Definition und Pathophysiologie
Der Myokardinfarkt Typ 2 ist definiert als eine ischämische Myokardschädigung, die im Rahmen eines Missverhältnisses zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf auftritt und nicht durch eine akute koronare Atherothrombose verursacht wird. Pathophysiologisch liegt somit per definitionem keine akute Plaque-Ruptur vor. Das Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf kann multifaktoriell bedingt sein und wird durch koronare sowie nicht-koronare Mechanismen ausgelöst.
Zu den koronaren Mechanismen zählen Prozesse, die das Sauerstoffangebot direkt mindern, wie etwa eine fixierte koronare Atherosklerose (ohne Plaque-Ruptur), koronare Vasospasmen, koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (einschließlich endothelialer Dysfunktion, glatter Muskeldysfunktion und Fehlregulation der sympathischen Innervation), koronare Embolien sowie spontane koronare Arteriendissektionen (SCAD) mit oder ohne intramurales Hämatom. Letztere treten insbesondere bei jungen Frauen auf und führen durch Blutansammlung im falschen Lumen zu einer Kompression des wahren Lumens.
Nicht-koronare Mechanismen umfassen einerseits Faktoren, die das Sauerstoffangebot senken, wie schwere Bradyarrhythmien, respiratorische Insuffizienz mit schwerer Hypoxämie, schwere Anämie (z. B. durch akute gastrointestinale Blutung) und Hypotonie beziehungsweise Schockzustände. Andererseits können Faktoren, die den myokardialen Sauerstoffbedarf steigern, einen Typ-2-Infarkt begünstigen; hierzu zählen anhaltende Tachyarrhythmien und schwere Hypertonie, gegebenenfalls in Kombination mit einer linksventrikulären Hypertrophie.
Die individuelle Ischämieschwelle variiert dabei erheblich und wird durch die Ausprägung des auslösenden Stressors, das Vorhandensein nicht-kardialer Komorbiditäten sowie das Ausmaß einer zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit (KHK) und struktureller Herzanomalien bestimmt.
Abgrenzung zur akuten Myokardschädigung
Klinisch und diagnostisch muss der Typ-2-Infarkt von der allgemeinen akuten Myokardschädigung abgegrenzt werden. Eine Myokardschädigung ist durch Myozytennekrose und Troponinfreisetzung gekennzeichnet, die durch andere Mechanismen als eine Myokardischämie verursacht wird. Sie kann akut (beispielsweise bei Sepsis, Myokarditis oder Takotsubo-Kardiomyopathie) oder chronisch (wie bei Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien oder schweren Klappenvitien) auftreten.
Mit der Etablierung hochsensitiver Troponin-Assays (hs-cTn), die nicht spezifisch für einen Myokardinfarkt sind, wird diese Entität zunehmend klinisch relevant. Bei Patienten mit erhöhten hs-cTn-Werten, bei denen keine Hinweise auf eine akute Myokardischämie vorliegen, kann die Diagnose einer Myokardschädigung gestellt werden. Es ist dabei wichtig anzuerkennen, dass sich diese Diagnose im Verlauf ändern kann, falls weitere Untersuchungen die Kriterien für einen Myokardinfarkt erfüllen.
Typ-2-Infarkt und nicht-ischämische Myokardschädigung können koexistieren. Bestimmte Krankheitsbilder, wie etwa die akute Herzinsuffizienz, können sowohl im Rahmen einer akuten Myokardischämie als auch als Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung auftreten. Abnorme Troponinwerte bei akuter oder chronischer Herzinsuffizienz werden jedoch oft eher als reine Myokardschädigung klassifiziert, es sei denn, es gibt eindeutige Hinweise auf eine koronare Genese.
Klinisches Bild und Symptome
Das klinische Bild des Typ-2-Infarkts wird maßgeblich durch den auslösenden Stressor bestimmt. Patienten präsentieren sich typischerweise mit akutem Brustschmerz und Troponinerhöhungen. Die Symptome umfassen Beschwerden, die denen einer akuten Myokardischämie entsprechen. Im Falle einer akuten Herzinsuffizienz kann auch Atemnot als Kardinalsymptom auftreten, welches als Ischämieäquivalent interpretiert werden kann. Dennoch ist bei isolierter Atemnot ohne weitere koronare Hinweise Zurückhaltung bei der Diagnosestellung geboten. Der klinische Kontext und die Identifikation des auslösenden Mechanismus (z. B. Tachyarrhythmie, akuter Blutverlust, Hypoxie) sind für die korrekte Einordnung der Symptomatik essenziell.
Beurteilung und klinische Untersuchung
Die Unterscheidung zwischen einem Typ-1- und einem Typ-2-Infarkt erfordert die Berücksichtigung aller verfügbaren klinischen Informationen und folgt idealerweise einem algorithmischen Ansatz. Anamnese und klinische Untersuchung müssen darauf abzielen, den auslösenden Stressor zu identifizieren. Bei Patienten, bei denen eine zeitnahe Koronarangiographie durchgeführt wird, kann der Nachweis einer rupturierten Plaque mit Thrombus im infarktbezogenen Gefäß hilfreich sein, um die Diagnose eines Typ-1-Infarkts zu sichern. Die Angiographie ist jedoch nicht immer eindeutig, klinisch indiziert oder zwingend erforderlich, um die Diagnose eines Typ-2-Infarkts zu stellen.
Diagnostik
Kriterien des Typ-2-Infarkts
Die Diagnosestellung erfordert den Nachweis eines Anstiegs und/oder Abfalls der kardialen Troponinwerte (cTn), wobei mindestens ein Wert über dem 99. Perzentil der oberen Referenzgrenze (URL) liegen muss. Gleichzeitig muss ein Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf vorliegen, das nicht mit einer akuten koronaren Atherothrombose einhergeht. Zusätzlich wird mindestens eines der folgenden Kriterien gefordert:
Symptome einer akuten Myokardischämie
Neue ischämische EKG-Veränderungen
Entwicklung pathologischer Q-Zacken
Bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts an vitalem Myokard oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung in einem Muster, das mit einer ischämischen Ätiologie vereinbar ist.
EKG und Bildgebung
Im EKG zeigt sich bei Patienten mit Typ-2-Infarkt in 3 bis 24 Prozent der Fälle eine ST-Strecken-Hebung. Die Bildgebung, insbesondere die gezielte Echokardiographie und die Koronarangiographie (invasiv oder mittels kardialer Computertomographieangiographie, CCTA), wird nach Stabilisierung des Patienten und Behandlung der auslösenden Ursache eingesetzt. Ziel ist es, kardiale Begleiterkrankungen mit prognostischer Relevanz zu identifizieren und die langfristige kardiovaskuläre Therapie zu steuern. Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) kann zur weiteren Abklärung abweichender Troponinwerte beitragen.
Biomarker und Laborbefunde
Der Einsatz hochsensitiver Troponin-Assays (hs-cTn) ist für die Diagnostik von zentraler Bedeutung. Ein akuter Myokardinfarkt erfordert ein ansteigendes und/oder abfallendes Muster der cTn-Werte. Eine akute Myokardschädigung kann ein solches Muster ebenfalls aufweisen; ist die Schädigung jedoch durch eine strukturelle Herzerkrankung bedingt, können die cTn-Werte auch stabil und unverändert bleiben.
Besonders bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz lassen sich bei einem signifikanten Anteil messbare bis deutlich erhöhte hs-cTn-Konzentrationen nachweisen. Neben ischämischen Mechanismen (wie Typ-1- oder Typ-2-Infarkt) werden hierfür alternative Pathomechanismen diskutiert, darunter experimentell nachgewiesene Kardiomyozyten-Apoptose und Autophagie infolge einer Wanddehnung, direkte zelluläre Toxizität durch Inflammation, zirkulierende Neurohormone oder infiltrative Prozesse. Zudem wird die Exozytose des früh freisetzbaren zytosolischen Troponinpools aus gestressten Kardiomyozyten als Ursache diskutiert. Zur Interpretation abweichender cTn-Werte sind oft weitere Parameter wie die Nierenfunktion erforderlich.
Therapie und Management
Akutmanagement
Im akuten Setting steht die Behandlung des zugrunde liegenden Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und -bedarf im Vordergrund. Dies umfasst Maßnahmen wie Volumenmanagement, Blutdruckkontrolle, Gabe von Blutprodukten (z. B. bei Anämie), Frequenzkontrolle (bei Tachy- oder Bradyarrhythmien) und respiratorische Unterstützung. Allgemeine Maßnahmen zur Begrenzung der Infarktgröße beinhalten die körperliche Schonung, eine effektive Schmerztherapie zur Minimierung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs und die Vermeidung adrenerger Agonisten. Tachyarrhythmien und eine Herzinsuffizienz müssen umgehend behandelt werden, um adrenerge Stimulation und Hypoxämie zu reduzieren. Begleiterkrankungen wie Infektionen mit assoziierter Tachykardie und Fieber erfordern ein rasches Management.
Koronare Evaluation und langfristiges Management
Nach Stabilisierung kann eine Koronarevaluation indiziert sein, um das Vorliegen einer KHK zu prüfen. Wird eine KHK festgestellt, können die entsprechenden Leitlinien je nach ECG-Befund (STEMI oder NSTEMI) angewendet werden. Fehlt eine KHK, bleibt der Nutzen von Strategien zur kardiovaskulären Risikoreduktion beim Typ-2-Infarkt jedoch ungewiss.
Aufgrund der unzureichenden wissenschaftlichen Evidenz und der breiten Palette an auslösenden Ursachen gibt es derzeit keine spezifischen pharmakologischen Interventionen, die für Patienten mit Typ-2-Infarkt empfohlen werden. Das Management fokussiert sich stattdessen auf die Identifikation und Behandlung der auslösenden Faktoren sowie auf die strikte Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren.
Leitlinienempfehlungen
Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) betonen, dass der Typ-2-Infarkt und die Myokardschädigung in der klinischen Praxis häufig auftreten und mit einer ungünstigen Prognose assoziiert sind. Die diagnostische Unterscheidung zwischen Typ-1- und Typ-2-Infarkt ist von zentraler Bedeutung und sollte algorithmengestützt erfolgen. Die Leitlinien unterstreichen die Relevanz des Vorhandenseins oder Fehlens einer koronaren Herzkrankheit für Prognose und Therapie des Typ-2-Infarkts. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die Diagnose eines Myokardinfarkts weitreichende Konsequenzen für den Patienten hinsichtlich Lebensstiländerungen, psychologischem Status, Versicherungsfragen, Berufsausübung und Fahrerlaubnisse hat.
Prognose und Nachsorge
Die Prognose des Typ-2-Infarkts ist ernst zu nehmen und ähnelt der des Typ-1-Infarkts. In den meisten, jedoch nicht allen Studien, liegen die kurz- und langfristigen Mortalitätsraten von Patienten mit einem Typ-2-Infarkt sogar höher als bei Patienten mit einem Typ-1-Infarkt. Dies ist primär auf die erhöhte Prävalenz von Komorbiditäten zurückzuführen.
Die Häufigkeit des Typ-2-Infarkts variiert in der Literatur stark, abhängig von den jeweils angewandten diagnostischen Kriterien. Die meisten Studien zeigen eine höhere Inzidenz bei Frauen. Eine bei Patienten mit Typ-2-Infarkt durchgeführte Koronarangiographie zeigt häufig eine koronare Atherosklerose. Das Vorliegen einer KHK bei diesen Patienten ist generell mit einer schlechteren Prognose assoziiert im Vergleich zu Patienten ohne KHK. Es besteht weiterhin Forschungsbedarf hinsichtlich prospektiver Evaluationen unter Verwendung konsistenter Definitionen, um die optimale langfristige Therapie und Nachsorge, insbesondere für ältere und multimorbide Patienten, zu etablieren.
