Komplette versus rein auf die Culprit-Läsion beschränkte Revaskularisation beim akuten Koronarsyndrom

Definition und Pathophysiologie

Beim akuten Koronarsyndrom (ACS) mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung (MVD) kann die Revaskularisation ausschließlich auf die infarktbezogene Arterie (IRA) ausgerichtet sein oder zusätzliche, nicht infarktbezogene Läsionen einbeziehen. Bei der Revaskularisation der Culprit-Läsion wird während des Indexeingriffs ausschließlich die Arterie behandelt, die für das akute klinische Ereignis verantwortlich ist. Die komplette Revaskularisation zielt darauf ab, alle eine Myokardischämie verursachenden Läsionen zu behandeln, entweder im selben Eingriff oder im Rahmen einer gestuften Intervention.

Die Rationale für eine komplette Revaskularisation besteht darin, dass nicht behandelte, flusslimitierende Läsionen weiterhin Ischämien, rezidivierende Beschwerden, Myokardinfarkte oder andere schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse verursachen können. Die komplette Revaskularisation gilt daher insbesondere bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und/oder MVD als wichtiges therapeutisches Ziel. Das optimale Ausmaß und der optimale Zeitpunkt der Intervention hängen jedoch von der klinischen Situation, dem hämodynamischen Status, der Koronaranatomie, den Komorbiditäten, der prozeduralen Komplexität, dem Alter, der Gebrechlichkeit und der zu erwartenden Adhärenz an eine antithrombotische Therapie ab.

Anatomische und funktionelle Vollständigkeit sind nicht gleichbedeutend. Eine anatomisch inkomplette Revaskularisation kann dennoch funktionell vollständig sein, wenn alle ischämieverursachenden Läsionen behandelt wurden. Umgekehrt kann eine angiografisch zufriedenstellende Stentimplantation eine klinisch relevante Restischämie hinterlassen, insbesondere nach komplexen Koronarinterventionen. Die klinische Bedeutung einer residualen Erkrankung wird zudem durch die anatomische Komplexität und die Komorbiditäten beeinflusst, die ihrerseits zur Progression der nativen koronaren Herzkrankheit beitragen können.

Der chronische Totalverschluss ist ein wichtiger Prädiktor einer inkompletten anatomischen Revaskularisation mittels PCI. Eine PCI chronischer Totalverschlüsse kann Angina pectoris und Lebensqualität verbessern; randomisierte Studien konnten jedoch keine Reduktion der Mortalität oder der Myokardinfarktrate nachweisen.

Klinische Präsentation und Symptome

Die klinische Präsentation wird primär durch das ACS-Syndrom und die hämodynamischen Folgen der Culprit-Läsion bestimmt. Patienten können sich mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), einem Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTE-ACS) oder einem durch einen kardiogenen Schock komplizierten ACS vorstellen.

Bei NSTE-ACS kann eine Strategie mit Koronarangiografie und anschließender Revaskularisation frühzeitig, verzögert oder selektiv nach initialer medikamentöser Behandlung durchgeführt werden. ST-Streckenveränderungen oder ein positiver Troponintest identifizieren Patienten, bei denen im Allgemeinen eine invasive Strategie gegenüber einer selektiven Angiografie bevorzugt wird, sofern keine Kontraindikation besteht und die Koronaranatomie geeignet ist.

Beim kardiogenen Schock zählen ischämiebedingte Herzinsuffizienz, eine akute schwere Mitralinsuffizienz und andere mechanische Komplikationen zu den wichtigsten auslösenden Mechanismen. Ein Schock tritt häufiger bei vollständigem Verschluss einer Koronararterie auf und ist insbesondere mit einer MVD assoziiert. Patienten mit ACS und Schock sollten umgehend in ein tertiäres Zentrum mit entsprechender Expertise und einem spezialisierten multidisziplinären Schockteam verlegt werden.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung sollte Folgendes klären:

• Die ACS-Präsentation und ihre Dringlichkeit.

• Das Vorliegen oder Fehlen einer hämodynamischen Instabilität oder eines kardiogenen Schocks.

• Die Wahrscheinlichkeit einer identifizierbaren IRA.

• Das Ausmaß und die Komplexität der begleitenden koronaren Erkrankung.

• Nierenfunktion, Blutungsrisiko, Komorbiditäten, Gebrechlichkeit und die zu erwartende Adhärenz an eine antithrombotische Behandlung.

• Ob der Patient für eine PCI, eine CABG oder zunächst für eine medikamentöse Strategie geeignet ist.

Bei hämodynamisch instabilen Patienten müssen außerdem eine akute schwere Mitralinsuffizienz, mechanische Komplikationen und ein ischämiebedingtes Ventrikelversagen als mögliche Schockursachen berücksichtigt werden. Patienten mit einer moderaten bis schweren chronischen Nierenerkrankung weisen eine höhere Komorbiditätslast und ein erhöhtes Risiko für intrahospitale Komplikationen, einschließlich schwerer Blutungen, auf.

Die klinische Beurteilung ist besonders wichtig, wenn der erwartete prozedurale Nutzen unklar ist. Bei ausgewählten, medikamentös stabilisierten Patienten mit kleinlumigen Gefäßen, einem verschlossenen kleinen Seitenast, Bedenken hinsichtlich der Compliance mit einer antithrombotischen Behandlung oder einer erwarteten komplexen PCI, die eine Diskussion im Heart Team erfordert, kann zunächst eine konservative Strategie sinnvoll sein.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das vorliegende Ausgangsmaterial unterscheidet zwischen STEMI und NSTE-ACS und verweist auf ST-Hebungen oder äquivalente EKG-Muster sowie auf ST-Streckenveränderungen bei NSTE-ACS. Ein detaillierter elektrokardiografischer Diagnosealgorithmus oder spezifische EKG-Kriterien zur Identifikation der IRA oder nicht infarktbezogener Läsionen werden nicht angegeben.

Koronarangiografie

Bei ACS mit kardiogenem Schock wird eine sofortige Koronarangiografie mit PCI empfohlen, sofern diese durchführbar ist. Ist die Koronaranatomie für eine PCI ungeeignet, wird eine notfallmäßige CABG empfohlen.

Bei hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten, die sich einer primären PCI unterziehen, wird eine komplette Revaskularisation entweder während des Indexeingriffs oder innerhalb von 45 Tagen empfohlen. Die PCI nicht infarktbezogener Läsionen sollte sich am angiografischen Schweregrad orientieren. Eine invasive funktionelle epikardiale Beurteilung nicht für den Infarkt verantwortlicher Segmente während des Indexeingriffs wird in dieser Situation nicht empfohlen.

Bei NSTE-ACS mit MVD sollte eine komplette Revaskularisation erwogen werden, vorzugsweise während des Indexeingriffs. Eine invasive funktionelle Beurteilung des Schweregrads nicht infarktbezogener Läsionen während des Indexeingriffs kann erwogen werden, wobei die Evidenz hierfür weniger robust ist.

Intravasale Bildgebung

Die intravasale Bildgebung ist hilfreich, wenn die Koronarangiografie keine signifikante obstruktive Erkrankung zeigt, wenn die Culprit-Läsion unklar ist oder mehrere potenzielle Culprit-Läsionen vorliegen. Sie kann dazu beitragen, eine atherothrombotische Ursache in den großen Koronararterien auszuschließen und dadurch sowohl das Akutmanagement als auch Entscheidungen über eine verlängerte antithrombotische Behandlung zu beeinflussen.

Die intravasale Ultraschalluntersuchung (IVUS) ist zudem als Instrument zur Steuerung und Optimierung der PCI etabliert. Eine Metaanalyse randomisierter Studien unterstützt die IVUS-geführte Intervention zur Reduktion schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse, obwohl eine definitive große multinationale Studie fehlt. Auch die optische Kohärenztomografie wurde in kleineren randomisierten Studien untersucht.

Nichtinvasive Bildgebung

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine spezifische Rolle der Echokardiografie, der kardialen Magnetresonanztomografie oder der Computertomografie bei der Auswahl zwischen kompletter und auf die Culprit-Läsion beschränkter Revaskularisation beim ACS. Die CT-Koronarangiografie wird in anderen klinischen Zusammenhängen erwähnt, für diese Entscheidung wird jedoch keine spezifische Empfehlung gegeben.

Biomarker und Laborbefunde

Ein positiver Troponintest wird als Hochrisikomerkmal bei NSTE-ACS bezeichnet und unterstützt bei fehlender Kontraindikation und geeigneter Anatomie eine invasive Strategie gegenüber einer selektiven Angiografie.

Die Nierenfunktion ist für die Planung des Eingriffs von zentraler Bedeutung. Bei Patienten mit moderater bis schwerer chronischer Nierenerkrankung sollten Dosis und Art der antithrombotischen Therapie sowie die Menge des Kontrastmittels an die Nierenfunktion angepasst werden. Bei Patienten mit einer niedrigen geschätzten glomerulären Filtrationsrate, die invasiv behandelt werden, sollte eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr während und nach der Revaskularisation erwogen werden, wobei die Evidenz hinsichtlich der optimalen Flüssigkeit, des Zeitpunkts und der Dauer widersprüchlich ist.

Das Ausgangsmaterial enthält keine zusätzlichen Biomarkergrenzwerte oder Laborkriterien für die Auswahl zwischen einer kompletten und einer auf die Culprit-Läsion beschränkten Intervention.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Eine komplette Revaskularisation wird im Allgemeinen bevorzugt, wenn sie sicher durchgeführt werden kann und alle klinisch relevanten ischämischen Läsionen identifiziert und behandelt werden können. Die Vollständigkeit sollte jedoch nicht unselektiv angestrebt werden. Die Entscheidung muss Folgendes berücksichtigen:

• Klinische Präsentation und hämodynamische Stabilität.

• Die Dringlichkeit der Reperfusion.

• Koronaranatomie und Läsionskomplexität.

• Linksventrikuläre Funktion.

• Nierenfunktion und Blutungsrisiko.

• Alter, Gebrechlichkeit und Komorbiditäten.

• Die Fähigkeit zur Adhärenz an die antithrombotische Behandlung.

• Die Durchführbarkeit einer PCI gegenüber einer CABG.

• Verfügbarkeit und Expertise des behandelnden Teams.

• Patientenpräferenzen und partizipative Entscheidungsfindung.

Bei komplexen Erkrankungen kann eine gestufte Behandlung eine sorgfältigere Beurteilung der Restischämie, des prozeduralen Risikos und der am besten geeigneten Revaskularisationsmethode ermöglichen.

Kardiogener Schock

Die rasche Revaskularisation der IRA ist die wichtigste evidenzbasierte Intervention beim ACS-bedingten kardiogenen Schock, die mit einer Mortalitätsreduktion assoziiert ist. Wenn durchführbar, wird im Allgemeinen eine PCI mit einem medikamentenfreisetzenden Stent bevorzugt.

Bei Patienten mit Schock und MVD sollte sich die PCI während des Indexeingriffs auf die IRA beschränken. Eine sofortige Multigefäß-PCI ist mit schlechteren Ergebnissen verbunden als eine ausschließlich auf die IRA gerichtete Strategie, einschließlich eines höheren kombinierten Risikos für Tod oder Nierenersatztherapie nach 30 Tagen. Eine PCI nicht infarktbezogener Läsionen kann durchgeführt werden, wenn dies klinisch angemessen ist.

Ist die Anatomie für eine PCI ungeeignet, wird eine notfallmäßige CABG empfohlen. Die Patienten sollten so rasch wie möglich in ein tertiäres Schockzentrum verlegt werden, das Koronarangiografie und ein fortgeschrittenes multidisziplinäres Management anbieten kann.

Hämodynamisch stabiler STEMI

Bei hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten, die sich einer primären PCI unterziehen, wird eine komplette Revaskularisation entweder während des Indexeingriffs oder innerhalb von 45 Tagen empfohlen. Die Intervention an nicht infarktbezogenen Läsionen sollte anhand des angiografischen Schweregrads gesteuert werden.

Diese Empfehlung unterscheidet sich grundlegend vom Vorgehen beim kardiogenen Schock: Eine sofortige Multigefäß-PCI sollte beim Schock vermieden werden, während bei stabilem STEMI eine komplette Revaskularisation empfohlen wird, sofern Patient und Anatomie geeignet sind.

NSTE-ACS mit Mehrgefäßerkrankung

Die Evidenz für NSTE-ACS ist weniger umfangreich als für STEMI. Es gibt keine spezifische randomisierte Studie, die eine komplette Revaskularisation direkt mit einer ausschließlich auf die IRA gerichteten PCI bei NSTE-ACS mit MVD verglichen hat. Beobachtungsstudien und Metaanalysen nicht randomisierter Daten weisen auf weniger Todesfälle und schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse unter kompletter Revaskularisation hin; diese Ergebnisse sind jedoch hypothesengenerierend und können keinen definitiven Behandlungseffekt belegen.

Aktuelle Empfehlungen besagen, dass eine komplette Revaskularisation erwogen werden sollte, vorzugsweise während des Indexeingriffs. Eine invasive funktionelle Beurteilung des Schweregrads nicht infarktbezogener Läsionen während des Indexeingriffs kann erwogen werden.

Eine frühe invasive Strategie wird bei NSTE-ACS mit ST-Streckenveränderungen und/oder positivem Troponintest im Allgemeinen bevorzugt, auch wenn diese Hochrisikomerkmale innerhalb der ersten 24 Stunden auftreten. Ein frühes invasives Vorgehen wird nicht empfohlen, wenn umfangreiche Komorbiditäten dazu führen, dass die Risiken der Revaskularisation deren potenzielle Vorteile überwiegen, oder wenn ein ACS klinisch unwahrscheinlich und der Troponintest negativ ist.

Auswahl zwischen PCI, CABG und medikamentöser Therapie

Es gibt keine spezifischen randomisierten Studien, die PCI und CABG bei Patienten mit ACS direkt verglichen haben. Beim STEMI ist die CABG im Allgemeinen Situationen vorbehalten, in denen eine primäre PCI nicht durchführbar ist, insbesondere bei anhaltender Ischämie oder einem großen gefährdeten Myokardareal. Bei sehr hohem Risiko und notwendiger sofortiger Revaskularisation wird beim NSTE-ACS aufgrund der größeren zeitlichen Verfügbarkeit in der Regel die PCI bevorzugt, sofern nicht mechanische Komplikationen einen chirurgischen Eingriff begünstigen.

Bei anderen ACS-Präsentationen richtet sich die Wahl zwischen PCI und CABG nach den allgemeinen Prinzipien der myokardialen Revaskularisation. Bei MVD wird die Entscheidung durch die anatomische Komplexität, Komorbiditäten einschließlich Diabetes mellitus, das Operationsrisiko und die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Revaskularisation beeinflusst.

Eine CABG kann insbesondere bei einer Dreigefäßerkrankung häufiger als eine PCI eine komplette Revaskularisation erreichen und stellt ein Bypassgefäß zum distalen nativen Gefäß jenseits möglicher zukünftiger Stenosen bereit. In gepoolten randomisierten Daten war das Überleben bei Patienten mit kompletter Revaskularisation unter CABG und PCI ähnlich, während die CABG überlegen war, wenn die Revaskularisation inkomplett blieb.

Die Entscheidung sollte außerdem Folgendes berücksichtigen:

• Qualität und Erfahrung der verfügbaren chirurgischen und interventionellen Teams.

• Patientenpräferenz hinsichtlich Invasivität, Rekonvaleszenz, Wiederauftreten von Symptomen und möglicher Reintervention.

• Hohes Alter, Gebrechlichkeit und Komorbiditäten, die bei ausgewählten Patienten eine PCI begünstigen können.

• Die Möglichkeit, dass eine gestufte PCI auch dann ein akzeptables funktionelles Ergebnis erzielen kann, wenn eine anatomische Vollständigkeit nicht unmittelbar erreicht wird.

Eine alleinige medikamentöse Therapie kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten angemessen sein, insbesondere wenn die Symptome kontrolliert sind, die Anatomie für eine Intervention ungeeignet ist, das prozedurale Risiko zu hoch ist oder Zweifel an der Adhärenz zur antithrombotischen Behandlung bestehen. Bei Patienten mit kleinlumigen Gefäßen oder einem verschlossenen kleinen Seitenast kann eine konservative Behandlung mit optimierter leitliniengerechter Therapie im Einzelfall erwogen werden.

Antithrombotische und prozedurale Aspekte

Das Ausgangsmaterial nennt keine Dosierungen von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien für eine komplette oder auf die Culprit-Läsion beschränkte Revaskularisation. Es betont jedoch, dass Bedenken hinsichtlich der Adhärenz an eine antithrombotische Therapie die Wahl einer zunächst konservativen Strategie beeinflussen können.

Die Nierenfunktion sollte die Dosierung der antithrombotischen Therapie und den Kontrastmitteleinsatz steuern. Wenn möglich, wird der radiale gegenüber dem femoralen arteriellen Zugang bevorzugt, da er sicherer ist. Eine intravasale Bildgebung sollte zur Planung und Optimierung der PCI erwogen werden, insbesondere wenn die Läsionsmorphologie oder die Stententfaltung unklar ist.

Leitlinienempfehlungen

Das Ausgangsmaterial berichtet außerdem, dass in einem Leitlinienvergleich die komplette Revaskularisation bei MVD im ESC-Rahmen als Empfehlung der Klasse IIa mit Evidenzgrad C eingestuft wurde, während eine andere tabellarische Gegenüberstellung Klasse IIb und Evidenzgrad B aufführt. Da das Ausgangsmaterial diese Klassifikationen inkonsistent darstellt, sollte die Empfehlung im Kontext der jeweiligen klinischen Situation interpretiert werden, insbesondere unter Berücksichtigung der Unterscheidung zwischen STEMI, NSTE-ACS und kardiogenem Schock.

Prognose und Nachsorge

Prognostische Bedeutung

Beim ACS mit kardiogenem Schock verbessert eine frühzeitige Revaskularisation im Vergleich zu einer initialen medikamentösen Stabilisierung das längerfristige Überleben, obwohl der Unterschied in der frühen Mortalität in der zitierten Studie nicht signifikant war. Bei Patienten mit Schock und MVD reduziert eine ausschließlich auf die IRA gerichtete PCI im Vergleich zu einer sofortigen Multigefäß-PCI das kombinierte Risiko für Tod oder Nierenersatztherapie nach 30 Tagen; ein signifikanter Mortalitätsunterschied zwischen den Strategien wurde nach einem Jahr nicht nachgewiesen.

Eine inkomplette Revaskularisation wurde mit einer höheren Mortalität als eine komplette Revaskularisation in Verbindung gebracht. Die Interpretation ist schwierig, da eine inkomplette Behandlung eine komplexere Koronaranatomie, eine höhere Komorbiditätslast, einen chronischen Totalverschluss oder die Notwendigkeit gestufter Eingriffe widerspiegeln kann. Bei PCI-behandelten Patienten ist ein höherer residualer SYNTAX-Score, der eine größere anatomische Unvollständigkeit widerspiegelt, mit einer höheren Mortalität assoziiert. Eine funktionelle Vollständigkeit kann dennoch bessere Ergebnisse erzielen als eine anatomische Vollständigkeit ohne Berücksichtigung der Ischämie.

Nach einer CABG kann es innerhalb des ersten Jahres zu einem asymptomatischen Bypassverschluss kommen; eine zum Zeitpunkt der Operation scheinbar vollständige Revaskularisation garantiert daher keine dauerhaft vollständige Revaskularisation.

Nachsorgestrategie

In der Nachsorge sollte Folgendes erneut beurteilt werden:

• Persistenz oder Wiederauftreten von Angina pectoris und Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit.

• Hinweise auf eine residuale oder rezidivierende Ischämie.

• Linksventrikuläre Funktion und Herzinsuffizienzstatus, sofern klinisch relevant.

• Nierenfunktion, insbesondere nach Kontrastmittelexposition oder bei bestehender chronischer Nierenerkrankung.

• Blutungen und Adhärenz an die antithrombotische Behandlung.

• Ob weiterhin eine gestufte PCI nicht infarktbezogener Läsionen indiziert ist.

• Die Notwendigkeit einer erneuten Beurteilung im Heart Team bei inkompletter Revaskularisation oder persistierenden Symptomen.

Patienten mit komplexer KHK benötigen möglicherweise eine gestufte Intervention oder eine erneute multidisziplinäre Beurteilung anstelle der sofortigen Behandlung jeder angiografischen Läsion. Der langfristige Behandlungsplan sollte daher auf dem klinischen Verlauf, der residualen Ischämie, der anatomischen Komplexität, dem prozeduralen Risiko und den Präferenzen des Patienten basieren.