No-Reflow-Phänomen während einer perkutanen Koronarintervention: Prävention und Behandlung

Definition und Pathophysiologie

No-Reflow bezeichnet eine beeinträchtigte anterograde Myokardperfusion trotz fehlender flusslimitierender epikardialer Koronarstenose. Es handelt sich daher um eine Störung der koronaren Mikrozirkulation und nicht um eine persistierende Obstruktion des behandelten epikardialen Segments.

Das Phänomen tritt insgesamt bei etwa 2%–3% der PCI auf. Es ist insbesondere mit Eingriffen an degenerierten Vena-saphena-Bypässen (SVG), der Rotationsatherektomie und Interventionen bei akutem Myokardinfarkt assoziiert. Bei der SVG-PCI können die Raten von Slow-Flow oder No-Reflow 15%–20% erreichen und liegen damit deutlich über denen bei der PCI nativer Koronararterien.

Mechanismen

Der wichtigste Mechanismus ist die distale Embolisation atheromatösen und thrombotischen Materials. Plaque- oder Thrombusmaterial kann gelöst werden durch:

• Ballondilatation

• Atherektomie

• Stentimplantation

• Manipulation fragiler SVG-Läsionen

Embolisches Material verlegt die distale Mikrozirkulation und kann von einer mikrovaskulären Konstriktion sowie einer endothelialen oder myokardialen Schädigung begleitet sein. Eine antithrombotische Therapie kann die Embolisation thrombotischen oder atheroembolischen Materials reduzieren; pharmakologische und mechanische Strategien, die sich spezifisch gegen die Reperfusionsschädigung richten, haben jedoch im Allgemeinen keinen ausreichenden klinischen Nutzen für eine routinemäßige Anwendung gezeigt.

No-Reflow kann auch im Zusammenhang mit anderen prozeduralen Komplikationen auftreten, darunter distale Embolisation, Koronardissektion, Perforation und akuter Gefäßverschluss. Die klinischen Folgen hängen wesentlich von der Menge des vitalen Myokards ab, die von der betroffenen Arterie versorgt wird. Große Areale gefährdeten Myokards, eine hochgradige Ausgangsstenose, eine koronare Mehrgefäßerkrankung und eine diffuse Erkrankung erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Kollapses, wenn die PCI erfolglos bleibt oder der Blutfluss stark beeinträchtigt ist.

Klinische Präsentation

No-Reflow kann während oder unmittelbar nach der PCI erkennbar werden. Die klinische Präsentation hängt vom Ausmaß der mikrovaskulären Obstruktion und dem von dem behandelten Gefäß versorgten Territorium ab.

Mögliche Manifestationen sind:

• Persistierende oder rezidivierende Myokardischämie

• Verschlechterung der Ventrikelfunktion

• Hämodynamische Instabilität

• Periprozeduraler Myokardinfarkt

• Kardiogener Schock

• Herzstillstand

Der Schweregrad kann in keinem Verhältnis zum angiografischen Erscheinungsbild der behandelten epikardialen Koronararterie stehen, da die definierende Auffälligkeit in einer unzureichenden distalen Perfusion ohne relevante residuelle epikardiale Obstruktion besteht.

No-Reflow ist mit schwerwiegenden kurz- und langfristigen Verläufen assoziiert. Sein Auftreten geht mit einem etwa fünffach erhöhten Risiko für einen periprozeduralen Myokardinfarkt und einem dreifach erhöhten Sterberisiko einher.

Beurteilung und prozedurale Erkennung

Die Erkennung erfolgt primär angiografisch und klinisch. An No-Reflow sollte gedacht werden, wenn die distale Koronarperfusion trotz erfolgreicher Behandlung der vermeintlichen epikardialen Stenose und ohne angiografisch erkennbare flusslimitierende Obstruktion vermindert bleibt.

Die Beurteilung sollte Folgendes umfassen:

• Bestätigung, dass das behandelte epikardiale Segment ausreichend entfaltet und nicht hochgradig obstruiert ist.

• Ausschluss einer Koronardissektion mit Beeinträchtigung des wahren Lumens.

• Beurteilung auf Thrombus, distale Embolisation, akuten Verschluss oder Perforation.

• Beurteilung des distalen Blutflusses und der Myokardperfusion.

• Kontinuierliche Beurteilung von Ischämie, Ventrikelfunktion, Blutdruck und Schockzeichen.

Eine Koronardissektion, die sich in die Media oder Adventitia ausdehnt, kann das wahre Lumen beeinträchtigen und eine Ischämie verursachen. Ein Trauma durch den Führungskatheter stellt einen zusätzlichen Mechanismus für Dissektion und verminderten distalen Blutfluss dar. Diese alternativen Ursachen müssen von einem isolierten No-Reflow unterschieden werden, da ihre Behandlung eine sofortige Stentimplantation oder einen anderen prozeduralen Eingriff erfordern kann.

Die klinische Bedeutung des Befunds hängt mit dem Ausmaß des gefährdeten Myokards zusammen. Ein Verschluss oder eine beeinträchtigte Perfusion in einem Gefäß, das ein großes vitales Territorium versorgt, führt eher zu einer raschen hämodynamischen Verschlechterung als eine ähnliche angiografische Auffälligkeit in einem kleineren Versorgungsgebiet.

Diagnostik

Koronarangiografie

Die Angiografie ist das zentrale diagnostische Verfahren während der PCI. No-Reflow wird durch eine verminderte anterograde Perfusion trotz fehlender flusslimitierender Stenose festgestellt.

Die angiografische Beurteilung sollte klären, ob Folgendes vorliegt:

• Ausreichende Wiederherstellung des epikardialen Lumens

• Persistierende distale Minderperfusion

• Distale Embolisation

• Slow-Flow

• Residuelle Dissektion

• Stentbedingte Obstruktion

• Koronarperforation

Das Phänomen kann nach einer ansonsten technisch erfolgreichen PCI auftreten. Bei der SVG-Intervention führen die hohe Plaquelast und die Fragilität der Bypassläsion zu einer besonderen Anfälligkeit für Embolisation und distale mikrovaskuläre Obstruktion.

Intravaskuläre und ergänzende Bildgebung

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Empfehlungen zur intravaskulären Sonografie, optischen Kohärenztomografie oder zu anderen Bildgebungsverfahren für die Diagnose oder Behandlung von No-Reflow. Die optische Kohärenztomografie wird als nützlich zum Nachweis einer Neoatherosklerose nach Stentimplantation beschrieben; hierbei handelt es sich jedoch um einen späten stentbezogenen Prozess und nicht um eine diagnostische Strategie für akuten No-Reflow.

Elektrokardiografie und Echokardiografie

Das Ausgangsmaterial nennt keine EKG-Kriterien, echokardiografischen Befunde oder formalen nichtinvasiven diagnostischen Pfade für No-Reflow. Klinisch sollte die Erkrankung dennoch bei persistierender Ischämie oder hämodynamischer Verschlechterung trotz Wiederherstellung des epikardialen Lumens in Betracht gezogen werden.

Biomarker und Laborbefunde

Spezifische Biomarkergrenzwerte oder Laborkriterien für No-Reflow werden nicht angegeben. Da No-Reflow mit einem deutlich erhöhten Risiko für einen periprozeduralen Myokardinfarkt assoziiert ist, kann eine serielle Beurteilung auf eine Myokardschädigung klinisch relevant sein; das Ausgangsmaterial definiert jedoch keine bestimmten Biomarkerwerte oder Untersuchungsintervalle.

Die Nierenfunktion ist wichtig bei der Auswahl einer Revaskularisationsstrategie bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung. Bei kardiogenem Schock erhöht eine sofortige Mehrgefäß-PCI im Vergleich zur alleinigen Behandlung der Culprit-Läsion das Risiko für Tod oder eine Nierenersatztherapie. Diese Erwägung betrifft die prozedurale Strategie und dient nicht als diagnostischer Marker für No-Reflow.

Prävention

Die Prävention zielt darauf ab, die distale Embolisation zu begrenzen, ein unnötiges Gefäßtrauma zu vermeiden und eine geeignete prozedurale Strategie auszuwählen.

Läsions- und gerätebezogene Erwägungen

Das Risiko ist erhöht bei:

• Degenerierten SVG

• Läsionen mit ausgedehnter und fragiler Plaquelast

• Rotationsatherektomie

• Interventionen bei akutem Myokardinfarkt

• Eingriffen, bei denen ein großes Myokardterritorium gefährdet ist

Bei der SVG-PCI können folgende Strategien Slow-Flow und No-Reflow reduzieren:

• Direktes Stenting statt routinemäßiger Prädilatation

• Angemessene Stentdimensionierung unter Vermeidung einer Überdimensionierung

• Einsatz von Embolieschutzsystemen, sofern möglich

Embolieschutzsysteme werden in den ACC/AHA-PCI-Leitlinien von 2011 als Klasse I und in den ESC/EACTS-Leitlinien von 2018 als Klasse IIa für die SVG-PCI empfohlen.

Zugangsstrategie

Der radiale Zugang wird bei PCI im Rahmen akuter Koronarsyndrome bevorzugt, da er im Vergleich zum femoralen Zugang Blutungen und Gefäßkomplikationen reduziert und mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert ist. Dies ist eine allgemeine Empfehlung zur prozeduralen Sicherheit und keine spezifische Behandlung des No-Reflow, ist jedoch für die Durchführung einer Hochrisiko-PCI relevant.

Antithrombotische Therapie

Patienten mit akutem STEMI sollten eine Antikoagulation und eine Thrombozytenaggregationshemmung erhalten. Die spezifischen Wirkstoffe und die Behandlungsdauer hängen ab von:

• Der Reperfusionsstrategie

• Dem Ischämierisiko

• Dem Blutungsrisiko

• Komorbiditäten

• Dem Vorliegen einer unabhängigen Indikation für eine Langzeitantikoagulation, beispielsweise Vorhofflimmern

Eine antithrombotische Behandlung kann dazu beitragen, thrombotische Embolisation zu begrenzen und die Integrität der Mikrozirkulation zu erhalten. Das Ausgangsmaterial enthält jedoch kein spezifisches antithrombotisches Regime und keine Dosierungsempfehlung zur Prävention von No-Reflow.

Aspirations-Thrombektomie

Eine routinemäßige Aspirations-Thrombektomie vor der primären PCI wird nicht empfohlen. Sie besitzt eine Klasse-III-Empfehlung, da Studien keine Verbesserung kardiovaskulärer Endpunkte zeigten und auf ein möglicherweise erhöhtes Schlaganfallrisiko hindeuteten.

Strategien gegen die Reperfusionsschädigung

Eine Reihe von Interventionen wurde untersucht, um die Reperfusionsschädigung zu reduzieren, darunter die Modulation der Vasodilatation, der Entzündung, der mitochondrialen Permeabilität und zellulärer Schutzmechanismen. Mit Ausnahme der antithrombotischen Behandlung werden diese Ansätze auf Grundlage der dargestellten Evidenz nicht für die routinemäßige klinische Anwendung empfohlen.

Die remote ischämische Konditionierung und die Postkonditionierung haben uneinheitliche Ergebnisse gezeigt. Eine remote Konditionierung reduzierte in einer großen STEMI-Studie zur primären PCI weder den kardiovaskulären Tod noch die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz; klinische Daten stützen daher keine routinemäßige Anwendung einer dieser Strategien.

Behandlung

Grundprinzipien der Akutbehandlung

Sobald No-Reflow erkannt wird, sollte die Behandlung dringlich erfolgen, da sich schwerwiegende Folgen rasch entwickeln können. Die unmittelbaren Prioritäten sind:

• Angiografische Bestätigung der Diagnose.

• Ausschluss und Korrektur mechanischer Ursachen der Flussbeeinträchtigung.

• Beurteilung der Größe des gefährdeten Myokardterritoriums.

• Überwachung auf Ischämie, Ventrikelversagen und Schock.

• Verabreichung eines intrakoronaren Vasodilatators, sofern angezeigt.

• Hämodynamische und Kreislaufunterstützung bei eintretender Verschlechterung.

Ausschluss mechanischer Ursachen

No-Reflow sollte erst diagnostiziert werden, nachdem wichtige epikardiale Ursachen einer beeinträchtigten Perfusion berücksichtigt wurden. Dazu gehören:

• Residuelle oder flusslimitierende Dissektion

• Durch den Führungskatheter verursachte Dissektion

• Stentbedingte Obstruktion

• Distale Embolisation

• Koronarperforation

• Akuter Gefäßverschluss

Eine signifikante residuelle Dissektion der behandelten Arterie ist mit einem erhöhten Risiko für einen postprozeduralen Myokardinfarkt, eine notfallmäßige CABG, eine Stentthrombose und Mortalität assoziiert. Durch eine umgehende Stentimplantation können die meisten intraprozeduralen Dissektionen behandelt werden; der geeignete Eingriff hängt jedoch von der Anatomie und dem Ausmaß der Beeinträchtigung des wahren Lumens ab.

Eine Koronarperforation ist selten und tritt bei etwa 0,2%–0,5% der PCI auf, kann jedoch innerhalb von Minuten zu einer Tamponade und einem hämodynamischen Kollaps führen. Bei einem Patienten mit Verschlechterung und beeinträchtigtem Koronarfluss muss daher sowohl eine Perforation als auch ein No-Reflow abgeklärt werden.

Intrakoronare Vasodilatatoren

Bei Auftreten eines No-Reflow können arterielle Vasodilatatoren in das betroffene Gefäß verabreicht werden, insbesondere bei der SVG-PCI. Zu den beschriebenen Wirkstoffen gehören:

• Natriumnitroprussid

• Verapamil

• Adenosin

Diese Arzneimittel können den Blutfluss in die distale native Koronarzirkulation verbessern. Obwohl sich der Blutfluss angiografisch verbessern kann, bleibt das Risiko für Tod oder Myokardinfarkt jedoch deutlich erhöht. Die Wirksamkeit der pharmakologischen Behandlung zur Reduktion späterer unerwünschter klinischer Ereignisse ist weiterhin ungewiss.

Im Ausgangsmaterial werden keine spezifischen Dosen angegeben.

No-Reflow im Vena-saphena-Bypass

Die SVG-PCI erfordert besondere Vorsicht, da der Bypass häufig ausgedehnte, fragile Plaques enthält, die leicht embolisiert werden können. Bei Auftreten eines No-Reflow kann die intrakoronare Verabreichung von Nitroprussid, Verapamil oder Adenosin den distalen Blutfluss verbessern.

Wann immer möglich, ist die Prävention der Behandlung vorzuziehen. Betont werden direktes Stenting, die Vermeidung einer Überdimensionierung des Stents und der Einsatz eines Embolieschutzes, sofern möglich. Bei SVG-Läsionen ist die Stentimplantation mit niedrigeren Restenoseraten assoziiert als die Ballonangioplastie; die relative Überlegenheit medikamentenfreisetzender gegenüber unbeschichteten Stents bei der SVG-PCI ist jedoch weniger eindeutig als bei der Intervention an nativen Koronararterien.

Hämodynamische Unterstützung

Wenn No-Reflow eine schwere Ventrikeldysfunktion, Hypotonie oder einen Schock verursacht, ist eine unterstützende Behandlung erforderlich. Bei STEMI mit kardiogenem Schock umfasst die Behandlung:

• Frühzeitige Revaskularisation

• Vasoaktive Substanzen

• Mechanische Kreislaufunterstützung bei Bedarf

Die rasche Revaskularisation der infarktbezogenen Arterie ist die einzige evidenzbasierte Behandlungsstrategie zur Senkung der Mortalität beim kardiogenen Schock infolge eines Myokardinfarkts. Eine PCI mit Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents in die infarktbezogene Arterie wird im Allgemeinen bevorzugt, sofern dies möglich ist.

Bei Patienten mit kardiogenem Schock und Mehrgefäßerkrankung wird eine PCI der Culprit-Läsion mit Erwägung einer stufenweisen Revaskularisation gegenüber einer sofortigen Mehrgefäß-PCI bevorzugt. Eine sofortige Behandlung von Non-Culprit-Läsionen erhöht das Risiko für Tod oder eine Nierenersatztherapie und sollte im Rahmen des initialen Eingriffs nicht routinemäßig erfolgen.

No-Reflow im Kontext der PCI bei STEMI und Mehrgefäßerkrankung

Das Vorliegen eines No-Reflow sollte das Prinzip bekräftigen, den initialen Eingriff bei instabilen Patienten oder bei Schock auf die Behandlung der infarktbezogenen Arterie zu beschränken. Bei stabilen Patienten kann eine relevante Erkrankung einer nicht infarktbezogenen Arterie während des stationären Aufenthalts oder nach der Entlassung mittels stufenweiser PCI behandelt werden.

Leitlinienempfehlungen unterstützen:

• Eine stufenweise PCI einer signifikanten Läsion einer nicht infarktbezogenen Arterie bei ausgewählten hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten nach erfolgreicher primärer PCI.

• Die Erwägung einer PCI einer wenig komplexen Läsion einer nicht infarktbezogenen Arterie während des initialen Eingriffs bei ausgewählten stabilen Patienten mit unkomplizierter Revaskularisation des Culprit-Gefäßes und normaler Nierenfunktion.

• Den Verzicht auf eine routinemäßige PCI nicht infarktbezogener Arterien während des initialen Eingriffs bei kardiogenem Schock.

• Eine elektive CABG als vertretbare Option bei ausgewählten stabilen Patienten mit komplexer Mehrgefäßerkrankung nicht infarktbezogener Arterien.

Bei stabilen Patienten besteht keine etablierte Präferenz zwischen einer sofortigen und einer stufenweisen PCI nicht infarktbezogener Arterien. In den verfügbaren Daten zeigten eine PCI nicht infarktbezogener Arterien während des stationären Aufenthalts oder nach der Entlassung vergleichbare Behandlungseffekte; der optimale Zeitpunkt wurde in ausreichend großen Überlegenheitsstudien nicht bestimmt.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen zur Prävention und Behandlung des No-Reflow sowie verwandter prozeduraler Risiken sind nachfolgend zusammengefasst.

Komplikationen und Prognose

No-Reflow ist ein wichtiger Marker für das prozedurale und myokardiale Risiko. Es ist assoziiert mit:

• Einem etwa fünffach erhöhten Risiko für einen periprozeduralen Myokardinfarkt

• Einem etwa dreifach erhöhten Sterberisiko

• Der Möglichkeit einer schweren kurzfristigen Ventrikeldysfunktion

• Einem erhöhten Risiko für einen hämodynamischen Kollaps

• Ungünstigeren kurz- und langfristigen Verläufen

Die Prognose wird durch die Menge des vitalen Myokards beeinflusst, die von der betroffenen Arterie versorgt wird, sowie durch das Vorliegen einer Mehrgefäß- oder diffusen Erkrankung, den Schweregrad der Ausgangsstenose, die Ventrikelfunktion und die Entwicklung eines kardiogenen Schocks.

Bei der SVG-PCI bleibt das Risiko für Tod oder Myokardinfarkt auch dann deutlich erhöht, wenn eine Vasodilatatorbehandlung den angiografischen Blutfluss wiederherstellt. Dies unterstreicht, dass eine angiografische Verbesserung die ungünstige prognostische Bedeutung einer mikrovaskulären Obstruktion nicht zwangsläufig beseitigt.

Nachsorge

Das Ausgangsmaterial definiert kein spezifisches Nachsorgeprotokoll nach einer Episode mit No-Reflow. Die Nachsorge sollte sich daher nach dem damit verbundenen klinischen Ereignis richten, insbesondere nach einem periprozeduralen Myokardinfarkt, einer Ventrikeldysfunktion, einer Herzinsuffizienz, einem Schock, stentbezogenen Komplikationen oder der Notwendigkeit einer stufenweisen Revaskularisation.

Patienten nach PCI bleiben aufgrund folgender Faktoren einem Risiko für spätere klinische Ereignisse ausgesetzt:

• Restenose an der behandelten Stelle

• Stentthrombose

• Fortschreiten der Atherosklerose an anderen Stellen

• Plaqueruptur an einer entfernten Koronarstelle

Eine klinisch manifeste Restenose tritt im Allgemeinen innerhalb der ersten 6–9 Monate nach der PCI auf. Ein später Tod oder Myokardinfarkt infolge einer Plaqueinstabilität kann jederzeit nach dem Eingriff auftreten. Das Risiko ist bei höherem Alter, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Herzinsuffizienz, Mehrgefäßerkrankung, nicht operabler koronarer Erkrankung oder schwerer Komorbidität erhöht.

Die Langzeitbehandlung sollte eine individuell angepasste Thrombozytenaggregationshemmung umfassen. Aspirin wird nach Stentimplantation im Allgemeinen dauerhaft fortgeführt; ein P2Y12-Antagonist sollte nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents idealerweise 1 Jahr lang weitergegeben werden. Eine längere Behandlung kann ischämische Ereignisse reduzieren, erhöht jedoch das Blutungsrisiko; kürzere Behandlungszeiten können bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder bei notwendiger langfristiger oraler Antikoagulation erwogen werden. Jede Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung sollte mit dem PCI-Operateur abgestimmt und auf den kürzest vertretbaren Zeitraum begrenzt werden.