden Dosen gelten für Erwachsene und müssen bei Schwangerschaft, Nieren- oder Leberinsuffizienz, ausgeprägter Malabsorption und kritischer Erkrankung angepasst werden. Schwedische Präparate können andere Wirkstärken und zugelassene Dosierungsschemata haben.

Der systematische Vergleich von intramuskulärem, oralem und sublingualem Vitamin B12 ergab keinen gesicherten klinisch bedeutsamen Unterschied im hämatologischen Ansprechen zwischen den Applikationswegen. Eine intramuskuläre Behandlung ist dennoch initial bei schweren neurologischen Symptomen, ausgeprägtem Mangel, unsicherer Adhärenz oder erheblicher Malabsorption angezeigt [16].

Eisenmangel

Die Substitution sollte in der Regel begonnen werden, ohne die Ursachenabklärung abzuwarten. Ein Eisensalz entsprechend 50-100 mg elementarem Eisen wird einmal täglich gegeben. Bei gastrointestinalen Nebenwirkungen kann eine Gabe jeden zweiten Tag versucht werden. Höhere oder aufgeteilte Dosen führen durch Hepcidinanstieg häufig zu einer schlechteren fraktionellen Resorption sowie zu mehr Übelkeit, Obstipation oder Diarrhö. Dosen über 60-120 mg elementares Eisen pro Tag bringen in der Regel nur begrenzten zusätzlichen Nutzen [3].

Intravenöses Eisen sollte erwogen werden bei Unverträglichkeit, unzureichendem Ansprechen, aktiver chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, ausgeprägter Malabsorption, bariatrischer Chirurgie, anhaltendem größerem Blutverlust oder Notwendigkeit einer raschen Korrektur. Ein Hämoglobinanstieg um mindestens 10 g/L innerhalb von 2 Wochen stützt die Diagnose eines absoluten Eisenmangels. Die orale Therapie wird nach Normalisierung des Hämoglobins etwa 3 Monate fortgesetzt, um die Speicher aufzufüllen [14]. Eine Transfusion ersetzt die Eisentherapie nicht.

Vitamin B12 und Folat

Bei neurologischen Symptomen oder schwerer hämatologischer Beeinträchtigung wird initial intramuskuläres Hydroxocobalamin bevorzugt. Bei ernährungsbedingtem Mangel oder stabilen Patienten mit gesicherter Adhärenz kann Cyanocobalamin 1-2 mg oral täglich eingesetzt werden. Durch passive Resorption ist die Hochdosistherapie auch bei vielen Patienten mit vermindertem Intrinsic Factor wirksam, eine irreversible Malabsorption erfordert jedoch eine lebenslange Behandlung [16].

Folatmangel wird in der Regel mit Folsäure 5 mg täglich über 4 Monate behandelt. Bei fortbestehender Malabsorption kann eine längere Behandlung erforderlich sein. Ein Vitamin-B12-Mangel muss ausgeschlossen oder gleichzeitig behandelt werden.

Fettlösliche Vitamine

Die Substitution bei Vitamin-A-, -E- oder -K-Mangel sollte in der Regel in Absprache mit Gastroenterologie, Endokrinologie oder klinischer Ernährungsmedizin erfolgen. Fettlösliche Vitamine können kumulieren und Toxizität verursachen. Vitamin A ist in hohen Dosen teratogen und darf Schwangeren oder Frauen, die schwanger sein könnten, nicht ohne fachärztliche Beurteilung gegeben werden. Ein ausgeprägter Vitamin-A-Mangel mit Sehstörungen erfordert eine zeitnahe augenärztliche Beurteilung.

Bei Vitamin-D-Mangel wird Colecalciferol eingesetzt. Therapieziele sind an die klinische Situation zu knüpfen, beispielsweise Osteomalazie, sekundären Hyperparathyreoidismus oder Malabsorption, nicht an unspezifische Symptome. Eine neuere Leitlinie rät von routinemäßigen Vitamin-D-Bestimmungen und empirischen Hochdosen bei gesunden Erwachsenen ohne besondere Indikation ab [17]. Nach bariatrischer Chirurgie sind häufig 2 000-4 000 IE täglich erforderlich, nach stark malabsorptiven Eingriffen höhere Dosen [2].

Vitamin-K-Mangel wird mit Phytomenadion behandelt. Bei schwerer Blutung werden 10 mg intravenös langsam gegeben. Ist eine sofortige Hämostase erforderlich, wird zusätzlich Prothrombinkomplexkonzentrat benötigt. Eine isoliert erhöhte INR ist ein typischer Frühbefund. Die Mangeldiagnose wird durch eine Normalisierung nach Behandlung gestützt. Eine ausbleibende Korrektur spricht beispielsweise für eine fortgeschrittene Lebererkrankung, eine disseminierte intravasale Gerinnung oder einen angeborenen Faktorenmangel [18].

Vitamin C und Niacin

Bei Skorbut bessern sich die Allgemeinsymptome häufig innerhalb von Tagen, während Hautveränderungen und Anämie Wochen brauchen können. Ein gleichzeitig nachgewiesener Eisen- und Folatmangel ist mitzubehandeln. Große Vitamin-C-Dosen sind für die Mangelbehandlung nicht erforderlich. Vorsicht ist geboten bei Niereninsuffizienz, früheren Oxalatsteinen und sehr hohen intravenösen Dosen wegen des Risikos einer Oxalatnephropathie [19].

Pellagra wird mit Nicotinamid behandelt, nicht mit Nicotinsäure, da Nicotinamid weniger Flush und metabolische Wirkungen verursacht. Eine gleichzeitige Protein- und Multivitamintherapie ist wichtig, da Pellagra häufig Teil einer kombinierten Mangelernährung ist.

Zink, Kupfer und Selen

Zinkmangel wird mit 20-40 mg elementarem Zink täglich behandelt. Die Dosis wird auf der Packung häufig als Menge des Zinksalzes angegeben, was nicht dasselbe ist wie elementares Zink. Eine hochdosierte Behandlung über mehr als einige Wochen erfordert Kontrollen von Kupfer und Blutbild. Zink induziert Metallothionein in den Enterozyten, das Kupfer bindet und dessen Resorption vermindert.

Kupfermangel wird mit elementarem Kupfer behandelt, üblicherweise 2-8 mg oral täglich. Ein schwerer neurologischer oder hämatologischer Mangel kann initial über etwa 5 Tage intravenös behandelt werden. Gleichzeitig ist eine unnötige Zinkzufuhr zu beenden. Hämatologische Veränderungen bilden sich häufig rasch zurück, während die neurologische Erholung in der Regel unvollständig bleibt. In einer Fallübersicht besserte sich die Neurologie bei 49 Prozent und stabilisierte sich bei den übrigen behandelten Patienten, ohne dass eine vollständige neurologische Erholung berichtet wurde [15].

Ein Selenmangel sollte bei ungeklärter Myopathie oder Kardiomyopathie bei Patienten mit Malabsorption oder langfristiger Ernährungstherapie vermutet werden. Nach bariatrischer Chirurgie berichtete eine Metaanalyse einen Selenmangel bei 16 Prozent nach einem Jahr und bei 2 Prozent nach zwei Jahren, bei großer Variabilität zwischen den Studien. Selen 100 Mikrogramm täglich war das am häufigsten berichtete Behandlungsschema [20]. Eine Überdosierung kann Haarausfall, Nagelveränderungen, gastrointestinale Symptome und knoblauchartigen Atemgeruch verursachen.

Ernährung und Refeeding

Bei ausgeprägter Mangelernährung darf Energie nicht ohne Plan zum Refeeding-Management rasch zugeführt werden. Phosphat, Kalium und Magnesium sind zu kontrollieren und zu substituieren, und Thiamin ist vor und während des Ernährungsbeginns zu geben. Eine enterale Ernährung ist vorzuziehen, wenn der Gastrointestinaltrakt funktionsfähig ist. Bei parenteraler Ernährung müssen sämtliche essenziellen Vitamine und Spurenelemente separat verordnet werden oder in einem vollständigen täglichen Zusatz enthalten sein [21].

Verlaufskontrolle und Prognose

Beurteilung des Therapieansprechens

Die Verlaufskontrolle muss sowohl die klinische Besserung als auch das Laboransprechen umfassen. Der Mangelparameter muss sich nicht immer sofort normalisieren, und eine steigende Serumkonzentration belegt nicht sicher, dass der Gewebeschaden ausgeheilt ist.

Bei Eisenmangel ohne Ansprechen sollten Adhärenz, Dosis, fortbestehende Blutung, Entzündung, Zöliakie, atrophische Gastritis und andere Malabsorption überprüft werden. Bei nicht korrigierter Makrozytose sollten ein gleichzeitiger Eisen- oder Kupfermangel, Alkohol, Lebererkrankung, Hypothyreose und Knochenmarkerkrankung erwogen werden.

Prognose

Hämatologische und dermatologische Manifestationen sind bei früher Behandlung in der Regel reversibel. Neurologische Schäden haben eine schlechtere Prognose. Bei Wernicke-Enzephalopathie bessern sich okulomotorische Befunde häufig innerhalb von Stunden bis Tagen, während Ataxie und kognitive Beeinträchtigung bestehen bleiben können. Eine verzögerte Behandlung kann zu einem Korsakow-Syndrom und dauerhafter Funktionseinschränkung führen [9].

Bei Vitamin-B12-Mangel ist das hämatologische Ansprechen meist rasch, eine länger bestehende Myelopathie oder Neuropathie kann jedoch persistieren. Gleiches gilt für Kupfer- und Vitamin-E-Mangel. Eine frühe Diagnose vor Eintritt eines manifesten Rückenmarkschadens ist daher entscheidend.

Langfristige Nachsorge nach bariatrischer Chirurgie

Die Patienten sollten mindestens während der ersten beiden Jahre vom operierenden Zentrum betreut werden und danach eine lebenslange, mindestens jährliche Kontrolle angeboten bekommen [2]. Das genaue Laborpaket ist an Eingriff und Symptome anzupassen, umfasst aber in der Regel:

• Blutbild, Ferritin, Folat und Vitamin B12.
• Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte und Albumin.
• Calcium, 25-Hydroxyvitamin D und PTH.
• Zink und Kupfer.
• Selen nach Sleeve-Gastrektomie, Magenbypass und malabsorptiven Eingriffen oder bei ungeklärter Anämie, Diarrhö oder Kardiomyopathie.
• Vitamin A nach stark malabsorptiven Eingriffen oder bei Sehstörungen.
• Vitamin E und K bei ausgeprägter Malabsorption, Neuropathie, Hämatomen oder Blutung.

Eine Thiaminbestimmung darf bei neu aufgetretenem Erbrechen, raschem Gewichtsverlust, Ataxie, Verwirrtheit oder Neuropathie nicht zur Voraussetzung für die Behandlung gemacht werden.

Prävention

Eine abwechslungsreiche Ernährung deckt bei Personen ohne Malabsorption normalerweise den Bedarf. Die Prävention sollte sich vor allem an definierte Risikogruppen richten:

• Vitamin B12 für Veganer und Patienten mit irreversibler Malabsorption.
• Thiamin bei anhaltendem Erbrechen, alkoholbedingter Mangelernährung und Refeeding-Risiko.
• Eisen nach individueller Beurteilung bei Menstruation, Schwangerschaft, dokumentiertem Mangel oder nach bariatrischer Chirurgie.
• Vollständige Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung nach bariatrischer Chirurgie, mit zusätzlicher gezielter Substitution je nach Eingriff.
• Vollständiger täglicher Vitamin- und Spurenelementzusatz bei totaler parenteraler Ernährung.
• Diätberatung bei Zöliakie, restriktiven Diäten, bariatrischer Chirurgie und rezidivierendem Mangel.

Eine routinemäßige Hochdosissupplementierung bei Personen ohne gesicherten Mangel oder besondere Risikosituation ist nicht belegt und kann schaden. Dies gilt insbesondere für Vitamin A, Vitamin E, Vitamin B6, Eisen, Zink, Kupfer und Selen.

Quellen

1. Shenkin A et al. LLL 44-1 Micronutrients in clinical nutrition: Trace elements. Clinical Nutrition ESPEN 2024. PMID: 38777456
2. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
3. Lo JO et al. The role of oral iron in the treatment of adults with iron deficiency. European Journal of Haematology 2023. PMID: 36336470
4. Golder JE et al. Prevalence, risk factors, and clinical outcomes of vitamin C deficiency in adult hospitalized patients in high-income countries: a scoping review. Nutrition Reviews 2024. PMID: 38219216
5. Simón E et al. The Gluten-Free Diet for Celiac Disease: Critical Insights to Better Understand Clinical Outcomes. Nutrients 2023. PMID: 37764795
6. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
7. Hołubiec P et al. Pathophysiology and clinical management of pellagra: a review. Folia Medica Cracoviensia 2021. PMID: 34882669
8. Smith TJ et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical perspective. Annals of the New York Academy of Sciences 2021. PMID: 33305487
9. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
10. Shah SC et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
11. Andrès E et al. Fat-Soluble Vitamins A, D, E, and K: Review of the Literature and Points of Interest for the Clinician. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38999209
12. Ghavanini AA, Kimpinski K. Revisiting the evidence for neuropathy caused by pyridoxine deficiency and excess. Journal of Clinical Neuromuscular Disease 2014. PMID: 25137514
13. Karachaliou CE, Livaniou E. Biotin Homeostasis and Human Disorders: Recent Findings and Perspectives. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 38928282
14. Snook J et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
15. Jaiser SR, Winston GP. Copper deficiency myelopathy. Journal of Neurology 2010. PMID: 20232210
16. Abdelwahab OA et al. Efficacy of different routes of vitamin B12 supplementation for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: A systematic review and network meta-analysis. Irish Journal of Medical Science 2024. PMID: 38231320
17. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
18. Mathews N, Hayward CPM. Vitamin K Deficiency: Diagnosis and Management. Annals of Laboratory Medicine 2025. PMID: 40269655
19. Alberts A et al. Vitamin C: A Comprehensive Review of Its Role in Health, Disease Prevention, and Therapeutic Potential. Molecules 2025. PMID: 39942850
20. Shahmiri SS et al. Selenium Deficiency After Bariatric Surgery, Incidence and Symptoms: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obesity Surgery 2022. PMID: 35218005
21. Schulz RJ et al. Gastroenterology: Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 15. German Medical Science 2009. PMID: 20049077