NSTEMI: Risikostratifizierung und Zeitpunkt der invasiven Strategie

Definition und pathophysiologischer Kontext

Der Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) wird dem Spektrum des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) zugerechnet. Das klinische Spektrum umfasst Patienten mit bestätigtem NSTEMI, Patienten mit Arbeitsdiagnose eines NSTE-ACS und hoher Wahrscheinlichkeit einer instabilen Angina pectoris (UA) sowie Patienten, bei denen die initialen Befunde weniger eindeutig sind.

Das definierende elektrokardiografische Merkmal ist das Fehlen einer persistierenden ST-Strecken-Hebung. Dies bedeutet nicht, dass ein geringes Risiko vorliegt: Patienten mit NSTE-ACS können eine ausgeprägte myokardiale Ischämie, dynamische EKG-Veränderungen, eine Myokardnekrose, eine hämodynamische Verschlechterung, eine Herzinsuffizienz, maligne Arrhythmien oder mechanische Komplikationen aufweisen.

Die Risikobeurteilung soll Patienten identifizieren, die am ehesten von einer frühzeitigen Koronarangiografie und Revaskularisation profitieren, während unnötige prozedurale Komplikationen und Blutungen bei Patienten mit geringerem Risiko oder bei Patienten, bei denen die Risiken einer Revaskularisation deren potenziellen Nutzen überwiegen, vermieden werden sollen. Eine routinemäßige invasive Strategie senkt die Gesamtmortalität in der gesamten NSTE-ACS-Population nicht, reduziert jedoch kombinierte ischämische Endpunkte, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Die Strategie kann allerdings periprozedurale Komplikationen und Blutungen erhöhen.

Klinische Präsentation

Das verfügbare Ausgangsmaterial enthält keine detaillierte Beschreibung der initialen Symptome eines NSTEMI. Es nennt jedoch mehrere klinische Manifestationen, die auf ein besonders hohes Risiko hinweisen und die Dringlichkeit des Vorgehens beeinflussen sollten:

• Rezidivierende oder anhaltende Thoraxschmerzen trotz medikamentöser Behandlung

• Akute Herzinsuffizienz, vermutlich infolge einer anhaltenden myokardialen Ischämie

• Hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock

• Lebensbedrohliche Arrhythmien oder Herzstillstand nach der Erstvorstellung

• Mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts

• Rezidivierende dynamische EKG-Veränderungen mit Hinweis auf eine Ischämie, insbesondere intermittierende ST-Strecken-Hebung

Patienten können sich zunächst stabilisieren und anschließend eine rezidivierende Angina pectoris, rezidivierende ischämische EKG-Veränderungen, Biomarkerhinweise auf eine Myokardnekrose oder eine schwere Ischämie im Belastungstest entwickeln. Solche Entwicklungen können bei einem anfänglich selektiven oder verzögerten Vorgehen die Indikation zur Angiografie und möglichen Revaskularisation begründen.

Initiale Evaluation und Risikostratifizierung

Klinische Beurteilung

Die Beurteilung beginnt mit dem klinischen Kontext, dem EKG, der hämodynamischen Stabilität und den Ergebnissen der kardialen Biomarkerdiagnostik. Patienten mit Verdacht auf ein ACS werden entsprechend dem initialen EKG und der klinischen Präsentation einem STEMI- oder einem NSTE-ACS-Pfad zugeordnet.

Bei Verdacht auf ein NSTE-ACS lauten die unmittelbaren klinischen Fragen:

• Liegt ein Merkmal mit sehr hohem Risiko vor, das eine Notfallangiografie erfordert?

• Liegt ein Hochrisikomerkmal vor, das eine Angiografie innerhalb von 24 Stunden unterstützt?

• Ist der Patient ohne Hochrisikomerkmale stabil und daher möglicherweise für ein selektives invasives Vorgehen geeignet?

• Ist die klinische Wahrscheinlichkeit eines tatsächlichen NSTE-ACS so gering, dass eine nichtinvasive Abklärung geeigneter ist?

Das Vorliegen umfangreicher Komorbiditäten kann das Verhältnis zwischen prozeduralem Risiko und Nutzen verändern. Eine frühzeitige invasive Strategie wird nicht empfohlen, wenn die Risiken der Revaskularisation deren erwarteten Nutzen überwiegen.

Hämodynamischer und elektrischer Status

Hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, eine mit einer anhaltenden Ischämie zusammenhängende akute Herzinsuffizienz, lebensbedrohliche Arrhythmien und ein Herzstillstand nach der Erstvorstellung sind Marker eines sehr hohen Risikos. Sie erfordern eine sofortige Eskalation, da die Priorität darin besteht, eine obstruktive Koronarstenose ohne vermeidbare Verzögerung zu identifizieren und zu behandeln.

Im Gegensatz dazu sollten hämodynamisch stabile Patienten ohne ST-Strecken-Hebung nach erfolgreicher Reanimation bei außerklinischem Herzstillstand nicht routinemäßig einer sofortigen Angiografie unterzogen werden. In dieser Situation wird ein selektives oder verzögertes Vorgehen empfohlen, sofern nicht andere Befunde eine dringliche Intervention begründen.

Risikoscores

Mehrere Risikoscores integrieren klinische, elektrokardiografische und Biomarker-Variablen.

Der GRACE-Score weist unter den Scores, die im Ausgangsmaterial speziell für Therapieentscheidungen erörtert werden, die beste diskriminative Leistungsfähigkeit auf; ein Wert >140 ist in die aktuellen Empfehlungen zur frühzeitigen Angiografie aufgenommen.

Ein dokumentiertes NSTE-ACS ist mit einem breiten Spektrum des frühen Risikos verbunden. Das Ausgangsmaterial beschreibt eine 30-Tage-Mortalität von 1–10% und eine Rate rezidivierender ACS im ersten Jahr von 5–15%. Das Risiko ist nicht einheitlich: Patienten mit erhöhtem Troponin, dynamischen EKG-Veränderungen, Diabetes oder einem GRACE-Score >140 gehören zu denjenigen, bei denen eine frühzeitige invasive Strategie den größten Nutzen bieten kann.

Elektrokardiografische Beurteilung

Das EKG ist für die Triage und die Festlegung des Zeitpunkts zentral.

Befunde, die eine sofortige Strategie unterstützen

Rezidivierende dynamische EKG-Veränderungen mit Hinweis auf eine Ischämie, insbesondere eine intermittierende ST-Strecken-Hebung, sind Befunde mit sehr hohem Risiko. Sie sprechen für eine Notfallangiografie so bald wie möglich.

Befunde, die eine frühzeitige Strategie unterstützen

Folgende EKG-Befunde gelten als Hochrisikobefunde:

• Dynamische ST-Strecken-Veränderungen

• Dynamische T-Wellen-Veränderungen

• Transiente ST-Strecken-Hebung

Diese Befunde sprechen bei einem ansonsten geeigneten Patienten für die Erwägung einer Angiografie innerhalb von 24 Stunden.

Das Ausgangsmaterial weist außerdem darauf hin, dass EKG-Befunde mit Hinweis auf eine Beteiligung des linken Hauptstamms eine besonders rasche Zuweisung zur Koronarangiografie veranlassen sollten.

EKG-negative Präsentationen

Ein unauffälliges EKG schließt ein NSTE-ACS nicht aus. Bei Patienten mit Verdacht auf ein ACS ohne EKG-Veränderungen, ohne rezidivierende Schmerzen und mit nicht erhöhtem oder hinsichtlich eines erhöhten hochsensitiven kardialen Troponins unklarem Befund sollte erwogen werden, eine CT-Koronarangiografie (CCTA) oder eine nichtinvasive Belastungsbildgebung in die initiale Abklärung einzubeziehen.

Biomarker und Laborbefunde

Hochsensitives kardiales Troponin

Hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn) wird in diagnostischen Algorithmen bei Verdacht auf NSTEMI eingesetzt. Das Ausgangsmaterial bezieht sich auf die ESC-Algorithmen 0 h/1 h und 0 h/2 h, bei denen die initiale hs-cTn-Konzentration und ihre zeitliche Veränderung bestimmen, ob der Patient einem Ausschluss-, Beobachtungs- oder Bestätigungspfad zugeordnet wird.

Patienten mit einem anhand der empfohlenen hs-cTn-Algorithmen bestätigten NSTEMI werden als Hochrisikopatienten eingestuft und sollten für eine frühzeitige invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden in Betracht gezogen werden, sofern kein Merkmal mit sehr hohem Risiko eine sofortige Angiografie erforderlich macht.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen hs-cTn-Grenzwerte oder Delta-Werte. Diese sollten daher entsprechend dem jeweils relevanten validierten, assayspezifischen diagnostischen Algorithmus angewendet und nicht aus einem allgemeinen Wert abgeleitet werden.

Troponin und Risiko

Positive oder ansteigende Troponinwerte identifizieren eine Gruppe mit einem höheren Risiko für unerwünschte Ereignisse. In Studien zum Vergleich einer frühzeitigen mit einer verzögerten Angiografie schienen Patienten mit positivem Troponin und Patienten mit einem GRACE-Score >140 stärker von einem frühzeitigen Vorgehen zu profitieren, auch wenn einige Tests auf Interaktionen zwischen Subgruppen nicht schlüssig waren.

Eine Troponinerhöhung ist nicht gleichbedeutend mit einem Typ-1-NSTEMI. Die Gesamtsituation, das EKG, die Symptome und der hämodynamische Status bleiben für die Beurteilung, ob die Präsentation einem NSTE-ACS entspricht und ob ein invasives Vorgehen angemessen ist, entscheidend.

Bei älteren Erwachsenen behält hs-cTn eine ausgezeichnete diagnostische Leistungsfähigkeit, die Spezifität ist jedoch geringer als bei jüngeren Patienten, da Erhöhungen häufiger mit anderen Erkrankungen als einem ACS assoziiert sind.

Andere Biomarker

Eine Multimarker-Beurteilung unter Einbeziehung von hs-cTn und natriuretischen Peptiden wird als sich entwickelnder Ansatz beschrieben, der zur Charakterisierung der Pathophysiologie und zur Verfeinerung der Risikostratifizierung beitragen kann. Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Grenzwerte für natriuretische Peptide oder daraus abgeleitete Therapieimplikationen.

Bildgebung und nichtinvasive Diagnostik

Koronarangiografie

Die Koronarangiografie ist das zentrale diagnostische Verfahren bei Patienten, die für eine invasive Strategie ausgewählt wurden. Ihr Ziel ist die Darstellung der Koronaranatomie und, sofern angezeigt, die Durchführung einer PCI. In Abhängigkeit von der Anatomie können stattdessen eine aortokoronare Bypassoperation (CABG) oder eine Fortführung der medikamentösen Therapie gewählt werden.

Der Zeitpunkt der Angiografie richtet sich nach der Risikokategorie:

• Sofortige Angiografie bei NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko

• Frühzeitige Angiografie innerhalb von 24 Stunden bei NSTE-ACS mit hohem Risiko

• Invasive Abklärung während des stationären Aufenthalts vor der Entlassung bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, die die Kriterien für eine sofortige oder frühzeitige Strategie nicht erfüllen

• Selektive invasive Abklärung bei Patienten ohne Hochrisikomerkmale und mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit

CCTA und Belastungsbildgebung

Bei Verdacht auf ein ACS mit unklarem oder nicht erhöhtem hs-cTn, ohne EKG-Veränderungen und ohne rezidivierende Schmerzen sollte eine CCTA oder eine nichtinvasive Belastungsbildgebung als Bestandteil der initialen Abklärung erwogen werden.

Eine selektive invasive Strategie kann auch auf dem Nachweis einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit in der CCTA oder einer induzierbaren Ischämie im Belastungstest beruhen. Die Koronarangiografie wird dann Patienten vorbehalten, bei denen die nichtinvasive Untersuchung einen Bedarf an anatomischer Klärung oder Revaskularisation ergibt.

Kategorien des invasiven Managements

Es werden drei übergeordnete Strategien angewendet.

Sofortige invasive Strategie

Eine sofortige invasive Strategie bedeutet eine notfallmäßige Koronarangiografie so bald wie möglich, gefolgt von einer PCI, sofern angezeigt. Das Leitlinienmaterial beschreibt, wann immer möglich, ein Ziel von weniger als zwei Stunden.

Sie wird für Patienten mit Arbeitsdiagnose eines NSTE-ACS und mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen:

• Hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock

• Rezidivierende oder anhaltende, gegenüber der medikamentösen Behandlung refraktäre Thoraxschmerzen

• Akute Herzinsuffizienz, vermutlich sekundär zu einer anhaltenden myokardialen Ischämie

• Lebensbedrohliche Arrhythmien oder Herzstillstand nach der Erstvorstellung

• Mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts

• Rezidivierende dynamische EKG-Veränderungen mit Hinweis auf eine Ischämie, insbesondere intermittierende ST-Strecken-Hebung

Diese Patienten benötigen eine dringliche klinische Stabilisierung und eine Notfallangiografie. Eine Revaskularisation wird durchgeführt, wenn die Koronaranatomie und die klinischen Umstände dies unterstützen.

Frühzeitige invasive Strategie

Eine frühzeitige invasive Strategie umfasst eine routinemäßige Angiografie mit gegebenenfalls erforderlicher PCI innerhalb von 24 Stunden nach der Erstvorstellung.

Sie sollte bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Hochrisikokriterien erwogen werden:

• Bestätigter NSTEMI anhand der aktuellen ESC-hs-cTn-Diagnosealgorithmen

• Dynamische ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen

• Transiente ST-Strecken-Hebung

• GRACE-Risikoscore >140

Die im Ausgangsmaterial beschriebene Revision von 2023 änderte die Empfehlung von einer zuvor stärkeren Formulierung zu einer Empfehlung der Klasse IIa, obwohl für diese Gruppe weiterhin ein hoher Evidenzgrad besteht.

Invasive Strategie während des stationären Aufenthalts vor der Entlassung

Patienten, die die Kriterien für ein sehr hohes oder hohes Risiko nicht erfüllen, können dennoch eine stationäre Angiografie benötigen, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein NSTE-ACS besteht, insbesondere bei Verdacht auf eine instabile Angina pectoris.

Die Entscheidung sollte unter Berücksichtigung des Grades des klinischen Verdachts, rezidivierender Symptome, der EKG-Entwicklung, der Biomarkerergebnisse, nichtinvasiver Untersuchungen, der Komorbiditäten und des prozeduralen Risikos individualisiert werden.

Selektive invasive Strategie

Eine selektive invasive, ischämiegeleitete oder konservative Strategie beginnt mit einer medikamentösen Behandlung und engmaschiger Beobachtung. Eine Angiografie wird durchgeführt, wenn sich eines der folgenden Kriterien entwickelt:

• Hämodynamische Instabilität

• Rezidivierende Ruheschmerzen oder rezidivierende Ischämie

• Rezidivierende ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen

• Neue Biomarkerhinweise auf eine Myokardnekrose

• In der CCTA nachgewiesene obstruktive koronare Erkrankung

• Schwere induzierbare Ischämie im Belastungstest

Diese Strategie wird für Patienten ohne Merkmale mit sehr hohem oder hohem Risiko empfohlen, bei denen eine geringe Wahrscheinlichkeit für ein NSTE-ACS besteht. Sie ist auch für Patienten mit NSTEMI oder UA geeignet, die nicht als Kandidaten für eine Koronarangiografie angesehen werden.

Algorithmus zum Zeitpunkt des Vorgehens

Evidenz zum Zeitpunkt des Vorgehens

Ein routinemäßiges invasives Vorgehen reduziert kombinierte ischämische Endpunkte, insbesondere bei Hochrisikopatienten, senkt jedoch die Gesamtmortalität in der gesamten NSTE-ACS-Population nicht konsistent. Es kann periprozedurale Komplikationen und Blutungen erhöhen.

Metaanalysen zum Vergleich einer frühzeitigen mit einer verzögerten Angiografie zeigten:

• Eine Reduktion rezidivierender oder refraktärer Ischämien bei frühzeitiger Angiografie

• Eine kürzere Krankenhausverweildauer

• Eine Reduktion von Myokardinfarkten während der Langzeitnachbeobachtung in einer Analyse

• Keine konsistente allgemeine Reduktion der Mortalität

• Einen augenscheinlich größeren Nutzen bei Patienten mit einem GRACE-Score >140 und in einigen Analysen bei Patienten mit positivem Troponin

Die größte im Ausgangsmaterial beschriebene Metaanalyse ergab, dass eine frühzeitige Angiografie bei nicht selektierten Patienten mit NSTE-ACS rezidivierende Ischämien und die Dauer des Krankenhausaufenthalts reduzierte, jedoch die Gesamtmortalität, Myokardinfarkte, Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz oder erneute Revaskularisationen nicht signifikant verringerte. Die Interpretation ist durch Unterschiede im Zeitpunkt der Angiografie in den Gruppen mit verzögerter Behandlung eingeschränkt; außerdem verwendeten viele frühere Studien keine zeitgemäßen diagnostischen hs-cTn-Algorithmen.

Beobachtungsdaten stimmen im Großen und Ganzen damit überein und zeigen kein starkes, allgemeingültiges Signal dafür, dass eine frühzeitige Angiografie bei allen Patienten einer verzögerten Angiografie überlegen ist. Die Evidenz spricht daher eher für eine risikoadaptierte als für eine unterschiedslose Beschleunigung des invasiven Vorgehens.

Kardiogener Schock und hämodynamische Instabilität

Der kardiogene Schock ist eine seltene, aber besonders risikoreiche Komplikation des NSTEMI. Das Ausgangsmaterial berichtet über eine Inzidenz von unter 3% und eine Krankenhausmortalität von 35% in einer großen US-amerikanischen nationalen Datenbank. In dieser Population war die risikoadjustierte Mortalität unter einer invasiven Strategie um mehr als 50% reduziert.

Schock oder eine instabile Hämodynamik sind daher eine Indikation zur sofortigen Angiografie und, sofern angemessen, zur Revaskularisation. Patienten mit diesen Befunden waren von den großen randomisierten ACS-Studien ausgeschlossen; die Behandlungsempfehlungen beruhen daher auf dem sehr hohen beobachteten Risiko und der verfügbaren klinischen Evidenz und nicht auf demselben Studienrahmen wie bei stabilem NSTE-ACS.

Herzstillstand und Arrhythmien

Lebensbedrohliche Arrhythmien oder ein Herzstillstand nach der Erstvorstellung sind Merkmale eines sehr hohen Risikos und erfordern im Kontext eines NSTE-ACS ein sofortiges invasives Vorgehen.

Für Patienten, die nach einem außerklinischen Herzstillstand erfolgreich reanimiert wurden, hämodynamisch stabil sind und keine persistierende ST-Strecken-Hebung oder ein entsprechendes Äquivalent aufweisen, gilt ein anderes Vorgehen. Eine routinemäßige sofortige Angiografie wird in dieser Gruppe nicht empfohlen. Es sollte ein verzögertes oder selektives invasives Vorgehen gewählt werden, sofern nicht andere klinische oder diagnostische Befunde eine dringliche Intervention erforderlich machen.

Für Erwachsene, die nach Wiederkehr eines Spontankreislaufs nach einem außerklinischen oder innerklinischen Herzstillstand weiterhin nicht ansprechbar sind, werden eine Temperaturkontrolle mit kontinuierlicher Überwachung der Körperkerntemperatur und eine aktive Vermeidung von Fieber über 37.7°C empfohlen.

Revaskularisation nach der Angiografie

Die Angiografie wird mit dem Ziel durchgeführt, bei entsprechender Indikation eine Revaskularisation anzuschließen. Die Möglichkeiten umfassen:

• PCI

• CABG

• Fortführung der medikamentösen Therapie, wenn eine Revaskularisation nicht indiziert oder nicht geeignet ist

Koronaranatomie, Komorbiditäten, Nierenfunktion, hämodynamischer Status und prozedurale Komplexität beeinflussen die Auswahl. Bei Patienten mit einer Mehrgefäßerkrankung kann eine PCI in einer Sitzung erwogen werden, wenn kein kardiogener Schock, keine schwere Komorbidität wie eine akute Nierenschädigung und keine ungünstige oder Hochrisikoanatomie vorliegen. Bei komplexer Anatomie kann zur Entscheidung zwischen CABG und komplexer PCI eine Beurteilung durch das Heart Team erforderlich sein.

Antithrombotische und medikamentöse Behandlung

Das Ausgangsmaterial besagt, dass eine antiischämische und antithrombotische Behandlung vor oder begleitend zur invasiven Strategie eingeleitet werden sollte; es enthält jedoch kein vollständiges Arzneimittelregime, keine spezifischen Dosierungen und keine detaillierten Tabellen zu Kontraindikationen beim NSTEMI. Daher werden hier keine spezifischen Dosierungen für Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Nitrate, Betablocker oder andere antiischämische Therapien angegeben.

Das Leitlinienmaterial enthält in der Tabelle der revidierten Empfehlungen folgende Empfehlungen zur Thrombozytenaggregationshemmung:

• Bei einer primären PCI-Strategie kann eine Vorbehandlung mit einem P2Y12-Rezeptor-Inhibitor erwogen werden.

• Nach einer Stentimplantation sollte bei Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) das Absetzen von Aspirin nach 3–6 Monaten entsprechend dem Verhältnis von ischämischem zu Blutungsrisiko erwogen werden.

• Bei Patienten, die nach 3–6 Monaten DAPT ereignisfrei bleiben und kein hohes ischämisches Risiko aufweisen, sollte eine Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, vorzugsweise einem P2Y12-Rezeptor-Inhibitor, erwogen werden.

Dauer und Zusammensetzung der antithrombotischen Therapie müssen daher an das ischämische Risiko, das Blutungsrisiko, stentbezogene Aspekte und die Komorbiditäten angepasst werden.

Eine persistierende Hyperglykämie bei ACS sollte Anlass geben, eine glukosesenkende Therapie zu erwägen; Hypoglykämien sollten vermieden werden. Das Ausgangsmaterial nennt weder ein bestimmtes Arzneimittel noch ein Dosierungsschema oder ein allgemein gültiges Glukoseziel; der Zielwert sollte an die Komorbiditäten angepasst werden.

Besondere Patientengruppen

Ältere Erwachsene

Das Alter ist ein wesentlicher Prädiktor für ungünstige Verläufe nach einem ACS. Erwachsene im Alter von ≥75 Jahren sind in klinischen Studien häufig unterrepräsentiert und weisen eine höhere Prävalenz von Frailty, Multimorbidität sowie von ischämischem und Blutungsrisiko auf.

Bei älteren Patienten sollten Entscheidungen über ein invasives Vorgehen Folgendes berücksichtigen:

• Ischämisches Risiko

• Blutungsrisiko

• Lebenserwartung

• Komorbiditäten

• Frailty

• Kognitiver und funktioneller Status

• Lebensqualität

• Möglicher Bedarf an nichtkardiochirurgischen Eingriffen

• Werte und Präferenzen des Patienten

• Erwarteter prozeduraler Nutzen und erwartetes prozedurales Risiko

Eine kleine randomisierte Studie bei Patienten im Alter von ≥80 Jahren mit NSTE-ACS ergab, dass eine invasive Strategie einen kombinierten Endpunkt aus Myokardinfarkt, dringlicher Revaskularisation, Schlaganfall und Tod reduzierte, jedoch nicht die Gesamtmortalität. Der Nutzen nahm mit zunehmendem Alter ab.

Hs-cTn bleibt auch bei älteren Erwachsenen diagnostisch nützlich; die geringere Spezifität erfordert jedoch eine sorgfältige Integration mit klinischer Präsentation und EKG.

Diabetes

Indikationen und Zeitpunkt der Revaskularisation sollten bei Patienten mit Diabetes und NSTE-ACS nicht von denen bei Patienten ohne Diabetes abweichen. Diabetes ist jedoch mit einer schlechteren Prognose verbunden, und einige Analysen weisen darauf hin, dass Patienten mit Diabetes stärker von einem frühzeitigen invasiven Vorgehen profitieren könnten.

Nierenfunktionsstörung und Komorbiditäten

Patienten mit chronischer Nierenerkrankung gehörten zu den Gruppen, bei denen in einigen Analysen ein Nutzen einer frühzeitigen invasiven Strategie beobachtet wurde. Dennoch können schwere Komorbiditäten, eine akute Nierenschädigung und eine ungünstige Anatomie das prozedurale Risiko deutlich erhöhen und die Entscheidung zwischen PCI, CABG, verzögerter Abklärung oder medikamentöser Behandlung beeinflussen.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Bei Patienten mit ACS wird eine invasive Strategie empfohlen; der Zeitpunkt richtet sich nach dem klinischen Risiko.

• Bei NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko wird eine sofortige Angiografie empfohlen, einschließlich bei Schock oder hämodynamischer Instabilität, refraktären Thoraxschmerzen, ischämischer akuter Herzinsuffizienz, lebensbedrohlichen Arrhythmien oder Herzstillstand, mechanischen Komplikationen und rezidivierenden dynamischen ischämischen EKG-Veränderungen.

• Bei bestätigtem NSTEMI, dynamischen ST-/T-Veränderungen, transienter ST-Hebung oder einem GRACE-Score >140 sollte eine frühzeitige invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden erwogen werden.

• Patienten ohne Kriterien für ein sehr hohes oder hohes Risiko, aber mit hohem Verdacht auf eine UA, sollten während des stationären Aufenthalts invasiv abgeklärt werden.

• Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und ohne Hochrisikomerkmale sollten selektiv abgeklärt werden; dabei sollten, sofern angemessen, eine CCTA oder eine nichtinvasive Belastungsbildgebung einbezogen werden.

• Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne persistierende ST-Hebung nach erfolgreicher Reanimation bei außerklinischem Herzstillstand wird eine routinemäßige sofortige Angiografie nicht empfohlen.

• Risikoscores sind für das Management hilfreich; der GRACE-Score wird ausdrücklich in die Entscheidung für eine frühzeitige Angiografie einbezogen.

• Bei älteren Erwachsenen sollte die invasive Behandlung unter Berücksichtigung von Frailty, Komorbiditäten, Lebenserwartung, Lebensqualität sowie des Verhältnisses von ischämischem zu Blutungsrisiko individualisiert werden.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose des NSTE-ACS ist sehr unterschiedlich. Die frühe Mortalität und das Risiko eines rezidivierenden ACS sind insbesondere bei Patienten mit biomarkerpositiver Erkrankung, dynamischen EKG-Veränderungen, hämodynamischer Beeinträchtigung, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Diabetes oder einem hohen GRACE-Score beträchtlich.

Eine invasive Strategie kann rezidivierende Ischämien, Myokardinfarkte, kombinierte ischämische Endpunkte und die Dauer des Krankenhausaufenthalts reduzieren; der größte Nutzen konzentriert sich auf Patienten mit höherem Risiko. In nicht selektierten NSTE-ACS-Populationen senkt sie die Mortalität nicht konsistent und birgt potenzielle periprozedurale und blutungsbedingte Risiken.

Die langfristige Risikobeurteilung sollte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus fortgeführt werden. Risikoscores können helfen, Patienten zu identifizieren, die eine intensivere Sekundärprävention benötigen, insbesondere Patienten mit einem höheren Risiko für rezidivierende atherothrombotische Ereignisse. Das Ausgangsmaterial enthält keinen detaillierten Zeitplan für die ambulante Nachsorge, Rehabilitation, Lipidziele, Blutdruckziele oder spezifische langfristige Arzneimitteldosierungen. Diese Aspekte erfordern daher die Anwendung der übergeordneten ACS- und Sekundärpräventionsempfehlungen, die für den jeweiligen Patienten relevant sind.