Wexner-Kontinenz-Score

Klinischer Hintergrund

Die Stuhlinkontinenz ist ein Krankheitsbild mit großer Spannbreite des Schweregrads, von gelegentlichem Windabgang bis zum vollständigen Verlust der Kontrolle über festen Stuhl. Ohne ein strukturiertes Maß bleibt die Beurteilung subjektiv und lässt sich im Verlauf oder zwischen verschiedenen Behandlern nur schwer vergleichen. Die Wexner-Kontinenzskala wurde entwickelt, um den Schweregrad standardisiert zu quantifizieren und eine objektive Verlaufskontrolle einer medikamentösen oder chirurgischen Behandlung zu ermöglichen. Das Instrument ist das für diesen Zweck am häufigsten verwendete und prägt seit drei Jahrzehnten die klinische Praxis und die Forschung [2].

Berechnung der Wexner-Kontinenzskala

Die Skala umfasst fünf Variablen: Inkontinenz für festen Stuhl, Inkontinenz für flüssigen Stuhl, Inkontinenz für Winde, Tragen von Inkontinenzvorlagen aufgrund der Inkontinenz sowie Änderung der Lebensführung aufgrund der Inkontinenz. Jede Variable wird nach der Häufigkeit auf einer gemeinsamen Skala von 0 bis 4 bewertet:

Der Gesamtscore ist die Summe der fünf Variablen:

$$\text{Wexner} = I_{\text{fest}} + I_{\text{flüssig}} + I_{\text{Winde}} + I_{\text{Vorlagen}} + I_{\text{Lebensführung}}$$

Der Wertebereich reicht von 0 (vollständige Kontinenz) bis 20 (vollständige Inkontinenz).

Die Skala wurde 1993 von Jorge und Wexner an der Cleveland Clinic Florida im Rahmen eines Übersichtsartikels zu Ätiologie und Management der Stuhlinkontinenz vorgestellt [1]. Sie entstand nicht in einem formalen psychometrischen Entwicklungsprozess mit definierter Ableitungskohorte, sondern wurde als klinisches Instrument auf der Grundlage der gesammelten Erfahrung der Autoren empfohlen. Darin unterscheidet sie sich von neueren Instrumenten, die mit statistischen Methoden und unter Einbeziehung der Patienten entwickelt wurden.

Interpretation in der Praxis

Für die Wexner-Kontinenzskala gibt es keine etablierten, validierten Schwellen für leichte, mittelschwere und schwere Inkontinenz. Die Skala ist eher als kontinuierliches Maß gedacht, bei dem die Veränderung im Verlauf aussagekräftiger ist als ein absoluter Wert. In der klinischen Praxis dient sie vor allem dazu, vor der Behandlung einen Ausgangswert festzulegen und das Ansprechen bei der Nachkontrolle zu erfassen.

Ein Wert von 0 bedeutet vollständige Kontinenz. Höhere Werte spiegeln einen zunehmend schwereren Grad der Inkontinenz wider; der Maximalwert von 20 bedeutet tägliche Inkontinenz für alle drei Stuhlqualitäten (fester Stuhl, flüssiger Stuhl, Winde) sowie tägliches Tragen von Vorlagen und tägliche Änderung der Lebensführung. Bei der Nachkontrolle nach einer Behandlung ist eine Abnahme des Gesamtscores als Besserung, ein unveränderter oder erhöhter Wert als ausbleibende Wirkung zu werten. Genaue Schwellen für eine klinisch relevante Veränderung sind in der Literatur nicht festgelegt.

Validierung und Testgüte

Der erste systematische Vergleich von Skalen zur Stuhlinkontinenz wurde 1999 von Vaizey und Mitarbeitern durchgeführt [3]. In einer prospektiven Studie wurden 23 Patienten (21 Frauen, Alter im Median 57 Jahre) von zwei unabhängigen Untersuchern mit der Wexner-Skala, der Pescatori-Skala, der Skala von American Medical Systems sowie einer neu entwickelten Skala (später als Vaizey- oder St-Mark's-Score bekannt) beurteilt. Alle Skalen korrelierten signifikant mit der klinischen Gesamtbeurteilung des Schweregrads. Die Wexner-Skala zeigte eine gute Übereinstimmung zwischen den Untersuchern und erwies sich als reproduzierbares Maß. Die neu entwickelte Vaizey-Skala erreichte jedoch die höchste Korrelation mit der klinischen Beurteilung (r = 0,79, p < 0,001) und war am empfindlichsten für Veränderungen nach chirurgischer Behandlung (p = 0,004) [3].

In einer italienischen prospektiven Validierungsstudie wurde die Wexner-Skala 100 italienischsprachigen Patienten zweimal von zwei unabhängigen Untersuchern vorgelegt [4]. Cronbachs α betrug 0,755 bei der ersten und 0,727 bei der zweiten Erhebung, was auf eine gute interne Konsistenz hinweist. Die Spearman-Korrelation zwischen den beiden Untersuchern lag bei 0,937 und die Interrater-Reliabilität bei 0,913, was eine hohe Reproduzierbarkeit zeigt. Die entsprechenden Werte für die Vaizey-Skala waren vergleichbar [4].

Ein systematischer Review aus dem Jahr 2020 identifizierte 328 Studien, in denen die Stuhlinkontinenz mit strukturierten Instrumenten erfasst wurde [2]. Die Wexner-Skala war mit Abstand das am häufigsten eingesetzte Instrument und kam in 187 von 306 Studien an Patienten ohne CED vor, verglichen mit FIQL in 91, Vaizey in 62 und FISI in 33 Studien. Unter den CED-Studien wurde die Wexner-Skala in 5 von 22 Studien verwendet. Die Autoren empfahlen die Wexner-Skala als ersten Schritt zur Erfassung der Stuhlinkontinenz in CED-Studien, ergänzt durch anorektale Manometrie und endoanalen Ultraschall bei positivem Screeningergebnis [2].

Einschränkungen

Die Wexner-Kontinenzskala weist mehrere bekannte Schwächen auf. Sie gewichtet die Inkontinenz für festen Stuhl, flüssigen Stuhl und Winde gleich, obwohl diese für die Betroffenen eine sehr unterschiedliche klinische Bedeutung haben. Die Inkontinenz für festen Stuhl ist ein gravierenderes Problem als die Windinkontinenz, wird aber bei gleicher Häufigkeit gleich bewertet [5].

Der Skala fehlen zwei Variablen, die spätere Instrumente einbezogen haben: der imperative Stuhldrang, also die Unfähigkeit, die Darmentleerung aufzuschieben, sowie die Einnahme von Antidiarrhoika. Die 1999 entwickelte Vaizey-Skala ergänzte beide und zeigte dadurch eine höhere Sensitivität für Veränderungen nach chirurgischer Behandlung [3]. Bei Patienten, bei denen der imperative Stuhldrang das dominierende Symptom ist, kann die Wexner-Skala den Schweregrad des Problems daher unterschätzen.

Die Skala wurde aus der Perspektive des Chirurgen und nicht aus der des Patienten entwickelt, was im Vergleich zu neueren, unter Patientenbeteiligung entwickelten Instrumenten eine methodische Schwäche darstellt [5]. Außerdem fehlen validierte Schweregradbereiche, sodass die Interpretation eines bestimmten Werts weitgehend von der klinischen Erfahrung und nicht von evidenzbasierten Schwellen abhängt.

Die Skala erfasst die Symptomhäufigkeit und berücksichtigt nicht die zugrunde liegende Pathophysiologie. Sie kann daher nicht zur Steuerung der Therapiewahl herangezogen werden, sondern nur zur Graduierung des Schweregrads und zur Verlaufskontrolle. Die Anwendung bei Kindern oder bei Patienten mit Stoma ist nicht validiert.

Quellen

1. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. PMID: 8416784
2. D'Amico F, Wexner SD, Vaizey CJ et al. Tools for fecal incontinence assessment: lessons for inflammatory bowel disease trials based on a systematic review. United European Gastroenterol J. 2020;8(8):869-922. PMID: 32677555
3. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA et al. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44(1):77-80. PMID: 9862829
4. Ortenzi M, Guerrieri M, Saraceno F et al. Prospective Italian validation of the Vaizey and Wexner and fecal incontinence severity index (FISI) questionnaires. Updates Surg. 2023;75(6):1617-1623. PMID: 37368229
5. Tsarkov P, Tulina I, Sheikh P et al. Garg incontinence scores: New scoring system on the horizon to evaluate fecal incontinence. Will it make a difference? World J Gastroenterol. 2024;30(3):204-210. PMID: 38314129