Myokardinfarkt bei nichtobstruktiven Koronararterien: Ursachen, Abklärung und Management

Definition und klinisches Konzept

Der Myokardinfarkt bei nichtobstruktiven Koronararterien (MINOCA) beschreibt eine klinische Konstellation, bei der der Patient Symptome eines akuten Koronarsyndroms (ACS), biochemische Hinweise auf eine Myokardschädigung mit korrespondierenden Infarktnachweisen durch Ischämie sowie keine obstruktive Stenose in einer größeren epikardialen Koronararterie aufweist. Eine nichtobstruktive koronare Erkrankung wird im Allgemeinen als Fehlen einer Stenose von 50% oder mehr in einer potenziell infarktverursachenden Koronararterie definiert.

MINOCA ist keine definitive Krankheitsdiagnose. Es handelt sich um eine deskriptive und vorläufige Klassifikation, die eine weiterführende Abklärung auslösen sollte. Der zugrunde liegende Mechanismus kann koronar, myokardial oder systemisch sein; ohne Klärung des Mechanismus ist die Behandlung unangemessen oder unvollständig. Myokarditis und Takotsubo-Syndrom können eine Myokardschädigung und eine Troponinerhöhung verursachen, sind jedoch nichtischämische Differenzialdiagnosen und keine MINOCA-Fälle, wenn sie als endgültige Diagnose identifiziert werden.

Die berichtete Prävalenz variiert je nach Population und diagnostischen Kriterien. In verschiedenen Fallserien macht MINOCA etwa 1–14% der ACS-Präsentationen aus; in anderen Berichten betrifft es etwa 5–10% der Patienten mit Myokardinfarkt. MINOCA tritt häufiger bei Frauen und bei Patienten mit NSTEMI als bei Patienten mit STEMI auf. Etwa ein Drittel der Patienten mit MINOCA kann sich mit STEMI präsentieren.

Pathophysiologie und Ursachen

MINOCA umfasst mehrere unterschiedliche Mechanismen. Diese lassen sich grob in koronare Ursachen, myokardiale Ursachen sowie extrakardiale oder systemische Ursachen mit einem Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf unterteilen.

Koronare Mechanismen

Zu den koronaren Mechanismen gehören:

• Plaqueruptur oder Plaqueerosion mit Thrombose trotz fehlender angiografisch obstruktiver Läsion

• Koronare Embolie oder Thrombus

• Epikardialer Koronarspasmus

• Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion

• Spontane Koronararteriendissektion (SCAD)

Mit der Standardangiografie lassen sich Plaqueruptur, intraluminaler Thrombus oder Dissektion möglicherweise nicht nachweisen. Die intravaskuläre Sonografie (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT) können Läsionen sichtbar machen, die in der konventionellen Angiografie nicht erkennbar sind.

Koronare vasomotorische Störungen können einen epikardialen Spasmus oder Anomalien der koronaren Mikrozirkulation umfassen. Die mikrovaskuläre Angina entspricht einer durch strukturelle oder funktionelle mikrovaskuläre Anomalien, eine beeinträchtigte koronare Flussreserve, eine reduzierte mikrozirkulatorische Leitfähigkeit oder eine abnorme Vasokonstriktion der Arteriolen verursachten myokardialen Ischämie. Mehr als ein Mechanismus kann gleichzeitig vorliegen.

Missverhältnis zwischen Angebot und Bedarf

MINOCA kann aus einem Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf resultieren. Daher sollte die Anamnese gezielt auf mögliche physiologische oder systemische Stressoren untersucht und die Behandlung auf die auslösende Erkrankung ausgerichtet werden.

Myokardiale und nichtischämische Differenzialdiagnosen

Das Takotsubo-Syndrom, die Myokarditis und Kardiomyopathien können sich mit Symptomen, EKG-Veränderungen und Troponinerhöhung präsentieren, die einem akuten Myokardinfarkt ähneln. Diese Erkrankungen müssen von einem echten MINOCA unterschieden werden, da sich ihre Behandlung unterscheidet. Das Takotsubo-Syndrom und die Myokarditis sollten nicht als MINOCA klassifiziert werden, wenn sie als Erklärung der klinischen Präsentation gesichert sind.

Klinische Präsentation und Symptome

Typischerweise präsentieren sich die Patienten mit Symptomen eines ACS und einer Troponinerhöhung. Die klinischen und elektrokardiografischen Manifestationen eines STEMI können ansonsten denen eines STEMI bei obstruktiver atherosklerotischer Erkrankung ähneln. Patienten mit MINOCA sind tendenziell jünger und häufiger weiblich als Patienten mit atherosklerosebedingtem Myokardinfarkt. Eine Zigarettenrauchexposition kann trotz relativ weniger anderer konventioneller atherosklerotischer Risikofaktoren vorliegen.

Ein beträchtlicher Anteil präsentiert sich mit NSTEMI, obwohl bei etwa einem Drittel ein STEMI auftritt. Patienten mit MINOCA-assoziiertem STEMI haben im Allgemeinen kein Prodrom vor dem Infarkt.

Die klinische Präsentation kann auch den zugrunde liegenden Mechanismus widerspiegeln:

• Missverhältnis zwischen Angebot und Bedarf: Eine Anamnese mit einem möglichen auslösenden Stressor ist von Bedeutung.

• Koronarspasmus: In der Anamnese können Migränemedikamente oder eine Kokainexposition erkennbar sein; eine Besserung unter Vasodilatatoren kann einen diagnostischen Hinweis liefern.

• Koronare Embolie oder Thrombose: Der klinische Kontext kann auf eine zugrunde liegende thrombotische Erkrankung hinweisen.

• SCAD: Die angiografische Beurteilung ist für die Diagnose zentral.

• Takotsubo-Syndrom, Kardiomyopathie oder Myokarditis: Die Diagnose kann durch eine kontrastmittelverstärkte kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) und gegebenenfalls eine linksventrikuläre Angiografie weiter geklärt werden.

Abklärung und körperliche Untersuchung

MINOCA sollte als ACS-Präsentation behandelt werden, die eine sofortige Beurteilung und Stabilisierung erfordert, gefolgt von einer systematischen Klärung des zugrunde liegenden Mechanismus.

Die initiale Abklärung sollte Folgendes klären:

• Ob die Präsentation die Kriterien eines Myokardinfarkts und nicht nur einer isolierten Myokardschädigung erfüllt.

• Ob das Koronarangiogramm tatsächlich eine nichtobstruktive koronare Erkrankung zeigt.

• Ob eine Läsion wie SCAD, Plaquedestruktion oder Thrombus übersehen wurde.

• Ob eine kardiale oder extrakardiale alternative Diagnose die Troponinerhöhung und die klinische Präsentation erklärt.

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierte, mechanismusspezifische körperliche Untersuchung und kein festgelegtes Untersuchungsprotokoll. Körperliche Befunde sollten daher im Zusammenhang mit der vermuteten auslösenden Erkrankung und dem hämodynamischen Status des Patienten interpretiert werden.

Diagnostische Strategie

Koronarangiografie

Die invasive Koronarangiografie ist bei Patienten mit ACS das definitive diagnostische Verfahren. Bei MINOCA zeigt sie normale oder nahezu normale Koronararterien ohne Stenose, die den Schwellenwert für eine Obstruktion erreicht.

Die Angiografie allein reicht jedoch bei vielen Patienten nicht aus, um die Ursache festzustellen. Eine sorgfältige erneute Beurteilung des Angiogramms ist insbesondere bei Verdacht auf SCAD, Plaquedestruktion oder Thrombus wichtig.

Funktionelle Koronarangiografie

Die funktionelle Koronarangiografie kombiniert die konventionelle Angiografie mit ergänzenden Untersuchungen zur Erfassung funktioneller und struktureller Anomalien der Koronararterien. Je nach klinischem Kontext kann die Beurteilung Folgendes umfassen:

• Linksventrikulografie

• Messung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks

• Intravaskuläre Bildgebung mittels IVUS oder OCT

• Beurteilung der koronaren mikrovaskulären Funktion

• Untersuchung der koronaren Reaktivität und Vasoreaktivität

Bei Patienten mit Verdacht auf eine endotheliale Dysfunktion kann eine invasive physiologische Untersuchung erwogen werden. Die Evidenzgrundlage für solche Untersuchungen und für die Behandlung der daraus abgeleiteten Endotypen ist weiterhin begrenzt.

Intravaskuläre Bildgebung

IVUS und OCT können Folgendes nachweisen:

• Plaqueruptur

• Plaqueerosion

• Intraluminaler Thrombus

• Intrakoronare Plaquehöhlen

• SCAD

Diese Verfahren sind besonders hilfreich, wenn die Angiografie keine obstruktive Läsion zeigt, die klinische Präsentation jedoch stark auf einen ischämischen koronaren Mechanismus hindeutet.

Kardiale Bildgebung

Wenn die Ursache nach Angiografie und funktioneller Koronaruntersuchung weiterhin unklar ist, sollte die nichtinvasive Bildgebung entsprechend den klinischen Umständen ausgewählt werden. Mögliche Verfahren sind die Echokardiografie, die CMR und die Computertomografie.

Die CMR ist eine zentrale diagnostische Untersuchung bei Patienten mit Arbeitsdiagnose MINOCA. Sie kann helfen, einen Infarkt von Myokarditis, Takotsubo-Syndrom, Kardiomyopathie und anderen Ursachen einer Myokardschädigung zu unterscheiden. Die CMR sollte so früh wie möglich, idealerweise noch während des Indexaufenthalts, durchgeführt werden, da ihre diagnostische Ausbeute früh nach der Präsentation am höchsten ist. Sie kann bei bis zu 87% der Patienten mit Arbeitsdiagnose MINOCA die zugrunde liegende Ursache identifizieren.

Die linksventrikuläre Angiografie kann insbesondere in Kombination mit einer kontrastmittelverstärkten CMR zur Beurteilung eines Takotsubo-Syndroms beitragen.

Ursachenorientierte diagnostische Abklärung

EKG und Biomarker

Elektrokardiografie

Das Ausgangsmaterial weist darauf hin, dass die EKG-Manifestationen eines MINOCA-assoziierten STEMI im Allgemeinen denen eines durch eine obstruktive atherosklerotische Koronarerkrankung verursachten STEMI ähneln. Es nennt kein separates EKG-Muster, keinen diagnostischen Schwellenwert und keinen spezifischen EKG-basierten Algorithmus für MINOCA.

Kardiale Biomarker

Eine Troponinerhöhung ist Bestandteil der klinischen Definition von MINOCA; eine Troponinerhöhung allein unterscheidet jedoch einen Infarkt nicht von einer Myokardschädigung. Auch Myokarditis und Takotsubo-Syndrom können eine deutliche Troponinerhöhung verursachen. Daher müssen die Biomarkerbefunde gemeinsam mit klinischen Hinweisen auf eine Ischämie, der Angiografie und der kardialen Bildgebung interpretiert werden.

Das Ausgangsmaterial nennt keine Troponinschwellenwerte, Intervalle für serielle Messungen oder andere Laborparameter. Es weist jedoch darauf hin, dass ein Thrombophilie-Screening oder eine andere thrombotische Abklärung bei Verdacht auf eine koronare Embolie oder Thrombose hilfreich sein kann.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Das Management wird dadurch eingeschränkt, dass prospektive randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung von MINOCA insgesamt oder seiner einzelnen Mechanismen fehlen. Das unmittelbare Vorgehen sollte daher Folgendes kombinieren:

• Notfallmäßige supportive Behandlung

• Kardioprotektive Behandlung während der Akutphase

• Auf den vermuteten Mechanismus ausgerichtete Therapie

• Sekundärprävention der atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung, soweit angezeigt

• Kontrolle der Risikofaktoren

Die Behandlung sollte angepasst werden, sobald die endgültige Diagnose feststeht. Der wichtigste therapeutische Grundsatz besteht darin, den Patienten entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung und nicht entsprechend der vorläufigen Bezeichnung MINOCA zu behandeln.

Akutbehandlung

Die Akutversorgung sollte unabhängig vom später festgestellten Mechanismus eine supportive Behandlung und kardioprotektive Therapie gewährleisten, während die Abklärung fortgeführt wird. Eine ursachenorientierte Therapie sollte ergänzt werden, sobald der wahrscheinliche Mechanismus erkennbar wird.

Das Ausgangsmaterial enthält kein einheitliches Akutmedikationsschema und keine Dosierungen für MINOCA. Insbesondere werden keine Dosierungen oder Behandlungsdauern für ASS, P2Y12-Inhibitoren, Statine, Betablocker, ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, Nitrate oder Antikoagulanzien angegeben. Die Behandlung sollte daher entsprechend der endgültigen Diagnose und den einschlägigen krankheitsspezifischen Empfehlungen individualisiert werden.

Mechanismusorientierte Behandlung

Sekundärprävention

Bei Patienten mit Hinweisen auf eine koronare Atherosklerose und zur Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren sollte eine Sekundärprävention erwogen werden. Die endgültige Auswahl einer lipidsenkenden, thrombozytenhemmenden, vasoaktiven oder das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussenden Therapie hängt von der festgestellten Ursache ab.

MINOCA sollte nicht automatisch als einheitliches Krankheitsbild behandelt werden. Eine antithrombotische Therapie kann beispielsweise bei Plaquedestruktion oder Embolie angezeigt sein, jedoch nicht unbedingt bei einer durch CMR gesicherten nichtischämischen Diagnose. Ebenso richten sich Kalziumkanalblocker und Nitrate gegen eine vasospastische Erkrankung, während eine Herzinsuffizienztherapie beim Takotsubo-Syndrom oder bei einer Kardiomyopathie relevant ist.

Psychosoziale und lebensstilbezogene Aspekte

Psychischer Stress und Depressionen können bei Patienten mit nichtobstruktiven ischämischen Syndromen relevant sein und zu einer endothelialen Dysfunktion beitragen. Depressionen sind mit einer schlechten Adhärenz und ungünstigeren kardiovaskulären Ergebnissen assoziiert, während Angstzustände nach einem Myokardinfarkt in einigen Studien mit ungünstigeren klinischen Ergebnissen verbunden waren. Körperliche Bewegung, Psychotherapie, Pharmakotherapie und eine multidisziplinäre Versorgung können Symptome und Lebensqualität verbessern.

Bei Patienten mit SCAD, insbesondere wenn emotionale oder chronische Belastungen als mitursächlich angesehen werden, sollte die Rehabilitation Stressmanagement und die Berücksichtigung der Work-Life-Balance umfassen. Eine psychologische Beratung kann bei ausgewählten Patienten sinnvoll sein.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen lauten:

Bei Patienten mit Verdacht auf eine endotheliale Dysfunktion kann eine invasive physiologische Untersuchung erwogen werden, obwohl die zitierte ACC/AHA-Empfehlung schwächer ist als die europäischen Empfehlungen zu diagnostischen Algorithmen und CMR.

Prognose

Die Diagnose MINOCA bedeutet keineswegs einen gutartigen Verlauf. Im Vergleich zu einer obstruktiven koronaren Erkrankung ist die Langzeitmortalität insgesamt niedriger, eine klinisch relevante Mortalität bleibt jedoch bestehen. In einer Metaanalyse betrug das relative Risiko der Langzeitmortalität im Vergleich zu einer obstruktiven koronaren Erkrankung 0.60. Die berichtete Langzeitmortalität lag bei etwa 2.2% bei MINOCA gegenüber 5.0% bei obstruktiver koronarer Erkrankung. In einer anderen Analyse betrug die Fünfjahresmortalität bei Patienten mit ST-Hebungs-MINOCA 20%.

Patienten, die einen STEMI ohne obstruktive koronare Erkrankung überleben, haben im Allgemeinen kleinere Infarkte und eine bessere Langzeitprognose als Patienten mit atherosklerosebedingtem STEMI. In dem zitierten Vergleich war die Krankenhausmortalität etwa 60% und die Einjahresmortalität etwa 40% niedriger. Diese aggregierten Unterschiede dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Prognose wesentlich vom zugrunde liegenden Mechanismus und von Komorbiditäten abhängt. Einige MINOCA-Subgruppen haben ähnliche Verläufe wie Patienten mit atherosklerotischem Myokardinfarkt.

Nachsorge

Die Nachsorge sollte entsprechend der endgültigen Diagnose individualisiert werden. Sie sollte Folgendes umfassen:

• Überprüfung der abgeschlossenen diagnostischen Abklärung und des festgestellten Mechanismus

• Beurteilung der Ventrikelfunktion und des Herzinsuffizienzstatus, sofern relevant

• Erfassung rezidivierender Angina oder vasomotorischer Symptome

• Überprüfung der Adhärenz zur Sekundärprävention und zur Behandlung der Risikofaktoren

• Prüfung der Notwendigkeit einer fortgesetzten thrombozytenhemmenden, antikoagulatorischen, vasoaktiven, lipidsenkenden oder das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussenden Therapie

• Erfassung der psychosozialen Gesundheit sowie des Bedarfs an Bewegung und Rehabilitation

Da MINOCA eine Arbeitsdiagnose und keine endgültige Krankheitsbezeichnung ist, kommt dem frühzeitigen Abschluss des diagnostischen Pfads eine zentrale Bedeutung für ein sicheres langfristiges Management zu. Die CMR sollte bei fortbestehender diagnostischer Unsicherheit idealerweise während des Indexaufenthalts durchgeführt werden; die anschließende Therapie sollte am endgültigen Ergebnis ausgerichtet werden. Anhaltende oder wiederkehrende Symptome bei Patienten mit nichtobstruktiven Koronararterien können eine Abklärung auf Koronarspasmus, mikrovaskuläre Dysfunktion oder einen anderen Mechanismus erfordern, anstatt wiederholt eine unstrukturierte Koronarangiografie durchzuführen.