Struma: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Struma bezeichnet eine vergrößerte Schilddrüse und kann diffus oder nodös, toxisch oder nicht toxisch sein. Das Management soll vier Fragen beantworten: Besteht ein Malignitätsrisiko, liegt eine Schilddrüsenfunktionsstörung vor, verursacht die Struma Kompressionssymptome oder kosmetische Beschwerden, und benötigt der Patient eine Behandlung? Die meisten Knoten sind benigne und asymptomatisch und sollen weder punktiert noch behandelt werden. Ein Screening mittels Schilddrüsensonographie bei asymptomatischen Erwachsenen wird nicht empfohlen, da es zu Überdiagnostik führt, ohne dass eine Senkung der Mortalität am Schilddrüsenkarzinom nachgewiesen ist [1].

Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese, Palpation der Schilddrüse und der zervikalen Lymphknoten, TSH sowie die Sonographie der Schilddrüse und der Halslymphknoten. Bei erniedrigtem TSH wird die Diagnostik um freies T4, bei Bedarf freies T3, sowie eine Schilddrüsenszintigraphie ergänzt. Hyperfunktionelle Knoten müssen in der Regel nicht feinnadelpunktiert werden. Bei normalem oder erhöhtem TSH bestimmen Sonographiemuster und Größe die Indikation zur sonographisch gesteuerten Feinnadelpunktion. EU-TIRADS kann für eine einheitliche Risikoklassifikation verwendet werden. Eine Computertomographie von Hals und oberem Mediastinum ist bei Verdacht auf retrosternale Ausdehnung oder Atemwegskompression indiziert.

Eine euthyreote, zytologisch benigne und asymptomatische Struma kann beobachtet werden. Eine TSH-suppressive Levothyroxintherapie wird nicht empfohlen. Behandlungsindikationen sind vor allem Malignität oder relevanter Malignitätsverdacht, Kompressionssymptome, eine progrediente retrosternale Struma, eine kosmetisch bedeutsame Struma sowie eine autonome Hormonproduktion. Die Operation bewirkt eine rasche und definitive Volumenreduktion und ist Therapie der ersten Wahl bei ausgeprägter Kompression, großer retrosternaler Komponente oder Karzinomverdacht. Die Radiojodtherapie ist eine etablierte Alternative bei toxischer Knotenstruma und kann bei ausgewählten Patienten mit benigner nicht toxischer Struma eingesetzt werden. Die Ethanolablation ist Methode der ersten Wahl bei rezidivierenden symptomatischen Zysten. Die Thermoablation, vor allem die Radiofrequenzablation, kann bei einem abgegrenzten benignen soliden Knoten eingesetzt werden, der lokale Symptome oder kosmetische Beschwerden verursacht.

flowchart TD
A["Klinischer Verdacht auf Struma<br>oder Zufallsbefund"] --> B["Anamnese, Befund, TSH<br>und Sonographie"]
B --> C["TSH erniedrigt"]
B --> D["TSH normal<br>oder erhöht"]
C --> E["Freies T4, bei Bedarf freies T3<br>und Szintigraphie"]
E --> F["Hyperfunktioneller Knoten"]
E --> G["Nicht hyperfunktioneller Knoten"]
D --> G
G --> H["EU-TIRADS und Größe<br>bestimmen Feinnadelpunktion"]
H --> I["Benigne oder niedriges Risiko"]
H --> J["Unklare oder malignitätsverdächtige<br>Zytologie"]
I --> K["Symptome, Kompression<br>oder kosmetische Beschwerden"]
K -->|"Nein"| L["Klinische und risikoadaptierte<br>Sonographiekontrolle"]
K -->|"Ja"| M["Operation, Radiojod<br>oder lokale Ablation"]
F --> N["Radiojod, Operation<br>oder selektierte Ablation"]
J --> O["Erneute Punktion, diagnostische Operation<br>oder onkologischer Behandlungspfad"]

Hintergrund und Epidemiologie

Struma ist klinisch als vergrößerte Schilddrüse definiert. Der Begriff sagt nichts über Ätiologie, Funktion oder Malignitätsrisiko aus. Die Struma kann eingeteilt werden als:

• diffus oder nodös
• uninodös oder multinodös
• euthyreot, hyperthyreot oder hypothyreot
• zervikal oder retrosternal
• benigne oder malignitätsverdächtig

Ein Schilddrüsenknoten ist eine fokale Läsion, die sich sonographisch vom umgebenden Schilddrüsenparenchym abgrenzen lässt. Die Knotenstruma umfasst sowohl den solitären Knoten als auch die multinodöse Struma, ein Patient kann jedoch mehrere sonographisch nachgewiesene Knoten ohne klinisch vergrößerte Drüse aufweisen.

Schilddrüsenknoten sind sehr häufig. In einer systematischen Übersicht mit gut neun Millionen Personen lag die gepoolte Prävalenz bei etwa 25 Prozent. Die sonographische Prävalenz betrug etwa 28 Prozent und stieg deutlich mit dem Alter an, von rund 11 Prozent vor dem 30. Lebensjahr auf rund 45 Prozent nach dem 70. Lebensjahr. Knoten waren bei Frauen häufiger als bei Männern [2]. In hochauflösenden Sonographiestudien lassen sich bei bis zu 60 Prozent der Erwachsenen ein oder mehrere Knoten nachweisen [1].

Jodmangel ist eine wichtige Ursache der diffusen und später multinodösen Struma. Chronische TSH-Stimulation, Wachstumsfaktoren und unterschiedliches klonales Wachstum führen im Verlauf zu Heterogenität, Zystenbildung, Fibrose und fokaler Autonomie. Weitere Ursachen sind Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis, subakute Thyreoiditis, Medikamente und seltener infiltrative Erkrankungen. Die Jodanreicherung von Lebensmitteln ist zentral für die Prävention von Jodmangelerkrankungen, die Evidenz für die Behandlung einer bereits bestehenden Knotenstruma mit zusätzlichem Jod ist jedoch unzureichend [3].

Das klinisch relevante Malignitätsrisiko ist deutlich niedriger, als die hohe Knotenprävalenz vermuten lässt. In unselektierten Knotenpopulationen wird meist ein Risiko von etwa 1 bis 5 Prozent angegeben, während in chirurgisch oder zytologisch selektierten Kollektiven höhere Anteile beobachtet werden [1]. Eine wichtige Aufgabe ist daher, die kleine Gruppe zu identifizieren, die eine Punktion oder Operation benötigt, ohne die Mehrheit wiederholten Untersuchungen und Übertherapie auszusetzen.

Risikofaktoren für Malignität

Folgende Faktoren erhöhen den Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom:

• ionisierende Strahlung im Kopf- oder Halsbereich in Kindheit oder Jugend
• Verwandter ersten Grades mit Schilddrüsenkarzinom
• familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder multiple endokrine Neoplasie Typ 2
• Syndrome wie Cowden-Syndrom, familiäre adenomatöse Polyposis oder DICER1-Syndrom
• rasches, unerklärtes Wachstum
• harte oder fixierte Resistenz
• neu aufgetretene Stimmlippenparese
• pathologische zervikale Lymphknoten
• sonographische Zeichen eines extrathyreoidalen Wachstums

Größe oder Wachstum allein unterscheiden nicht zuverlässig zwischen benignem und malignem Knoten. Eine rasche Größenzunahme innerhalb von Tagen mit Druckschmerz beruht häufig auf einer Einblutung in einen zystischen Knoten, während ein progredientes Wachstum über Wochen oder Monate, insbesondere mit Schmerzen, Heiserkeit oder Allgemeinsymptomen, den Verdacht auf ein anaplastisches Karzinom, ein Lymphom oder eine invasive Entzündung wecken soll [4].

Für das Management relevante Pathophysiologie

Bei langjähriger Knotenstruma können einzelne Zellklone teilweise oder vollständig TSH-unabhängig werden. Die Folge ist eine funktionelle Autonomie, zunächst mit subklinischer und später mit manifester Hyperthyreose. Das Risiko steigt mit dem Alter, der Dauer der Struma und vorbestehendem Jodmangel. Eine größere Jodzufuhr, beispielsweise durch jodhaltiges Kontrastmittel, kann dann über das Jod-Basedow-Phänomen eine Hyperthyreose auslösen.

Eine durch jodhaltiges Kontrastmittel induzierte Schilddrüsenfunktionsstörung tritt je nach Population und Definition bei etwa 1 bis 15 Prozent auf. Eine Hyperthyreose zeigt sich vor allem bei Patienten mit autonomer Knotenstruma oder latentem Morbus Basedow, während eine Hypothyreose vor allem Personen mit Autoimmunthyreoiditis betrifft [5]. Jodhaltiges Kontrastmittel ist bei Struma nicht generell kontraindiziert, die Indikation ist jedoch gegen das Risiko abzuwägen, und eine Radiojodtherapie muss nach Kontrastmittelgabe gegebenenfalls aufgeschoben werden.

Beim Morbus Basedow verursachen stimulierende TSH-Rezeptor-Antikörper eine diffuse Drüsenhyperplasie und eine unkontrollierte Hormonproduktion. Daraus resultiert meist eine diffuse, hypervaskularisierte Struma und keine fokale Knotenerkrankung. Positive TSH-Rezeptor-Antikörper, Hyperthyreose, diffuse Echoarmut und gegebenenfalls eine endokrine Orbitopathie stützen die Diagnose [6].

Klinisches Bild

Viele Patienten sind asymptomatisch und stellen sich wegen einer sichtbaren Halsschwellung, eines tastbaren Knotens oder eines radiologischen Zufallsbefunds vor. Das Beschwerdebild wird durch Größe, Lage, Wachstumsgeschwindigkeit und Hormonfunktion der Drüse bestimmt.

Lokale Symptome

Häufige lokale Beschwerden sind:

• Druck- oder Kloßgefühl am Hals
• Missempfinden durch Hemdkragen oder Schal
• kosmetische Beeinträchtigung
• Dysphagie, oft vor allem für feste Nahrung
• Husten oder Räusperzwang
• Belastungsdyspnoe
• Orthopnoe oder Erstickungsgefühl im Liegen
• Heiserkeit oder Stimmermüdung

Dyspnoe, Orthopnoe und Dysphagie sind besonders mit einer großen oder retrosternalen Struma assoziiert. Die Thyreoidektomie verbessert Atmung und Schlucken häufig, wenn die Symptome tatsächlich durch Kompression verursacht sind [7].

Akute Dyspnoe kann bei Einblutung in einen Knoten, ausgeprägter Trachealkompression oder sehr selten bei raschem Tumorwachstum auftreten. Stridor, reduzierter Allgemeinzustand oder rasch progrediente Atembeschwerden erfordern eine notfallmäßige Atemwegsbeurteilung und die Kontaktaufnahme mit Chirurgie und Anästhesiologie.

Symptome einer Hormonstörung

Toxische multinodöse Struma und toxisches Adenom können Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Tremor, Muskelschwäche, Palpitationen, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Osteoporose verursachen. Bei älteren Patienten können die Symptome diskret sein und von Arrhythmie, Müdigkeit oder Gewichtsverlust dominiert werden.

Eine Hypothyreose, etwa bei Hashimoto-Thyreoiditis, kann Kälteempfindlichkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme und kognitive Verlangsamung verursachen. Weder das Fehlen noch das Vorhandensein von Symptomen ersetzt die laborchemische Funktionsbeurteilung.

Klinischer Befund

Die Schilddrüse wird am sitzenden Patienten untersucht, der Patient wird zum Schlucken aufgefordert. Zu beurteilen sind:

• diffuse oder asymmetrische Vergrößerung
• tastbare Knoten und deren Konsistenz
• Schluckverschieblichkeit
• Fixierung am umgebenden Gewebe
• Druckschmerzhaftigkeit
• zervikale Lymphknoten
• Zeichen einer venösen Stauung
• Stimmqualität
• Zeichen einer Hyper- oder Hypothyreose

Das Pemberton-Zeichen beschreibt Gesichtsrötung, Halsvenenstauung, Dyspnoe oder Stridor beim Anheben der Arme über den Kopf. Ein positiver Befund spricht für eine Einengung der oberen Thoraxapertur, hat aber eine begrenzte diagnostische Genauigkeit und ersetzt keine Bildgebung.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese

Zu erfragen sind Beginn, Wachstumsgeschwindigkeit, Schmerzen, Kompressionssymptome, Stimmveränderungen sowie frühere Sonographien oder Zytologien. Zu dokumentieren sind frühere Strahlentherapie, familiäre Belastung, Jodexposition, Schwangerschaftsplanung, Amiodarontherapie und kürzlich verabreichtes jodhaltiges Kontrastmittel. Bei Hyperthyreose wird nach kardiovaskulären Erkrankungen, Vorhofflimmern, Osteoporose und Frakturen gefragt.

Laboruntersuchungen

TSH ist der Basisparameter bei allen Patienten mit Verdacht auf Struma oder Schilddrüsenknoten [1].

Serum-Thyreoglobulin hat in der initialen Knotendiagnostik keinen Stellenwert, da der Wert unspezifisch ist und sowohl bei benigner Struma als auch bei Karzinom erhöht sein kann [1].

Das routinemäßige Calcitonin-Screening ist umstritten. In einer Cochrane-Übersicht betrug die mediane Prävalenz des medullären Schilddrüsenkarzinoms 0,32 Prozent. Beim Grenzwert von 10 pg/ml lag die Sensitivität bei etwa 100 Prozent und die Spezifität bei 97,2 Prozent, der positive prädiktive Wert jedoch nur bei 7,7 Prozent. Die Evidenz war durch eine unzureichende Nachbeobachtung von Personen mit negativem Test eingeschränkt [8]. Gleichzeitig ist Calcitonin der zuverlässigste Marker für das medulläre Karzinom, dessen sonographisches und zytologisches Erscheinungsbild weniger typisch sein kann als beim papillären Karzinom [9]. Eine selektive Bestimmung ist daher bei familiärer Belastung, suspekter Sonographie, unklarer Zytologie sowie vor Operation oder Ablation sinnvoll.

Sonographie

Die Sonographie der Schilddrüse sowie der zentralen und lateralen Halslymphknoten ist die zentrale bildgebende Untersuchung. Der Befund sollte angeben:

• Lappen und Isthmus in drei Dimensionen
• geschätztes Schilddrüsenvolumen
• Echogenität und Homogenität des Parenchyms
• Lage und drei Durchmesser jedes klinisch relevanten Knotens
• solide, spongiforme, gemischte oder zystische Zusammensetzung
• Echogenität
• Form
• Begrenzung
• Verkalkungen oder andere echogene Foci
• Zeichen eines extrathyreoidalen Wachstums
• EU-TIRADS-Kategorie
• zervikale Lymphknoten
• gegebenenfalls retrosternale Ausdehnung

Die konventionelle Sonographie weist in Metaanalysen eine gepoolte Sensitivität und Spezifität von etwa 88 bzw. 86 Prozent für Malignität auf, die Ergebnisse werden jedoch durch Selektion, Untersuchererfahrung und Wahl des Referenzstandards beeinflusst [10]. Die Sonographie ist daher zur Risikostratifizierung und zur Auswahl des zu punktierenden Knotens einzusetzen, nicht als alleinige Karzinomdiagnostik.

Die Elastographie kann ergänzende Informationen zur Gewebesteifigkeit liefern, die Ergebnisse sind jedoch methoden- und untersucherabhängig. Eine Metaanalyse von 72 Studien ergab je nach Technik eine Sensitivität von etwa 78 bis 84 Prozent und eine Spezifität von etwa 80 bis 81 Prozent bei erheblicher Heterogenität [11]. Elastographie, Doppler und kontrastverstärkte Sonographie ersetzen nicht die standardisierte B-Bild-Untersuchung und sollen nicht routinemäßig über die Punktionsindikation entscheiden.

EU-TIRADS und Indikation zur Feinnadelpunktion

EU-TIRADS klassifiziert das Malignitätsrisiko anhand des Sonographiemusters. Die Punktionsschwellen beziehen sich auf den größten Durchmesser. Der Verdacht auf einen pathologischen Lymphknoten oder ein extrathyreoidales Wachstum veranlasst unabhängig von der Knotengröße eine Punktion [1].

Ein Knoten unterhalb der Größenschwelle muss in der Regel nicht punktiert werden, wenn keine pathologischen Lymphknoten, kein extrathyreoidales Wachstum und keine besonderen klinischen Risikofaktoren vorliegen. Durch die Kombination von sonographischem Risiko und Größe sinkt die Zahl unnötiger Punktionen, bei einem geringen Risiko, dass die Diagnose eines meist kleinen Karzinoms verzögert wird [1].

Bei multinodöser Struma ist nicht automatisch der größte Knoten zu punktieren. Jeder Knoten wird sonographisch beurteilt, und die Läsion oder Läsionen, die die Punktionskriterien erfüllen, werden ausgewählt. Konfluieren viele gleichartige Knoten, kann die suspekteste und klinisch relevanteste Läsion priorisiert werden.

Schilddrüsenszintigraphie

Die Szintigraphie ist bei subnormalem TSH indiziert und kann in ehemaligen Jodmangelgebieten auch bei niedrig-normalem TSH und multinodöser Struma erwogen werden. Die Untersuchung unterscheidet hyperfunktionelle Areale von normo- oder hypofunktionellen Läsionen und dient dazu:

• ein toxisches Adenom oder eine toxische multinodöse Struma zu identifizieren
• eine unnötige Punktion eines hyperfunktionellen Knotens zu vermeiden
• in einer multinodösen Drüse einen nicht hyperfunktionellen Knoten zur Punktion auszuwählen
• die Eignung für eine Radiojodtherapie zu beurteilen

Hyperfunktionelle Knoten sind selten maligne und sollen in der Regel nicht punktiert werden. Eine Sonographie ist dennoch erforderlich, um weitere Knoten und die Halslymphknoten zu beurteilen.

Feinnadelpunktion und Zytologie

Die Feinnadelpunktion soll in der Regel sonographisch gesteuert erfolgen. Eine laufende Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation ist keine absolute Kontraindikation. Unter Warfarintherapie kann die Punktion laut ETA nach individueller Abschätzung des Blutungsrisikos durchgeführt werden, wenn die INR unter 3 liegt [1]. Eine schwere Koagulopathie sollte vor dem Eingriff korrigiert oder abgeklärt werden.

Die Zytologie wird nach dem Bethesda-System befundet. Die nachfolgenden Malignitätsrisiken beziehen sich überwiegend auf operierte, selektierte Kollektive und können das Risiko in der gesamten Knotenpopulation überschätzen [4].

Eine erneute Feinnadelpunktion wird bei Bethesda I, Bethesda III und bei deutlicher Diskrepanz zwischen benigner Zytologie und Hochrisikomuster in der Sonographie empfohlen [1]. Bei wiederholt nicht diagnostischem Material kann eine Stanzbiopsie oder eine diagnostische Operation erwogen werden. Die Stanzbiopsie kann auch bei Verdacht auf Lymphom, anaplastisches Karzinom oder Metastase in der Schilddrüse wertvoll sein.

Molekulare Analysen können die Risikoabschätzung bei Bethesda III und IV verbessern, Verfügbarkeit, Kosten und lokale Validierung variieren jedoch. Ein positiver RAS-Befund beweist kein Karzinom, da Mutationen auch in Adenomen und niedriggradigen Tumoren vorkommen können. In der schwedischen Routineversorgung sind kommerzielle molekulare Panels nicht allgemein verfügbar oder standardisiert.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie

Eine Computertomographie von Hals und oberem Mediastinum ist indiziert bei:

• klinischem oder sonographischem Verdacht auf retrosternale Struma
• Dyspnoe, Orthopnoe oder Stridor
• Verdacht auf Trachealkompression oder -deviation
• Dysphagie mit Verdacht auf Ösophaguskompression
• Verdacht auf invasive Malignität
• großer Struma, deren kaudale Ausdehnung sonographisch nicht erfasst werden kann

Der Befund soll die kaudale Ausdehnung, die Beziehung zu den großen Gefäßen und zum Ösophagus sowie den minimalen Trachealdurchmesser und die Trachealdeviation beschreiben. Jodhaltiges Kontrastmittel kann für die anatomische Darstellung erforderlich sein, kann aber bei Risikopatienten eine Hyperthyreose auslösen und eine Radiojodtherapie verzögern [5]. Die Magnetresonanztomographie ist eine Alternative, wenn jodhaltiges Kontrastmittel vermieden werden sollte, hat aber bei unkomplizierter zervikaler Struma keinen routinemäßigen Stellenwert.

Eine fokale Schilddrüsenanreicherung in der FDG-PET stellt eine besondere Situation dar. In einer Metaanalyse fanden sich solche Befunde bei 2,2 Prozent der untersuchten Patienten, und etwa 31 Prozent der zytologisch oder histologisch abgeklärten Läsionen waren maligne. Die Ergebnisse waren jedoch deutlich selektiert. Bei begrenzter Lebenserwartung aufgrund einer anderen Krebserkrankung ist der Nutzen einer weiteren Schilddrüsendiagnostik individuell abzuwägen [12].

Differenzialdiagnosen

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Symptomen, Funktion, Malignitätsrisiko, Anatomie, Komorbidität, Patientenpräferenz und lokaler Verfügbarkeit von Ablation oder Nuklearmedizin. Eine große Struma ist an sich nicht behandlungsbedürftig, wenn sie stabil, benigne und asymptomatisch ist.

Abwartendes Vorgehen

Die Beobachtung ist Vorgehen der ersten Wahl bei euthyreoter, asymptomatischer Struma mit niedrigem sonographischem Risiko und benigner Zytologie, sofern eine Punktion indiziert war. Der Patient ist zu informieren, sich vorzustellen bei:

• neu aufgetretener oder zunehmender Dyspnoe
• Dysphagie
• Heiserkeit
• raschem Wachstum
• anhaltenden Schmerzen
• neu aufgetretenem zervikalem Lymphknoten

Zusätzliches Jod oder Selen wird in einer Population mit adäquater Nährstoffversorgung nicht zur Behandlung einer bestehenden Struma empfohlen. Eine plötzlich hohe Jodzufuhr kann zudem bei autonomer Knotenerkrankung eine Hyperthyreose auslösen.

Levothyroxin

Eine TSH-suppressive Levothyroxintherapie der euthyreoten benignen Struma wird nicht empfohlen. In einer Cochrane-Übersicht erreichten 16 Prozent eine Knotenreduktion um mindestens 50 Prozent gegenüber 10 Prozent unter Placebo oder ohne Behandlung. Symptome einer Hyperthyreose traten bei 25 Prozent unter Levothyroxin und bei 7 Prozent in den Kontrollgruppen auf [13]. Der begrenzte Volumeneffekt wiegt das Risiko für Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Skelettschäden, insbesondere bei älteren Patienten, nicht auf.

Levothyroxin wird hingegen bei gleichzeitiger manifester Hypothyreose und nach totaler Thyreoidektomie gegeben. Die Dosis wird anhand von Körpergewicht, Alter, Schwangerschaft, kardiovaskulärer Erkrankung und TSH-Ansprechen individualisiert. Therapieziel ist ein normales TSH, keine TSH-Suppression, sofern keine gesonderte onkologische Indikation besteht.

Operation

Eine Operation sollte angeboten werden bei:

• gesicherter oder dringend vermuteter Malignität
• relevanter Tracheal- oder Ösophaguskompression
• Stridor, Orthopnoe oder progredienter Dyspnoe
• großer oder progredienter retrosternaler Struma
• Stimmlippenparese oder Verdacht auf lokale Invasion
• toxischer Knotenstruma, wenn die Operation besser geeignet ist als Radiojod
• diagnostisch unklarem Knoten mit ausreichendem Malignitätsrisiko
• kosmetisch störender oder lokal symptomatischer Struma, wenn der Patient eine Operation bevorzugt

Bei einseitiger benigner Erkrankung kann eine Hemithyreoidektomie ausreichen. Bei beidseitiger multinodöser Struma wird häufig eine totale oder fast totale Thyreoidektomie gewählt, um das Rezidivrisiko zu senken. Die totale Thyreoidektomie bedingt eine lebenslange Levothyroxintherapie und ein höheres Hypokalzämierisiko als die Lobektomie. Der Eingriff sollte von einem Chirurgen mit regelmäßiger schilddrüsenchirurgischer Tätigkeit durchgeführt werden.

Wichtige Komplikationen sind Nachblutung, Atemwegsbeeinträchtigung, transiente oder permanente Rekurrensparese sowie transienter oder permanenter Hypoparathyreoidismus. In einem großen deutschen Kollektiv, das in einer aktuellen Übersicht zusammengefasst wurde, betrug die transiente einseitige Nervenparese 3,6 Prozent bezogen auf die Zahl der exponierten Nerven, der transiente Hypoparathyreoidismus 15,3 Prozent und die Nachblutung 1,4 Prozent [14]. Das Komplikationsrisiko variiert mit dem Ausmaß des Eingriffs, der Strumagröße, Reoperationen und der Erfahrung des Chirurgen.

Eine Laryngoskopie sollte präoperativ bei Heiserkeit, früheren Halsoperationen, großer retrosternaler Struma oder Verdacht auf invasive Erkrankung erfolgen. Bei massiver Struma ist eine gemeinsame anästhesiologische und chirurgische Planung von Intubation, Extubation und postoperativer Überwachung erforderlich [7].

Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie ist eine etablierte Behandlung beim toxischen Adenom und bei der toxischen multinodösen Struma. Beim hyperfunktionellen solitären Knoten wird häufig eine Aktivität im Bereich von 185 bis 370 MBq verwendet, Dosimetrie und lokale nuklearmedizinische Protokolle variieren jedoch. Das Knotenvolumen nimmt im ersten Jahr meist um 30 bis 50 Prozent ab [1].

Die Radiojodtherapie kann auch bei benigner symptomatischer nicht toxischer multinodöser Struma erwogen werden, insbesondere bei älteren Patienten, bei relevanter Komorbidität, nach früheren Halsoperationen oder wenn der Patient eine Operation ablehnt. Die durchschnittliche Volumenreduktion beträgt nach einem Jahr etwa 40 Prozent, die Wirkung tritt jedoch langsam ein [1]. Eine sehr große Struma, ausgeprägte Kompression und eine niedrige Radiojodaufnahme verringern die Eignung des Verfahrens.

Rekombinantes humanes TSH kann Aufnahme und Volumenreduktion steigern, erhöht aber auch das Hypothyreoserisiko. In einer Cochrane-Übersicht bewirkte die zusätzliche Gabe von rekombinantem TSH eine um etwa 11,9 Prozentpunkte größere Volumenreduktion, während eine Hypothyreose bei 32,5 Prozent gegenüber 12,1 Prozent nach Radiojodtherapie ohne Vorbehandlung auftrat [15]. Der Einsatz variiert zwischen den Ländern und ist in Schweden keine etablierte Routinebehandlung der benignen Struma.

Die Radiojodtherapie ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Eine Schwangerschaft ist für den von der behandelnden nuklearmedizinischen Einrichtung angegebenen Zeitraum zu vermeiden. Eine aktive schwere endokrine Orbitopathie ist ebenfalls eine wichtige Einschränkung. Nach der Behandlung werden TSH und freies T4 lebenslang kontrolliert.

Behandlung der Hyperthyreose

Eine manifeste Hyperthyreose ist entsprechend Ätiologie und Schweregrad zu behandeln. Bei toxischer multinodöser Struma oder toxischem Adenom sind Radiojodtherapie oder Operation in der Regel die definitive Behandlung. Thyreostatika werden zur metabolischen Kontrolle vor der definitiven Behandlung oder langfristig eingesetzt, wenn Radiojodtherapie und Operation nicht geeignet sind.

Die subklinische Hyperthyreose ist definiert als erniedrigtes TSH bei freiem T4 und freiem T3 innerhalb der Referenzbereiche. Eine Behandlung wird in der Regel bei Personen über 65 Jahren mit TSH <0,1 mIE/l empfohlen, da der Zustand mit Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Frakturen und erhöhter Mortalität assoziiert ist. Eine Behandlung kann bei TSH 0,1 bis 0,39 mIE/l bei älteren Patienten sowie bei jüngeren symptomatischen Patienten mit TSH <0,1 mIE/l oder relevantem kardialem oder skelettalem Risiko erwogen werden [16]. Internationale Leitlinien unterscheiden sich jedoch erheblich, was den Mangel an randomisierten Therapiestudien widerspiegelt [17].

Beim Morbus Basedow sind Thyreostatika, Radiojodtherapie und totale Thyreoidektomie Behandlungsoptionen. Große Struma, Kompression, malignitätsverdächtiger Knoten oder die Notwendigkeit einer raschen definitiven Kontrolle sprechen für eine Operation. Eine Radiojodtherapie sollte bei aktiver schwerer Orbitopathie vermieden werden [6].

Ethanolablation von Zysten

Eine symptomatische einfache Zyste kann zunächst aspiriert werden. Rezidive nach alleiniger Aspiration sind häufig, etwa 40 bis 59 Prozent. Bei erneuter Füllung ist die sonographisch gesteuerte Ethanolablation die Alternative der ersten Wahl, wenn Zytologie und Sonographie für eine benigne Läsion sprechen.

Eine Metaanalyse von 19 Studien mit 1 514 Patienten zeigte eine gepoolte Volumenreduktion von etwa 84 Prozent. Eine selbstlimitierende Dysphonie trat bei 0,53 Prozent auf [18]. Das Verfahren ist weniger wirksam, wenn der solide Anteil groß ist. Bei persistierenden Symptomen nach Ethanolablation können Thermoablation oder Operation erwogen werden.

Thermoablation

Radiofrequenzablation und Laserablation können bei einem abgegrenzten benignen soliden oder überwiegend soliden Knoten angeboten werden, der Drucksymptome oder kosmetische Beschwerden verursacht. Die Behandlung sollte nicht allein aufgrund von Besorgnis bei einem asymptomatischen Patienten eingesetzt werden.

Vor der Behandlung erforderlich sind:

• sonographisch niedriges Malignitätsrisiko
• benigne Zytologie, häufig durch zwei Punktionen bestätigt, wenn das Sonographiemuster nicht eindeutig benigne ist
• Beurteilung der Stimmlippenfunktion bei Stimmveränderungen oder früheren Operationen
• Kontrolle von Schilddrüsenfunktion und Gerinnung
• Aufklärung und Einwilligung bezüglich Restknoten, Nachwachsen und gegebenenfalls späterer Operation

Die ETA empfiehlt Ethanol für zystische Knoten und Thermoablation für solide Knoten. Die Radiojodtherapie bleibt Behandlung der ersten Wahl für die meisten autonomen Knoten, eine Thermoablation kann jedoch bei kleinen autonomen Knoten oder bei Ablehnung von Radiojodtherapie und Operation erwogen werden [19].

In einer Langzeit-Metaanalyse von 1 223 Knoten betrug die gepoolte Volumenreduktion 55 Prozent nach 6 Monaten, 63 Prozent nach 12 Monaten und 77 Prozent bei der letzten Nachbeobachtung. Schwere und leichte Komplikationen traten zusammen bei 3,8 Prozent auf, während 12,8 Prozent später operiert wurden. Die Evidenz stammte überwiegend aus retrospektiven Studien mit erheblicher Heterogenität [20]. Die Radiofrequenzablation erzielte in dieser Analyse eine bessere Langzeitreduktion als die Laserablation.

Radiofrequenz- und Mikrowellenablation zeigen vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich Symptomen und Sicherheit, die Radiofrequenzablation erzielte jedoch in einer Metaanalyse von neun Vergleichsstudien eine etwas größere Volumenreduktion nach 6 und 12 Monaten [21]. Lokale Verfügbarkeit und Erfahrung des Operateurs sind entscheidend. In Schweden ist die Verfügbarkeit der thermischen Schilddrüsenablation weiterhin ungleichmäßig, und die Behandlung sollte an Einrichtungen mit strukturierter Ausbildung und Nachsorge zentralisiert werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Unbehandelte benigne Struma

Die Verlaufskontrolle ist an sonographisches Risiko, Zytologie, Größe, Funktion und Symptome anzupassen. Die klinische Kontrolle sollte lokale Symptome, Stimme, Palpationsbefund und TSH umfassen.

Für nicht punktierte Knoten können folgende Intervalle als Orientierung dienen:

Nach benigner Zytologie richtet sich die weitere Kontrolle vor allem nach dem Sonographiemuster. Eine erneute Punktion ist nicht allein deshalb erforderlich, weil der Knoten gewachsen ist, sollte aber bei neu auftretenden suspekten Sonographiezeichen, pathologischem Lymphknoten oder deutlicher Diskrepanz zwischen Zytologie und Bildgebung erwogen werden.

Signifikantes Wachstum ist definiert als Zunahme um mindestens 20 Prozent in zwei Durchmessern bei einer absoluten Zunahme von mindestens 2 mm oder als Volumenzunahme um mehr als 50 Prozent [1]. Wachstum ist jedoch ein schwacher Malignitätsmarker. Eine systematische Übersicht fand inkonsistente Ergebnisse und Evidenz sehr niedriger Qualität dafür, dass Wachstum nach benigner Zytologie ein Karzinom vorhersagt [22]. Symptome und ein verändertes Sonographiemuster sind daher wichtiger als eine isolierte Größenzunahme.

Weist ein Knoten ein stabiles benignes Sonographiemuster und eine benigne Zytologie auf, können die Kontrollintervalle verlängert und die Verlaufskontrolle häufig nach einigen Jahren beendet werden. Eine fortgesetzte Kontrolle kann bei sehr großem Knoten, retrosternaler Komponente, jungem Patienten mit langer zu erwartender Beobachtungszeit oder lokalen Symptomen gerechtfertigt sein.

Nach Operation

Nach totaler Thyreoidektomie wird das Kalzium früh postoperativ kontrolliert und das TSH nach Beginn oder Dosisanpassung von Levothyroxin, in der Regel nach 6 bis 8 Wochen. Anschließend wird das TSH bei stabiler Dosis jährlich kontrolliert.

Nach Hemithyreoidektomie wird das TSH nach etwa 6 bis 8 Wochen und später bei Symptomen kontrolliert. Ein Teil der Patienten entwickelt eine Hypothyreose, insbesondere bei TPO-Antikörpern, hohem präoperativem TSH oder histologischer Thyreoiditis. Neu aufgetretene Heiserkeit oder Hypokalzämiesymptome sind zeitnah abzuklären.

Nach Radiojodtherapie

TSH und freies T4 werden in den ersten Monaten gemäß nuklearmedizinischem oder endokrinologischem Protokoll kontrolliert. Ein transienter Hormonanstieg kann früh auftreten, während sich eine Hypothyreose nach Monaten oder Jahren entwickeln kann. Eine lebenslange jährliche TSH-Kontrolle wird empfohlen.

Die Volumenreduktion erfolgt schrittweise über 6 bis 24 Monate. Eine persistierende oder zunehmende Kompression erfordert eine erneute anatomische Beurteilung und die Prüfung einer Operationsindikation.

Nach Ablation

Nach Ethanol- oder Thermoablation werden Symptome, kosmetisches Ergebnis, Schilddrüsenfunktion und Knotenvolumen beurteilt. Die Sonographie erfolgt in der Regel nach 3, 6 und 12 Monaten und danach individuell. Der Behandlungserfolg wird häufig als Volumenreduktion um mindestens 50 Prozent nach 6 bis 12 Monaten definiert.

Ein Nachwachsen ist in der Regel definiert als Volumenzunahme um mindestens 50 Prozent gegenüber dem kleinsten nach der Behandlung gemessenen Volumen. Eine unzureichende Volumenreduktion, neu aufgetretene suspekte Sonographiezeichen oder wiederkehrende Symptome veranlassen eine erneute Zytologie, eine wiederholte Ablation oder eine Operation.

Die Prognose der benignen Struma ist gut. Das wesentliche langfristige Risiko besteht in einer progredienten Volumenzunahme, der Entwicklung einer funktionellen Autonomie und behandlungsbedingten Komplikationen, nicht in einer malignen Transformation eines gesichert benignen Knotens.

Quellen

1. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
2. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
3. Santos JAR et al. Iodine fortification of foods and condiments, other than salt, for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30746700
4. Uludag M et al. Management of Thyroid Nodules. Sisli Etfal Hastanesi Tip Bulteni 2023. PMID: 37900341
5. Bednarczuk T et al. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. European Thyroid Journal 2021. PMID: 34395299
6. Kahaly GJ et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2018. PMID: 30283735
7. Chen AY et al. American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid 2014. PMID: 24295043
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