WIfI-Klassifikation (Wound, Ischemia, foot Infection)

Klinischer Hintergrund

Die WIfI-Klassifikation wurde geschaffen, um ein zunehmend drängendes Klassifikationsproblem zu lösen: Die älteren Systeme nach Fontaine und Rutherford beruhen fast ausschließlich auf dem Ischämiegrad und unterscheiden nicht zwischen Ulzeration und Gangrän, und die Wagner-Klassifikation des diabetischen Fußes unterscheidet nicht zwischen ischämischen und infektiösen Ursachen des Gewebeverlusts [1,2]. Der 1982 definierte Begriff der kritischen Extremitätenischämie schloss zudem ursprünglich Diabetespatienten aus, die heute einen großen Anteil der Patienten mit bedrohter unterer Extremität stellen [2]. In der Praxis konnten dadurch zwei Patienten mit völlig unterschiedlicher Prognose und unterschiedlichem Behandlungsbedarf in derselben Rutherford-Kategorie landen.

WIfI begegnet dem, indem drei voneinander unabhängige Dimensionen getrennt graduiert werden: Ausmaß der Wunde, Ischämiegrad und Grad der Fußinfektion. Ziel ist es, das 1-Jahres-Amputationsrisiko zu stratifizieren und den potenziellen Nutzen einer Revaskularisation zu beurteilen, unabhängig davon, ob der Patient Diabetes hat oder nicht [1]. Die Global Vascular Guidelines (GVG) von 2019, gemeinsam von ESVS, SVS und WFVS erarbeitet, empfehlen WIfI als Standardinstrument zur Stadieneinteilung jeder chronisch bedrohlichen Extremitätenischämie (CLTI) [3].

Berechnung von WIfI

WIfI besteht aus drei Komponenten, die jeweils von 0 bis 3 graduiert werden:

$$\text{WIfI} = (W, I, fI) \rightarrow \text{Klinisches Stadium 1-4}$$

wobei $W$ der Grad der Wunde bzw. des Gewebeverlusts, $I$ der Ischämiegrad und $fI$ der Grad der Fußinfektion ist. Die drei Grade werden nicht arithmetisch zu einer Summe kombiniert, sondern über ein Expertenkonsensus-Raster in ein klinisches Stadium 1 bis 4 übersetzt, entsprechend einem sehr niedrigen, niedrigen, mäßigen bzw. hohen geschätzten 1-Jahres-Amputationsrisiko [1].

Grad der Wunde bzw. des Gewebeverlusts (W): Er wird nach Größe, Tiefe und Komplexität der Wunde graduiert. Grad 0 bezeichnet einen ischämischen Ruheschmerz ohne Ulkus oder Gangrän. Grad 1 ist ein kleines, oberflächliches Ulkus am distalen Unterschenkel oder am Fuß. Grad 2 umfasst tiefere Ulzerationen mit freiliegendem Knochen, Gelenk oder freiliegender Sehne oder eine auf die Zehen begrenzte Gangrän. Grad 3 bezeichnet ein ausgedehntes tiefes Ulkus am Vorfuß oder Mittelfuß, einen vollschichtigen Defekt der Ferse oder eine ausgedehnte Gangrän [1,2].

Ischämiegrad (I): Er wird primär mit dem ABI (Knöchel-Arm-Index) gemessen. Bei einem ABI von 0,80 oder höher wird Grad 0 vergeben. Bei nicht komprimierbaren Gefäßen (ABI > 1,3), was bei Diabetes häufig ist, sind stattdessen Zehendruck oder transkutaner Sauerstoffpartialdruck (TcPO₂) heranzuziehen. Der Zehendruck ist laut GVG bei allen Diabetespatienten obligat; die GVG empfehlen ihn generell als bevorzugte Methode [2,3]. Die Graduierung folgt den Schwellen ABI 0,60, 0,40 und 0,39, mit parallelen Schwellen für Zehendruck/TcPO₂ bei 60, 40 bzw. 30 mmHg [1].

Grad der Fußinfektion (fI): Er beruht auf den IDSA/IWGDF-Kriterien. Grad 0 bezeichnet keine Infektion. Grad 1 ist eine leichte, auf Haut und Subkutis begrenzte Infektion mit einem Erythem von mehr als 0,5 bis maximal 2 cm. Grad 2 ist eine mäßige Infektion mit einem Erythem von mehr als 2 cm oder tieferer Beteiligung (Abszess, Osteomyelitis, septische Arthritis, Fasziitis). Grad 3 ist eine schwere Infektion mit systemischer Entzündungsreaktion [1,2].

Die Ableitung beruht nicht auf einem statistischen Modell einer bestimmten Kohorte, sondern auf einem Expertenkonsens nach der Delphi-Methode innerhalb des Leitlinienkomitees der Society for Vascular Surgery, veröffentlicht 2014 [1]. Die 64 möglichen Kombinationen von (W, I, fI) wurden von einem Expertenpanel klinischen Stadien zugeordnet. Dies ist ein entscheidender Unterschied zu Risikoscores, die aus einer Kohorte mittels Regressionsanalyse abgeleitet wurden, und erklärt, warum die Validierungsstudien teilweise Abweichungen von den vorhergesagten Risikostufen zeigen.

Interpretation in der Praxis

Das klinische Stadium wird in ein geschätztes 1-Jahres-Amputationsrisiko und in eine Beurteilung des Nutzens einer Revaskularisation übersetzt:

Ein paralleles Raster in derselben Publikation schätzt den Nutzen der Revaskularisation getrennt vom Amputationsrisiko ein [1]. Das bedeutet, dass eine Extremität ein hohes Amputationsrisiko (Stadium 4) und zugleich einen sehr hohen Nutzen einer Revaskularisation aufweisen kann, und gerade bei dieser Patientengruppe ist die rasche gefäßchirurgische Beurteilung am dringlichsten.

Ein wichtiger Zusatz ist, dass die Klassifikation nach der Behandlung erneut gestuft werden sollte (Restaging). Nach Debridement, Infektionskontrolle und Revaskularisation bessern sich häufig W- und fI-Grad, sodass das Stadium sinkt. Leithead et al. zeigten, dass das Restaging nach der Prozedur das Überleben der Extremität besser vorhersagt als die initiale Klassifikation [2].

Validierung und Testgüte

Cull et al. veröffentlichten 2014 die erste Validierung: 139 Patienten mit 158 Fußulzera, die zwischen 2007 und 2010 revaskularisiert wurden. Die Amputationsrate nach 1 Jahr stieg mit dem Stadium: Stadium 1 3 Prozent, Stadium 2 10 Prozent, Stadium 3 23 Prozent und Stadium 4 40 Prozent, was gut mit den Schätzungen des Expertenpanels übereinstimmte [2,4].

Eine größere multizentrische Studie von Mayor et al. sammelte Daten aus 10 Zentren von 2005 bis 2015 und umfasste 1.654 revaskularisierte Extremitäten. Nach der Revaskularisation lag die beobachtete Amputationsrate bei: Stadium 1 10,8 Prozent, Stadium 2 4,9 Prozent, Stadium 3 5,1 Prozent und Stadium 4 13,4 Prozent [5]. Bemerkenswert ist, dass Stadium 2 und 3 hier nach der Revaskularisation nahezu identische Amputationsraten hatten und dass Stadium 1 eine höhere Rate als erwartet aufwies. Die Clusteranalyse identifizierte vier Cluster mit Amputationsraten von 4,4, 14,8, 28,1 bzw. 51,2 Prozent, was nahelegt, dass eine datengetriebene Neugruppierung die Diskriminationsfähigkeit verbessern könnte [5]. Die multivariable Regression zeigte, dass der Wundgrad der stärkste einzelne Prädiktor für eine Amputation war (F = 17,25), während Ischämie und Infektion additiv, aber nicht synergistisch wirkten [5].

Van Haelst et al. untersuchten 150 Patienten mit CLTI ohne Revaskularisationsoption (JUVENTAS-Kohorte) und fanden, dass das WIfI-Stadium mit Wundheilung, Amputation und Mortalität assoziiert war [6]. Eine wichtige Abweichung war, dass Patienten im Stadium 2 eine schlechtere 6-Monats-Amputationsrate hatten als diejenigen im Stadium 3. Von den sieben amputierten Patienten im Stadium 2 hatten sechs die Klassifikation W0-I3-fI0, also ischämischen Ruheschmerz ohne Ulkus oder Infektion, aber mit maximalem Ischämiegrad. Die Autoren schlugen vor, diese Gruppe in Stadium 3 umzuklassifizieren, da die Prognose ohne Revaskularisation schlecht ist [6].

Godoy et al. evaluierten 203 ausschließlich endovaskulär behandelte Patienten, von denen 80 Prozent Diabetes hatten. Das amputationsfreie Überleben nach 1 Jahr unterschied sich zwischen den Stadien 1 bis 3 (82 Prozent) und Stadium 4 (66 Prozent), aber bei Wundheilung und Freiheit von Reintervention zeigte sich kein Unterschied [7].

Eine retrospektive Analyse der Johns Hopkins University an 217 Patienten mit 279 diabetischen Fußulzera fand, dass die Inzidenz von Amputationen nach 12 Monaten über die WIfI-Stadien hinweg ähnlich war, und die Autoren stellten infrage, ob die Klassifikation das Amputationsrisiko bei Diabetespatienten mit Fußulzera vorhersagt [2].

Zusammenfassend: WIfI diskriminiert in Kohorten, die revaskularisiert werden, gut zwischen niedrigem und hohem Risiko, die Testgüte ist aber für die mittleren Stadien (Stadium 2 gegenüber 3) schwächer und für Diabetespatienten mit Fußulzera, die nicht primär gefäßchirurgisch behandelt werden, unsicher. Keine Studie hat die C-Statistik oder eine formale Kalibrierung im herkömmlichen Sinn berichtet, was widerspiegelt, dass WIfI eine konsensbasierte Klassifikation und kein Regressionsmodell ist.

Einschränkungen

WIfI gilt für die chronisch bedrohliche Extremitätenischämie. Akute Extremitätenischämie, embolische Erkrankung, traumatische Wunden und nicht atherosklerotische Vaskulopathien (Vaskulitis, Morbus Buerger, Strahlenarteriitis) sind ausgeschlossen [1,3]. Rein venöse Ulzera sind ebenfalls nicht eingeschlossen.

Die Zuverlässigkeit des Ischämiegrads ist bei Diabetespatienten mit Mediakalzinose ein Problem, da der ABI fälschlich erhöht sein kann. Die GVG empfehlen daher den Zehendruck als primäres Maß in dieser Population [3]. Wenn ABI und Zehendruck unterschiedliche Grade ergeben, hat der Zehendruck Vorrang [2].

Die häufigste Fehlanwendung besteht darin, das WIfI-Stadium als statische Variable zu behandeln. Ein Ulkus im Stadium 4 kann nach Debridement und Revaskularisation auf Stadium 2 sinken, und ein Restaging ist notwendig, um das verbleibende Risiko zu beurteilen [2]. Eine weitere Fallgrube ist, WIfI zur Vorhersage des Verlaufs bei einem einzelnen Patienten mit diabetischem Fußulkus zu verwenden. Die IWGDF-Leitlinie von 2023 stellt fest, dass kein bestehendes Klassifikationssystem für die individuelle Prognose von Fußulzera empfohlen werden kann, und empfiehlt SINBAD als erste Wahl für die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern, mit WIfI als Alternative, wenn Ausstattung und Kompetenz vorhanden sind [8].

Schließlich ist WIfI kein Behandlungsalgorithmus. Es stuft Risiko und Nutzen der Revaskularisation ein, die Wahl zwischen offenem Bypass und endovaskulärer Technik wird jedoch nach dem GVG-Konzept PLAN von Patientenrisiko, anatomischer Komplexität (GLASS-Staging) und Verfügbarkeit eines venösen Grafts bestimmt [3].

Quellen

1. Mills JL Sr et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014. PMID: 24126108
2. Cerqueira LO et al. WIfI classification: the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system, a literature review. J Vasc Bras 2020. PMID: 34178056
3. Conte MS et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019. PMID: 31159978
4. Cull DL et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system. J Vasc Surg 2014. PMID: 25282695
5. Mayor J et al. Using the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection classification to identify patients most likely to benefit from revascularization. J Vasc Surg 2019. PMID: 30922742
6. van Haelst STW et al. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2018. PMID: 29802042
7. Godoy MR et al. The value of Wound, Ischemia and foot Infection classification in patients undergoing endovascular therapy. J Vasc Surg 2023. PMID: 37541557
8. Monteiro-Soares M et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37179483