Schilddrüsenknoten: Diagnostik und Management

Zusammenfassung

Ein Schilddrüsenknoten ist eine sonografisch abgrenzbare Läsion der Schilddrüse. Knoten sind sehr häufig, insbesondere bei Frauen und älteren Menschen, während Malignität nur bei einer kleinen Minderheit vorliegt. Das Management soll daher klinisch relevante Karzinome erkennen, ohne Patienten mit kleinen, benignen oder indolenten Läsionen unnötigen Feinnadelpunktionen, wiederholter Bildgebung oder Operationen auszusetzen. Die Sonografie der Schilddrüse und der zervikalen Lymphknoten bildet zusammen mit dem TSH die Grundlage der Diagnostik. Bei supprimiertem TSH wird eine Schilddrüsenszintigrafie durchgeführt, da ein hyperfunktioneller Knoten in der Regel nicht punktiert werden soll. Nicht funktionelle Knoten werden mit einem standardisierten Sonografiesystem risikostratifiziert, in erster Linie mit EU-TIRADS. Eine sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion wird in der Regel empfohlen bei EU-TIRADS 5 über 10 mm, EU-TIRADS 4 über 15 mm und EU-TIRADS 3 über 20 mm. Die Zytologie wird nach dem Bethesda-System befundet und ist stets gemeinsam mit dem Sonografiebefund, dem klinischen Risiko und der lokalen Malignitätsrate zu interpretieren. Benigne, asymptomatische Knoten bedürfen keiner Behandlung und können häufig in großen Abständen kontrolliert oder aus der Nachsorge entlassen werden. Eine Operation ist indiziert bei maligner oder malignitätsverdächtiger Zytologie, lokal invasiver Erkrankung, relevanten Kompressionssymptomen oder bestimmten persistierenden indeterminierten Befunden. Die Ethanolablation ist eine Option bei rezidivierenden benignen Zysten, und eine Thermoablation kann bei symptomatischen soliden benignen Knoten erwogen werden. Kinder, Schwangere, Patienten nach Bestrahlung im Halsbereich und Patienten mit Verdacht auf ein medulläres Karzinom erfordern ein besonders angepasstes Vorgehen.

Hintergrund und Epidemiologie

Ein Schilddrüsenknoten ist definiert als eine Läsion, die sich sonografisch vom umgebenden Schilddrüsenparenchym abgrenzen lässt. Der Begriff umfasst solitäre Knoten, dominante Knoten in einer Struma multinodosa und inzidentell entdeckte Läsionen.

Knoten werden durch Palpation, sonografisch oder als Zufallsbefund in CT, MRT oder PET entdeckt. In einer globalen Metaanalyse lag die gepoolte Prävalenz bei etwa 25 Prozent, mit höherer Prävalenz bei Frauen, älteren Menschen und Personen mit Adipositas [1]. Mit hochauflösender Sonografie lassen sich bei bis zu 50 bis 60 Prozent der Erwachsenen ein oder mehrere Knoten nachweisen [2]. Die meisten sind klein und ohne klinische Bedeutung.

In unselektierten Knotenpopulationen liegt das Malignitätsrisiko in der Regel bei 1 bis 5 Prozent, in selektierten Kollektiven, in denen alle Patienten punktiert oder operiert wurden, jedoch höher [3]. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom überwiegt. Viele entdeckte Karzinome sind klein, intrathyreoidal und biologisch indolent. Die vermehrte Diagnostik kleiner Tumoren ging nicht mit einem entsprechenden Rückgang der Mortalität einher, was auf eine erhebliche Überdiagnostik hinweist [3].

Ein sonografisches Screening asymptomatischer Personen ohne besonderes Risiko wird daher nicht empfohlen. Ein bereits entdeckter Knoten ist dagegen strukturiert zu bewerten, unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Lebenserwartung und Wünschen des Patienten.

Klinisches Bild

Häufige Präsentationen

Die meisten Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch und werden entdeckt als:

• tastbarer Knoten
• sichtbare Asymmetrie oder Struma
• Zufallsbefund bei der Sonografie der Halsgefäße
• Zufallsbefund in CT oder MRT von Hals oder Thorax
• fokale Anreicherung in der FDG-PET
• Knoten im Rahmen der Abklärung einer Schilddrüsenfunktionsstörung.

Große Knoten oder eine Struma multinodosa können Druckgefühl, Globusgefühl, Schluckbeschwerden, Dyspnoe, Husten oder kosmetische Beschwerden verursachen. Der Zusammenhang der Symptome mit dem Knoten sollte kritisch beurteilt werden, da Globusgefühl und Dysphagie häufig eine andere Ursache haben.

Alarmsymptome und Hochrisikobefunde

Folgende Befunde erfordern eine zügige Abklärung:

• rasches und anhaltendes Wachstum
• harter oder fixierter Knoten
• neu aufgetretene Heiserkeit oder Stimmlippenparese
• pathologische zervikale Lymphknoten
• Stridor, ausgeprägte Dyspnoe oder Hämoptyse
• klinische oder sonografische Zeichen eines extrathyreoidalen Wachstums
• neu aufgetretener Knoten bei Patienten mit früherer Strahlentherapie im Bereich von Kopf, Hals oder oberem Thorax
• Familienanamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms, einer MEN2 oder eines familiären nicht medullären Schilddrüsenkarzinoms
• Diarrhö oder Flush in Verbindung mit einem Schilddrüsenknoten, was bei fortgeschrittenem medullärem Karzinom vorkommen kann.

Plötzliche Druckschmerzhaftigkeit und rasche Größenzunahme beruhen häufig auf einer Einblutung in einen benignen zystischen Knoten. Eine rasch wachsende, harte und meist nicht druckschmerzhafte Raumforderung, insbesondere bei einem älteren Patienten, muss dagegen an ein anaplastisches Karzinom, ein Lymphom oder eine Metastase denken lassen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Anamnese sollte umfassen:

• Zeitpunkt des Auftretens und Wachstumsgeschwindigkeit
• lokale Symptome und Stimmveränderung
• Symptome einer Hypo- oder Hyperthyreose
• frühere Schilddrüsenerkrankungen
• Jodexposition und jodhaltige Arzneimittel
• frühere Malignome
• Strahlentherapie oder andere relevante Strahlenexposition in Kindheit und Jugend
• Familienanamnese eines Schilddrüsenkarzinoms oder relevanter Tumorsyndrome.

Untersuchen Sie Größe, Konsistenz und Verschieblichkeit der Schilddrüse sowie ihre Beziehung zum Schluckakt. Palpieren Sie die zentralen und lateralen Lymphknotenstationen. Beurteilen Sie Zeichen einer Hypo- oder Hyperthyreose. Eine Laryngoskopie ist indiziert bei Heiserkeit, klinischem Verdacht auf lokale Invasion, früherer Halsoperation oder präoperativ, wenn die Stimmlippenfunktion dokumentiert werden muss.

Abklärung und Diagnostik

Grundlegendes Vorgehen

flowchart TD
A["Entdeckter Schilddrüsenknoten"] --> B["Anamnese, Halsbefund<br>TSH und Halssonografie"]
B --> C["Supprimiertes TSH"]
B --> D["Normales oder erhöhtes TSH"]
C --> E["fT4 und ggf. fT3<br>Schilddrüsenszintigrafie"]
E -->|"Hyperfunktioneller Knoten"| F["In der Regel keine FNP<br>Ggf. Thyreotoxikose behandeln"]
E -->|"Nicht funktioneller Knoten"| G["Risikostratifizierung mit EU-TIRADS"]
D --> G
G --> H["FNP nach sonografischem Risiko<br>und Größengrenze"]
G --> I["Keine FNP-Indikation"]
H --> J["Zytologie nach Bethesda"]
J --> K["Bethesda II<br>Sonografische Verlaufskontrolle"]
J --> L["Bethesda III oder IV<br>Erneute FNP, molekulare Analyse<br>oder diagnostische Operation"]
J --> M["Bethesda V oder VI<br>Chirurgische Beurteilung"]
I --> N["Keine oder seltene<br>sonografische Kontrolle"]

Laboruntersuchungen

TSH und freie Schilddrüsenhormone

Das TSH soll bei allen Patienten mit einem Schilddrüsenknoten bestimmt werden. Bei supprimiertem TSH wird fT4 und, bei normalem fT4, fT3 bestimmt. Bei erhöhtem TSH werden fT4 und in der Regel TPO-Antikörper bestimmt, um eine begleitende Autoimmunhypothyreose zu beurteilen [3].

Ein normales TSH schließt ein Karzinom nicht aus. Ein erhöhtes TSH bedeutet ebenso wenig, dass der Knoten maligne ist, kann aber die klinische Vortestwahrscheinlichkeit beeinflussen und eine gleichzeitig bestehende Hypothyreose aufzeigen.

Calcitonin

Ein routinemäßiges Calcitonin-Screening bei allen Patienten mit Schilddrüsenknoten ist umstritten. In einem Cochrane-Review betrug die mediane Prävalenz des medullären Schilddrüsenkarzinoms 0,32 Prozent. Die Testung wies eine hohe berichtete Sensitivität und Spezifität auf, der positive prädiktive Wert war jedoch niedrig, und die Studien hatten ein erhebliches Risiko für einen Verifikationsbias [4].

Calcitonin sollte bestimmt werden bei:

• eigener oder familiärer Anamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder einer MEN2
• zytologischem oder sonografischem Verdacht auf ein medulläres Karzinom
• indeterminierten Befunden, bei denen das medulläre Karzinom zur Differenzialdiagnose gehört
• geplanter Operation oder Ablation, gemäß vielen europäischen Behandlungsprogrammen.

Mäßig erhöhte Werte können durch Niereninsuffizienz, Arzneimittel, Rauchen, andere neuroendokrine Erkrankungen oder Interferenzen im Assay bedingt sein. Das Ergebnis muss anhand geschlechts- und assayspezifischer Referenzwerte beurteilt werden. Europäische Leitlinien geben an, dass Werte über etwa 30 pg/ml bei Frauen und 34 pg/ml bei Männern einen deutlichen Verdacht begründen, es sind jedoch die lokalen assayspezifischen Grenzwerte zu verwenden [3].

Bei Verdacht auf ein medulläres Karzinom kann die Calcitoninbestimmung in der Spülflüssigkeit der Feinnadelpunktion von Knoten oder Lymphknoten die diagnostische Sicherheit erhöhen. In einer systematischen Übersicht wurden mit dieser Methode 93 von 95 medullären Läsionen identifiziert [5].

Nicht routinemäßig bestimmte Parameter

Serum-Thyreoglobulin und Thyreoglobulin-Antikörper spielen bei der primären Malignitätsbeurteilung eines Knotens keine Rolle [3]. Thyreoglobulin ist unspezifisch und kann bei verschiedenen benignen Erkrankungen erhöht sein.

Sonografie

Die Sonografie der Schilddrüse und der Halslymphknoten ist die zentrale Untersuchung. Der Befund sollte beschreiben:

• Größe und Parenchym der Schilddrüse
• Anzahl der Knoten
• Lokalisation und drei Durchmesser jedes relevanten Knotens
• solide, zystische oder gemischte Zusammensetzung
• Echogenität
• Form, einschließlich höher als breit im Transversalschnitt
• Begrenzung und Ränder
• echogene Foci und Verkalkungen
• Beziehung zur Schilddrüsenkapsel, Trachea, Ösophagus und anderen Strukturen
• gegebenenfalls pathologische Lymphknoten
• zusammenfassende EU-TIRADS-Kategorie.

Verdächtige Lymphknotenbefunde sind vor allem zystische Anteile, Mikroverkalkungen, schilddrüsenähnliche Echogenität, periphere oder chaotische Vaskularisation, runde Form und Fehlen des normalen Fetthilus [3].

Die Dopplersonografie kann die Abgrenzung solider und zystischer Anteile sowie die Planung der Probenentnahme erleichtern, das Vaskularisationsmuster allein soll jedoch die Malignitätsbeurteilung nicht bestimmen. Elastografie und kontrastmittelverstärkte Sonografie werden nicht als Routinemethoden empfohlen, da ihr Zusatznutzen unzureichend standardisiert ist [3].

EU-TIRADS

EU-TIRADS ist das bevorzugte europäische System und kombiniert sonografische Muster mit Größengrenzen für die Feinnadelpunktion [6]. Alle etablierten Systeme verringern die Zahl unnötiger Punktionen. Vergleichende Metaanalysen zeigten eine etwas höhere diagnostische Leistung für ACR TI-RADS, die Unterschiede sind jedoch gering, und die konsequente Anwendung eines lokal etablierten Systems ist wichtiger als die Wahl zwischen den validierten Systemen [7,8].

Die Hochrisikomerkmale bei EU-TIRADS 5 sind:

• ausgeprägte Hypoechogenität
• unregelmäßige Ränder
• Mikroverkalkungen
• Form höher als breit.

Ein Verdacht auf extrathyreoidales Wachstum oder ein pathologischer Lymphknoten soll unabhängig von der Knotengröße zu einer Probenentnahme oder fachärztlichen Beurteilung führen. Bei einem EU-TIRADS-5-Knoten von 5 bis 10 mm kann eine aktive sonografische Überwachung gewählt werden, sofern keine pathologischen Lymphknoten, kein extrathyreoidales Wachstum und kein anderes besonderes Risiko vorliegen. Eine sofortige Feinnadelpunktion kann erwogen werden, wenn das Ergebnis das Management ändern würde.

Die TIRADS-Systeme sind für das papilläre Karzinom am besten validiert. Follikuläre, onkozytäre und medulläre Karzinome können klassische Hochrisikomerkmale vermissen lassen. Ein niedriger sonografischer Score schließt daher eine Malignität nicht aus, wenn Klinik oder Zytologie in die entgegengesetzte Richtung weisen [3].

Multinodöse Schilddrüse

Bei mehreren Knoten soll nicht nur der größte punktiert werden. Jeder Knoten wird risikostratifiziert, anschließend werden der oder die Knoten mit dem höchsten sonografischen Risiko priorisiert. Liegen mehrere gleichartige Niedrigrisikoknoten vor, müssen nur repräsentative oder dominante Knoten punktiert werden. Bei niedrigem oder niedrig-normalem TSH kann die Szintigrafie helfen, hyperfunktionelle Knoten, die in der Regel nicht punktiert werden müssen, von hypofunktionellen Knoten zu unterscheiden, die sonografisch und zytologisch zu beurteilen sind [3].

Schilddrüsenszintigrafie

Eine Szintigrafie soll bei supprimiertem TSH durchgeführt werden und kann bei TSH im unteren Referenzbereich erwogen werden, insbesondere bei Struma multinodosa oder in Regionen mit aktuellem oder früherem Jodmangel. Ziel ist es, eine regionale Autonomie zu erkennen und den richtigen Knoten für eine eventuelle Probenentnahme auszuwählen.

Ein hyperfunktioneller Knoten mit korrespondierendem sonografischem Befund ist sehr selten maligne und soll in der Regel nicht punktiert werden, sofern er nicht zugleich eine eindeutig auffällige Morphologie oder einen anderen starken Malignitätsverdacht aufweist [3]. Kinder bilden eine Ausnahme, da das Malignitätsrisiko autonomer pädiatrischer Knoten höher ist.

Feinnadelpunktion

Die sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion ist Standard. Die Probenentnahme soll auf solide, am stärksten verdächtige Anteile gerichtet sein und die alleinige Aspiration von Zystenflüssigkeit vermeiden. Bei Verdacht auf eine Lymphknotenmetastase wird der Lymphknoten punktiert. Thyreoglobulin in der Spülflüssigkeit kann bei Verdacht auf eine Metastase eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms verwendet werden, Calcitonin bei Verdacht auf ein medulläres Karzinom [3].

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer sind keine absoluten Kontraindikationen. Eine individuelle Beurteilung ist erforderlich bei ausgeprägter Gerinnungsstörung, Kombinationstherapie oder schwer zugänglicher Läsion. Europäische Leitlinien geben an, dass die Feinnadelpunktion unter Antikoagulation in der Regel durchgeführt werden kann, wenn die INR unter 3 liegt [3]. Lokale Standards für die Probenentnahme sind zu beachten.

Zytologie nach dem Bethesda-System

Das Bethesda-System umfasst sechs diagnostische Kategorien und wurde 2023 aktualisiert [9]. Das Malignitätsrisiko variiert zwischen Laboren in Abhängigkeit von Patientenselektion, zytologischer Praxis, dem Anteil operierter Patienten und davon, ob NIFTP als Malignität gewertet wird. Lokale Ergebnisdaten sind daher wichtiger als eine einzelne internationale Prozentangabe.

Bethesda I

Führen Sie eine erneute sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion durch, möglichst mit optimierter Technik und bei Bedarf mit unmittelbarer Beurteilung der Repräsentativität der Probe. Eine sofortige oder frühzeitige Wiederholung ist möglich, wenn die Klinik dies erfordert. Diagnostische Ausbeute und Genauigkeit scheinen nicht davon abzuhängen, ob mindestens drei Monate abgewartet wird [10].

Nach wiederholt nicht diagnostischer Probe kann bei niedrigem sonografischem Risiko eine weitere sonografische Verlaufskontrolle vertretbar sein. Bei EU-TIRADS 5, klinischem Risiko oder Wachstum sollte eine Stanzbiopsie oder diagnostische Operation erwogen werden.

Bethesda II

Eine benigne Zytologie ist in hohem Maße beruhigend. Bei ausgeprägter Diskrepanz, beispielsweise EU-TIRADS 5 mit benigner Zytologie, soll die Feinnadelpunktion wiederholt werden. Eine zufriedenstellende zweite benigne Zytologie senkt das Risiko weiter.

Bethesda III

Führen Sie in erster Linie eine erneute sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion durch, da ein erheblicher Anteil reklassifiziert wird. Anschließend werden Verlaufskontrolle, molekulare Analyse oder diagnostische Operation auf Grundlage der wiederholten Zytologie, EU-TIRADS, Größe, Symptome und Präferenzen des Patienten gewählt.

Bethesda IV

Die Zytologie kann eine Kapsel- oder Gefäßinvasion nicht beurteilen und damit ein follikuläres Adenom nicht sicher von einem follikulären Karzinom unterscheiden. Die diagnostische Hemithyreoidektomie ist daher der traditionelle Standard. Molekulare Diagnostik oder eine selektive aktive Überwachung können Alternativen sein, wenn das Gesamtrisiko niedrig ist.

Bethesda V und VI

Der Patient soll zur interdisziplinären und chirurgischen Beurteilung überwiesen werden. Ist die verdächtige oder maligne Läsion sehr klein und erfüllt sie die Kriterien eines papillären Mikrokarzinoms mit niedrigem Risiko, kann an einem erfahrenen Zentrum eine aktive Überwachung diskutiert werden.

Stanzbiopsie

Die Stanzbiopsie ist invasiver als die Feinnadelpunktion und soll nicht routinemäßig eingesetzt werden. Sie kann wertvoll sein bei:

• wiederholt nicht diagnostischer Feinnadelpunktion
• persistierendem Bethesda III
• Verdacht auf Lymphom
• Verdacht auf anaplastisches oder schlecht differenziertes Karzinom
• Verdacht auf Metastase in der Schilddrüse.

Molekulare Diagnostik

Molekulare Tests können bei Bethesda III und IV eingesetzt werden, wenn das Ergebnis tatsächlich die Wahl zwischen Verlaufskontrolle und diagnostischer Operation beeinflusst. Die Tests umfassen Genexpressionsklassifikatoren, Mutationspanels, Fusionen und Mikro-RNA.

Eine Metaanalyse berichtete eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen prädiktiven Wert für moderne Tests wie ThyroSeq v3 und Afirma GSC [11]. Die Ergebnisse müssen jedoch vor dem Hintergrund der lokalen Malignitätsprävalenz interpretiert werden. Eine spätere systematische Übersicht zeigte ein erhebliches Risiko für Selektions-, Verifikations- und Referenzstandard-Bias. Nur eine Minderheit der Studien verfügte über eine verblindete histopathologische Beurteilung oder traf Operationsentscheidungen ohne Kenntnis des Testergebnisses [12].

Die molekulare Analyse ist daher nicht als eigenständige Referenz zu betrachten. Ein negatives Ergebnis ist am nützlichsten bei niedriger oder intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit. Ein positiver RAS-Befund ist nicht gleichbedeutend mit einem Karzinom, während Kombinationen später Hochrisikoveränderungen, beispielsweise eine TERT-Promotormutation zusammen mit einer BRAF- oder RAS-Veränderung, auf eine aggressivere Biologie hinweisen können [3]. Kommerzielle Tests sind nicht in allen schwedischen Regionen routinemäßig verfügbar oder öffentlich finanziert.

CT, MRT und PET

CT oder MRT sind in der initialen Standarddiagnostik nicht erforderlich. Indikationen sind:

• retrosternale oder mediastinale Ausdehnung
• Trachealkompression oder -deviation
• Verdacht auf Invasion in Trachea, Ösophagus oder Gefäße
• fixierter Tumor oder Stimmlippenparese
• ausgedehnte zervikale Lymphknotenerkrankung.

Jodhaltiges Kontrastmittel kann bei prädisponierten Patienten eine Thyreotoxikose auslösen und eine Radiojodtherapie vorübergehend erschweren. Das Risiko ist gegen den Bedarf an anatomischer Darstellung abzuwägen.

Eine fokale FDG-Anreicherung in der Schilddrüse hat ein höheres Malignitätsrisiko als ein gewöhnlicher radiologischer Zufallsbefund. In einer Metaanalyse betrug die Prävalenz fokaler Schilddrüseninzidentalome 2,22 Prozent und das Malignitätsrisiko etwa 31 Prozent, die Zytologie war jedoch in etwa einem Fünftel nicht diagnostisch oder indeterminiert [13]. Die weitere Abklärung sollte sich auf Sonografie, Größe, Prognose des Patienten und die Frage stützen, ob eine Schilddrüsendiagnose die Behandlung der Grunderkrankung ändern würde. Eine diffuse FDG-Anreicherung ist häufiger mit einer Thyreoiditis vereinbar.

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Abwartendes Vorgehen bei benignem Knoten

Ein asymptomatischer Knoten mit benigner Zytologie oder sehr niedrigem sonografischem Risiko bedarf keiner Behandlung. Erklären Sie, dass Wachstum auch bei Benignität vorkommen kann. Nach europäischen Leitlinien zeigen etwa 16 Prozent der benignen Knoten innerhalb von fünf Jahren ein signifikantes Wachstum [3].

Levothyroxin soll nicht in TSH-suppressiver Dosis gegeben werden, um einen euthyreoten benignen Knoten zu verkleinern. In einem Cochrane-Review erreichten 16 Prozent unter Levothyroxin eine Volumenreduktion um mindestens 50 Prozent, verglichen mit 10 Prozent ohne Behandlung, während thyreotoxische Symptome häufiger waren [14]. Der begrenzte Nutzen rechtfertigt nicht das Risiko von Vorhofflimmern, Osteoporose und anderen Folgen einer iatrogenen subklinischen Hyperthyreose.

Jod oder Selen sollen bei Patienten ohne dokumentierten Mangel nicht gezielt zur Behandlung eines Knotens gegeben werden.

Operation

Eine Operation ist indiziert oder sollte erwogen werden bei:

• Bethesda V oder VI
• klinischen, radiologischen oder zytologischen Zeichen einer lokalen Invasion
• indeterminierten Knoten, bei denen das Malignitätsrisiko eine definitive Histologie rechtfertigt
• wiederholt nicht diagnostischen Hochrisikoknoten
• symptomatischer Struma oder symptomatischem Knoten mit Tracheal- oder Ösophaguskompression
• substernaler oder mediastinaler Ausdehnung
• erheblichen kosmetischen Beschwerden nach informierter Entscheidung des Patienten
• hyperfunktionellem Knoten, wenn eine Operation geeigneter ist als eine Radiojodtherapie
• großem benignem Knoten mit persistierenden Symptomen, Wachstum oder unsicherer Diagnostik.

Eine 4-cm-Grenze wird mitunter als Begründung für eine diagnostische Operation bei benigner Zytologie herangezogen, die Größe allein ist jedoch keine absolute Operationsindikation. Die Entscheidung sollte sonografisches Muster, Probenqualität, Symptome, Wachstum, Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten berücksichtigen [3].

Bei einseitiger indeterminierter Läsion ist eine Hemithyreoidektomie häufig als diagnostischer Eingriff ausreichend. Eine totale Thyreoidektomie kann bei bilateraler Erkrankung, fortgeschrittenem Malignitätsverdacht oder symptomatischer Struma multinodosa erforderlich sein. Das Resektionsausmaß bei gesichertem Karzinom liegt außerhalb des Rahmens dieses Artikels und ist innerhalb des Behandlungspfads für Schilddrüsenkarzinome festzulegen.

Der Patient ist über Blutung, Infektion, Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus und die Notwendigkeit einer Levothyroxin-Substitution aufzuklären. Die Hashimoto-Thyreoiditis wurde in einer Metaanalyse mit einem etwas höheren Risiko für eine passagere Hypokalzämie in Verbindung gebracht, jedoch nicht mit einem eindeutig höheren Risiko für einen permanenten Hypoparathyreoidismus oder eine Rekurrensparese [15]. Die Operation sollte an einem Zentrum mit dokumentierter Erfahrung in der Schilddrüsenchirurgie durchgeführt werden.

Zystenaspiration und Ethanolablation

Ein rein oder überwiegend zystischer Knoten kann bei Kompressionssymptomen oder kosmetischen Beschwerden aspiriert werden. Die einfache Aspiration hat ein hohes Rezidivrisiko, berichtet mit etwa 40 bis 59 Prozent [16].

Bei rezidivierender benigner Zyste ist die sonografisch gesteuerte Ethanolablation die Alternative der ersten Wahl zur Operation. Eine Metaanalyse von 19 Studien zeigte eine gepoolte Volumenreduktion von etwa 84 Prozent und eine selbstlimitierende Dysphonie bei 0,53 Prozent [16]. Vor der Behandlung muss die Benignität dokumentiert und eine eventuelle solide Komponente risikobeurteilt sein.

Thermoablation

Eine Radiofrequenzablation oder Laserablation kann bei einem soliden oder überwiegend soliden benignen Knoten erwogen werden, der Kompressionssymptome oder kosmetische Beschwerden verursacht, wenn der Patient eine Operation vermeiden möchte. Eine Ablation soll nicht allein deshalb erfolgen, weil ein asymptomatischer Knoten vorliegt. Eine benigne Zytologie sollte bestätigt sein, in der Regel durch zwei repräsentative Proben, sofern das sonografische Muster nicht eindeutig benigne ist [17].

Langzeitdaten zeigen, dass die Thermoablation eine anhaltende Volumenreduktion bewirkt. In einer Metaanalyse betrug die gepoolte Reduktion etwa 63 Prozent nach 12 Monaten und etwa 77 Prozent bei der letzten Nachuntersuchung. Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 3,8 Prozent, die Rate schwerer Komplikationen bei 1,5 Prozent [18]. Die Radiofrequenzablation erzielte eine größere Langzeitreduktion als die Laserablation, die Studien waren jedoch heterogen.

Die Mikrowellenablation scheint eine vergleichbare Symptomlinderung und Sicherheit aufzuweisen, während die Radiofrequenzablation in einer Metaanalyse nach 6 und 12 Monaten eine etwas größere Volumenreduktion erzielte [19]. Die Verfahren sind untersucherabhängig und sollen an Zentren mit besonderer Expertise konzentriert werden. Die regionalen Unterschiede in der Verfügbarkeit innerhalb Schwedens sind erheblich.

Hyperfunktioneller Knoten

Die Behandlungsindikation richtet sich nach Ausmaß der Hyperthyreose, Alter, kardiovaskulärem Risiko, Osteoporoserisiko, Knotengröße und Symptomen. Die definitive Behandlung ist in der Regel eine Radiojodtherapie oder eine Operation. Die Radiojodtherapie kann das Knotenvolumen im ersten Jahr um etwa 30 bis 50 Prozent reduzieren und erfordert eine lebenslange Kontrolle der Schilddrüsenfunktion [3].

Eine Thermoablation kann bei kleinen autonomen Knoten erwogen werden, insbesondere wenn Radiojodtherapie oder Operation ungeeignet sind, ihre Wirkung auf die hormonelle Autonomie ist bei größeren Knoten jedoch weniger vorhersagbar. Thyreostatika behandeln die Thyreotoxikose, beseitigen jedoch nicht die Autonomie.

Aktive Überwachung des papillären Mikrokarzinoms

Eine aktive Überwachung kann ausgewählten Erwachsenen mit zytologisch gesichertem papillärem Mikrokarzinom angeboten werden, wenn der Tumor höchstens 10 mm misst, intrathyreoidal liegt, keine klinischen Lymphknotenmetastasen und keine aggressive Zytologie vorliegen und er nicht so lokalisiert ist, dass bereits ein begrenztes Wachstum Trachea oder N. laryngeus recurrens gefährdet. Die Überwachung soll im Rahmen eines strukturierten fachärztlichen Programms erfolgen.

In einer Metaanalyse nahm der Tumordurchmesser innerhalb von fünf Jahren bei 5,3 Prozent um mindestens 3 mm zu, und neue Lymphknotenmetastasen wurden bei 1,6 Prozent entdeckt [20]. Eine verzögerte Operation ist bei Progression möglich. Ungeeignet ist die aktive Überwachung dagegen bei lokaler Invasion, pathologischen Lymphknoten, aggressiver Tumorvariante oder wenn der Patient an einer langfristigen Nachsorge nicht mitwirken kann.

Besondere Patientengruppen

Kinder und Jugendliche

Dieser Artikel bezieht sich vorwiegend auf Erwachsene. Schilddrüsenknoten sind bei Kindern seltener, haben jedoch ein höheres Malignitätsrisiko, etwa 20 bis 25 Prozent bei klinisch relevanten Knoten [21]. Größengrenzen aus TIRADS-Systemen für Erwachsene sollen nicht schematisch angewendet werden. Kinder mit Verdacht auf einen Knoten sollen von einem pädiatrischen Endokrinologen und einem erfahrenen interdisziplinären Schilddrüsenzentrum beurteilt werden. Sämtliche Lymphknotenstationen des Halses sollen sonografisch untersucht werden.

Anders als bei Erwachsenen sollten autonome Knoten bei Kindern chirurgisch beurteilt werden, da eine Malignität vorkommen kann. Auch die molekularen Treiber unterscheiden sich von denen Erwachsener, mit relativ mehr RET- und NTRK-Fusionen [21].

Schwangerschaft

Das TSH ist anhand schwangerschaftsspezifischer Referenzbereiche zu interpretieren. Sonografie und Feinnadelpunktion sind in der Schwangerschaft sicher und sollen durchgeführt werden, wenn die üblichen Risikokriterien erfüllt sind. Szintigrafie und Radiojodtherapie sind kontraindiziert.

Wird ein maligner oder stark verdächtiger Knoten entdeckt, kann die Operation bei stabilem papillärem Karzinom mit niedrigem Risiko häufig auf die Zeit nach der Entbindung verschoben werden. Bei rascher Progression, Lymphknotenmetastasierung oder anderem Hochrisikoprofil kann eine Operation im zweiten Trimenon erwogen werden. Die Entscheidung sollte interdisziplinär getroffen werden.

Frühere Strahlentherapie oder hereditäres Risiko

Patienten, die in der Kindheit im Bereich von Kopf, Hals oder oberem Thorax bestrahlt wurden, haben ein erhöhtes lebenslanges Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom. Dasselbe gilt für bestimmte Tumorsyndrome, beispielsweise das PTEN-Hamartom-Tumorsyndrom, das DICER1-Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und MEN2. Die Schwelle für fachärztliche Beurteilung und Probenentnahme muss gegebenenfalls niedriger liegen, doch auch diese Patienten sind von Überdiagnostik bedroht. Die Nachsorge ist zu individualisieren.

Verlaufskontrolle und Prognose

Nicht punktierte Knoten

Die Verlaufskontrolle richtet sich nach sonografischem Risiko und Größe:

Alter, Komorbiditäten und die Konsequenzen einer möglichen Karzinomdiagnose sollen darüber mitentscheiden, ob eine Verlaufskontrolle überhaupt sinnvoll ist.

Verlaufskontrolle nach benigner Zytologie

Das sonografische Muster ist wichtiger als das Wachstum allein:

• EU-TIRADS 3 oder 4 mit benigner Zytologie kann in der Regel nach 3 bis 5 Jahren kontrolliert werden.
• EU-TIRADS 5 mit benigner Zytologie sollte erneut punktiert werden, in der Regel innerhalb von 12 Monaten.
• Nach zwei repräsentativen benignen Zytologien und stabilem Sonografiebefund kann die routinemäßige Verlaufskontrolle häufig beendet werden.
• Eine erneute Beurteilung ist erforderlich bei lokalen Symptomen, Stimmveränderung oder neuem sonografischem Hochrisikobefund.

Ein signifikantes Wachstum ist definiert als Zunahme um mindestens 20 Prozent in mindestens zwei Durchmessern bei einer absoluten Zunahme von mindestens 2 mm oder als Volumenzunahme um mehr als 50 Prozent [3]. Wachstum ist jedoch ein schwacher Malignitätsmarker. Eine systematische Übersicht fand Evidenz von sehr geringer Vertrauenswürdigkeit dafür, dass Wachstum eines zytologisch benignen Knotens ein Karzinom vorhersagt [22]. Ein wachsender Knoten ist daher anhand von sonografischem Muster und Symptomen neu zu bewerten und nicht automatisch zu operieren.

Verlaufskontrolle nach Ablation oder Behandlung eines autonomen Knotens

Nach Ethanol- oder Thermoablation werden kontrolliert:

• Symptome und kosmetisches Ergebnis
• Knotenvolumen
• verbliebenes vitales solides Gewebe
• neu aufgetretene verdächtige Sonografiebefunde
• erneutes Wachstum
• TSH bei Behandlung eines autonomen Knotens.

Übliche Kontrollzeitpunkte sind nach 3, 6 und 12 Monaten, danach individuell. Ein erneutes Wachstum kann eine erneute Ablation, eine erneute Zytologie oder eine Operation erfordern. Nach Radiojodtherapie, Operation oder Behandlung eines autonomen Knotens ist eine langfristige, häufig lebenslange Kontrolle der Schilddrüsenfunktion erforderlich.

Prognose

Die Prognose ist für benigne Knoten und die meisten differenzierten Schilddrüsenkarzinome ausgezeichnet. Die klinische Herausforderung besteht weniger darin, jedes mikroskopische Karzinom zu finden, als die wenigen Patienten mit biologisch oder anatomisch relevanter Erkrankung zu identifizieren. Ein risikoadaptiertes Vorgehen mit standardisierter Sonografie, selektiver Feinnadelpunktion und zurückhaltender Verlaufskontrolle verringert sowohl Komplikationen als auch Überdiagnostik, ohne dass bekannte klinisch relevante Tumoren unbehandelt bleiben.

Quellen

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2. Gharib H et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, 2016 Update. Endocrine Practice 2016. PMID: 27167915
3. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
4. Verbeek HH et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
5. Trimboli P et al. Use of fine-needle aspirate calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma: A systematic review. Diagnostic Cytopathology 2016. PMID: 26481456
6. Russ G et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal 2017. PMID: 29167761
7. Kim DH et al. Diagnostic Performance of Six Ultrasound Risk Stratification Systems for Thyroid Nodules: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2023. PMID: 36752367
8. Castellana M et al. Performance of Five Ultrasound Risk Stratification Systems in Selecting Thyroid Nodules for FNA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 31690937
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11. Silaghi CA et al. Thyroseq v3, Afirma GSC, and microRNA Panels Versus Previous Molecular Tests in the Preoperative Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34054725
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