Wisconsin-Kriterien für die maxillofaziale CT beim Trauma

Klinischer Hintergrund

Das stumpfe Gesichtstrauma ist in der Notaufnahme häufig, und die maxillofaziale CT ist der Goldstandard zum Nachweis von Gesichtsfrakturen. Das Problem liegt nicht in der Sensitivität der Methode, sondern in ihrer Überbeanspruchung. In einer US-amerikanischen Studie von 2011 wurde berechnet, dass nur 12,5 Prozent der Orbita-CT-Untersuchungen eine Fraktur zeigten, und lokale Daten eines Traumazentrums ergaben 23 Prozent [1]. Die übrigen Untersuchungen setzen die Patienten unnötiger Strahlung aus, insbesondere an Augenlinse und Schilddrüse, und belasten Ressourcen ohne klinischen Gewinn. Die Entscheidung, die unterstützt werden muss, lautet also nicht, ob ein Patient mit nachgewiesener Fraktur bildgebend untersucht werden soll, sondern ob ein Patient ohne eindeutige klinische Zeichen auf eine gezielte maxillofaziale CT verzichten kann, ohne eine behandlungsbedürftige Verletzung zu übersehen.

Die Wisconsin-Kriterien wurden genau dafür entwickelt: mit hoher Sensitivität Patienten zu identifizieren, deren Risiko für eine Gesichtsfraktur so gering ist, dass auf eine gezielte CT verzichtet werden kann. Das Instrument ist also ein Ausschlussinstrument und kein Bestätigungsinstrument.

Berechnung der Wisconsin-Kriterien

Die Kriterien bestehen aus fünf klinischen Befunden, die jeweils mit 1 Punkt bewertet werden, wenn sie vorliegen, und mit 0 Punkten, wenn sie fehlen:

$$\text{Wisconsin} = S_{\text{Stufenbildung}} + S_{\text{periorbital}} + S_{\text{GCS}} + S_{\text{Malokklusion}} + S_{\text{Zahnverlust}}$$

wobei jede Variable binär ist (0 oder 1):

• $S_{\text{Stufenbildung}}$: tastbare Deformität, Beweglichkeit oder Krepitation im Gesichtsskelett (Stufenbildung oder Instabilität)
• $S_{\text{periorbital}}$: periorbitale Schwellung oder Kontusion (Schwellung, Ekchymose oder Kontusion um das Auge)
• $S_{\text{GCS}}$: GCS < 14 (herabgesetzte Bewusstseinslage, die eine zuverlässige Untersuchung des Gesichts einschränkt)
• $S_{\text{Malokklusion}}$: Malokklusion (der Patient gibt an oder zeigt, dass die Zähne nicht normal schließen)
• $S_{\text{Zahnverlust}}$: Zahnverlust (kürzlich verlorene oder ausgeschlagene Zähne infolge der Verletzung)

Ein einzelner positiver Befund, also ein Score $\geq 1$, begründet eine gezielte maxillofaziale CT. Ein Score von 0 bedeutet ein niedriges Risiko, und es kann erwogen werden, auf die gezielte Gesichts-CT zu verzichten, sofern die breitere Traumabeurteilung die Einschätzung stützt.

Die Ableitungskohorte bestand aus 525 erwachsenen Patienten, die über einen Zeitraum von drei Jahren an einem Level-I-Traumazentrum (University of Wisconsin) untersucht wurden. Einschlusskriterien waren eine durchgeführte maxillofaziale Untersuchung, maxillofaziale CT und Schädel-CT bei Aufnahme. Von diesen hatten 332 Patienten (63,2 Prozent) eine Gesichtsfraktur [2]. Das Instrument identifizierte alle bis auf sechs dieser 332 Frakturen, was eine Sensitivität von 98,2 Prozent (95-%-Konfidenzintervall 96,5 bis 99,1) und einen negativen prädiktiven Wert von 87,8 Prozent (95-%-Konfidenzintervall 76,3 bis 94,2) ergab. Kein als Niedrigrisiko klassifizierter Patient benötigte eine chirurgische Behandlung. Bei retrospektiver Anwendung der Kriterien hätte bei 9,3 Prozent der Patienten auf die Bildgebung verzichtet werden können [2].

Eine interne Validierung wurde 2015 von derselben Gruppe an einer separaten Kohorte von 179 Patienten am selben Traumazentrum veröffentlicht, von denen 81 Prozent eine Fraktur hatten. Die Sensitivität betrug 97,4 Prozent (95-%-Konfidenzintervall 93,8 bis 99,3) und der NPV 81,3 Prozent (95-%-Konfidenzintervall 55,0 bis 95,0). Drei Frakturen wurden übersehen (2,6 Prozent), alle nicht disloziert und konservativ behandelt [3].

Interpretation in der Praxis

Da das Instrument auf Sensitivität ausgelegt ist, ist der Score 0 das klinisch entscheidende Ergebnis. Ein positiver Befund bestätigt keine Fraktur, er löst nur die Bildgebung aus. Der negative prädiktive Wert in der Ableitungskohorte betrug 87,8 Prozent, was bedeutet, dass etwa 12 von 100 Patienten mit null Punkten dennoch eine Fraktur hatten. In der internen Validierung betrug der NPV 81,3 Prozent. Diese Frakturen waren jedoch alle nicht disloziert und erforderten keine Operation, was die klinisch wichtigste Unterscheidung ist: Das Instrument übersieht keine Verletzungen, die einer Operation bedürfen, kann aber Verletzungen übersehen, die konservativ behandelt werden können.

Validierung und Testgüte

Die interne Validierung derselben Institution bestätigte im Großen und Ganzen das Ergebnis der Ableitung [3]. Externe Validierungen haben dagegen eine deutlich schlechtere Testgüte gezeigt.

Harrington et al. führten eine externe Validierung an der Yale School of Medicine, einem Level-I-Traumazentrum, über einen Zeitraum von sechs Monaten im Jahr 2015 durch [4]. Die Sensitivität sank auf 81 Prozent und der NPV auf 60 Prozent, deutlich niedriger als in der Ableitung. Die Autoren konnten die Kriterien nicht validieren und schlugen vor, dass sie institutionsgebunden und nicht auf andere Traumazentren übertragbar sein könnten.

Gray et al. bewerteten die Kriterien am Albany Medical Center, einem Level-I-Traumazentrum, mit Daten von 2011 bis 2019 [5]. Von 546 eingeschlossenen Patienten hatten 472 eine Gesichtsfraktur. Die Sensitivität betrug 86,23 Prozent, die Spezifität 44,59 Prozent und der NPV 33,67 Prozent. Der niedrige NPV ist bemerkenswert: Ein Drittel der Patienten mit null Punkten hatte dennoch eine Fraktur. Die Malokklusion war das einzelne spezifischste Kriterium (98,65 Prozent), während GCS < 14 am wenigsten spezifisch war (67,57 Prozent).

Zusammenfassend haben die Ableitungskohorte und die interne Validierung, beide von der University of Wisconsin, eine Sensitivität von über 97 Prozent gezeigt. Externe Validierungen aus zwei unabhängigen Level-I-Traumazentren haben eine Sensitivität zwischen 81 und 86 Prozent und einen NPV zwischen 34 und 60 Prozent gezeigt. Die Diskrepanz ist groß und deutet darauf hin, dass die Testgüte des Instruments stark von der Frakturprävalenz der Population, der lokalen Untersuchungspraxis und der Zusammensetzung der Traumamechanismen abhängt.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für hämodynamisch stabile Erwachsene mit stumpfem Gesichtstrauma. Sie sind nicht validiert für Kinder, für penetrierendes Trauma oder für Patienten, bei denen die Untersuchung des Gesichts aus anderen Gründen als einer herabgesetzten Wachheit nicht zuverlässig durchgeführt werden kann.

Die wichtigsten Einschränkungen sind:

• Die Sensitivität ist extern nicht reproduzierbar. In zwei unabhängigen Kohorten lag die Sensitivität zwischen 81 und 86 Prozent, weit unter den 97 bis 98 Prozent, die aus Wisconsin berichtet wurden. Ein negatives Ergebnis schließt daher eine Gesichtsfraktur nicht aus, und zwar auch nicht eine operationsbedürftige, wenn die extern beobachtete Testgüte zugrunde gelegt wird.
• Der NPV ist populationsabhängig. In Kohorten mit hoher Frakturprävalenz, wie Albany (86 Prozent), fällt der NPV dramatisch ab. Das ist eine mathematische Folge des Bayes-Theorems, bedeutet aber, dass das Instrument gerade dort am schlechtesten funktioniert, wo Frakturen am häufigsten sind.
• Das Instrument steuert nicht die Schädel-CT. Die Entscheidung über eine Schädel-CT bei Verdacht auf eine intrakranielle Verletzung folgt eigenen Entscheidungsregeln, beispielsweise der Canadian CT Head Rule. Die Wisconsin-Kriterien betreffen ausschließlich die gezielte maxillofaziale Bildgebung.
• Retrospektive Datenerhebung. Sowohl die Ableitung als auch die Validierungen beruhen auf der Auswertung von Krankenakten und nicht auf prospektiver klinischer Beurteilung. Dadurch können Befunde, insbesondere zu Palpation und Malokklusion, ungleichmäßig dokumentiert worden sein, was die tatsächliche Testgüte des Instruments überzeichnen oder unterschätzen kann.

Eine alternative Entscheidungshilfe, die REDUCTION-Regeln, wird derzeit in den Niederlanden entwickelt und in einer multizentrischen Studie prospektiv validiert [6]. Sie richten sich gezielt auf Frakturen des Mittelgesichts und des Unterkiefers und könnten eine robustere Alternative bieten, falls die Ergebnisse eine Implementierung stützen.

Quellen

1. Yadav K et al. Orbital fracture clinical decision rule development: burden of disease and use of a mandatory electronic survey instrument. Acad Emerg Med 2011. PMID: 21352401
2. Sitzman TJ et al. Clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomographic scans in trauma patients. Plast Reconstr Surg 2011. PMID: 21364427
3. Sitzman TJ et al. Validation of clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in patients with trauma. J Craniofac Surg 2015. PMID: 26080157
4. Harrington AW et al. External validation of University of Wisconsin's clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in trauma. J Craniofac Surg 2018. PMID: 29309356
5. Gray MC et al. Assessment of the Wisconsin criteria at a Level I trauma center. J Craniofac Surg 2022. PMID: 35761447
6. van der Zaag PD et al. External validation of the REDUCTION clinical decision aids for ruling out fractures in patients with midfacial and mandibular injuries in the emergency department: a protocol for a prospective multi-centre cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2026. PMID: 41540453