Stressechokardiografie: Protokolle und Interpretation

Definition und Pathophysiologie

Die Stressechokardiografie ist ein funktionelles kardiales Bildgebungsverfahren, das primär zur Identifizierung einer induzierbaren myokardialen Ischämie und zur Prognoseabschätzung bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter koronarer Herzkrankheit (KHK) eingesetzt wird. Sie kombiniert die echokardiografische Beurteilung der Struktur und Funktion des linken Ventrikels (LV) mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung.

Die physiologische Grundlage ist ein Ungleichgewicht zwischen dem myokardialen Sauerstoffbedarf und der koronaren Blutversorgung. Unter Belastung steigt der myokardiale Sauerstoffbedarf, vor allem durch eine Zunahme der Herzfrequenz und der Kontraktilität. Bei einer hämodynamisch relevanten Koronarstenose kann die Durchblutung nicht adäquat gesteigert werden. Die Ischämie beginnt im Subendokard, das wesentlich zur systolischen Wandverdickung beiträgt; infolgedessen können sich im von der verengten Arterie versorgten Myokardareal induzierbare regionale systolische Wandverdickungsstörungen entwickeln.

Der wichtigste diagnostische Endpunkt ist eine neu auftretende oder zunehmende regionale Wandbewegungsstörung (RWMA) unter Belastung. Eine fixierte Wandbewegungsstörung, die sich unter Belastung nicht verändert, weist im Allgemeinen auf einen zurückliegenden Infarkt hin. Eine ausgedehnte Ischämie kann zu einer Abnahme der globalen LVEF und zu einer transienten Dilatation der LV-Kavität unter Belastung führen.

Die Stressechokardiografie kann über die regionale Wandbewegung hinaus zusätzliche Informationen liefern, darunter:

• Globale und regionale systolische LV-Funktion

• Kontraktilitätsreserve des LV

• Klappenfunktion und belastungsabhängige hämodynamische Veränderungen

• Diastolische Funktion

• Pulmonale Hypertonie

• Koronare Flussgeschwindigkeitsreserve (CFVR)

• Mittels B-Linien im Lungenultraschall nachgewiesene pulmonale Kongestion

• Myokardiale Perfusion bei Verwendung von Ultraschallkontrastmitteln

Das Verfahren ist besonders nützlich, weil es rasch durchführbar ist, am Patientenbett eingesetzt werden kann, ionisierende Strahlung vermeidet und wiederholt werden kann. Es ist jedoch untersucherabhängig; die diagnostische Aussagekraft wird durch die Bildqualität und die lokale Expertise beeinflusst.

Klinische Präsentation und Indikationen

Die Stressechokardiografie wird bei Patienten mit vermuteter oder bekannter KHK eingesetzt, wenn die klinische Fragestellung das Vorliegen, die Ausdehnung, den Schweregrad oder die Lokalisation einer induzierbaren Ischämie betrifft. Sie ist insbesondere angezeigt, wenn:

• Die Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK moderat oder hoch ist, im Allgemeinen größer als 15 % und kleiner als 85 %

• EKG-Veränderungen im Ausgangszustand die Interpretation des Belastungs-EKGs unzuverlässig machen

• Der Patient keinen adäquaten Laufbandtest durchführen kann, sich aber einer pharmakologischen Belastung unterziehen kann

• Lokale Expertise und adäquate echokardiografische Ausstattung vorhanden sind

• Eine Risikostratifizierung bei gesicherter oder vermuteter KHK erforderlich ist

• Die Ausdehnung oder Lokalisation der Ischämie vor einer Revaskularisation bestimmt werden muss

• Eine residuale Ischämie nach Einleitung einer medikamentösen Behandlung beurteilt werden muss

• Die LV-Funktion bei vermuteter Ischämie oder zurückliegendem Infarkt beurteilt werden muss

• Eine Dyspnoe eine Beurteilung der dynamischen LV-Funktion, einer Klappenerkrankung, des pulmonalen Drucks oder der Hämodynamik erfordert

Eine Stressbildgebung wird bei Patienten, die sich einer dringlichen nichtkardialen Operation unterziehen, sowie bei Patienten mit instabilem klinischem Zustand nicht empfohlen. Bei Patienten mit vermutetem oder gesichertem Nicht-ST-Hebungs-Akuten-Koronarsyndrom kann ein Belastungstest nach mindestens 24-stündiger Stabilisierung erwogen werden, sofern keine aktive Ischämie und keine hämodynamische oder elektrische Instabilität vorliegen.

Eine transthorakale Ruheechokardiografie ist vor einem Belastungstest sinnvoll, wenn keine früheren echokardiografischen Informationen verfügbar sind. Sie kann eine relevante Klappenerkrankung, Kardiomyopathie, Hypertrophie, LV-Dysfunktion oder andere Pathologien identifizieren, die die Sicherheit oder Interpretation der Untersuchung beeinflussen könnten.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Vor der Stressechokardiografie sollte die klinische Beurteilung Folgendes erfassen:

• Art und Stabilität der Symptome

• Belastbarkeit

• Vorliegen von aktivem Thoraxschmerz oder anderen Hinweisen auf eine anhaltende Ischämie

• Symptome, die auf eine hämodynamische Beeinträchtigung hindeuten, beispielsweise Präsynkope oder eine schlechte Perfusion

• Bekannte Arrhythmie oder elektrische Instabilität

• Vorliegen einer schweren Hypertonie oder Hypotonie

• Erkrankungen, die die körperliche Belastbarkeit oder die Bildakquisition beeinträchtigen können

Bei der Interpretation des Ergebnisses sollte die Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK berücksichtigt werden. Falsch-positive Befunde sind bei niedriger Krankheitswahrscheinlichkeit von größerer Bedeutung, während eine negative Untersuchung am aussagekräftigsten ist, wenn sie technisch adäquat war und das angestrebte Belastungsniveau erreicht wurde.

Eine kurze echokardiografische Basisuntersuchung sollte die Herzhöhlen, die Klappen, die Aortenwurzel, die LV-Größe, die Wanddicke, die systolische Funktion und bereits bestehende regionale Wandbewegungsstörungen beurteilen. Diese Untersuchung hilft, Kontraindikationen oder relevante strukturelle Erkrankungen zu erkennen, und liefert eine Referenz für den Vergleich mit den Belastungsaufnahmen.

Während des Tests werden Symptome, Herzfrequenz, Rhythmus, Blutdruck, EKG und echokardiografische Befunde überwacht. Die Belastung wird im Allgemeinen fortgeführt, bis belastungslimitierende Symptome auftreten oder die Zielherzfrequenz erreicht ist.

Diagnostische Verfahren und Protokolle

Belastungsstressechokardiografie

Die Belastung kann auf einem Laufband oder einem stationären Fahrradergometer durchgeführt werden.

Laufbandprotokoll

Beim standardmäßigen Laufbandverfahren wird das Bruce-Protokoll verwendet. Echokardiografische Aufnahmen werden angefertigt:

• In Ruhe vor Beginn der Belastung

• Während oder unmittelbar nach der maximalen Belastung

• In der frühen Erholungsphase, möglichst zeitnah zur maximalen Belastung

Der Endpunkt ist in der Regel das Auftreten belastungslimitierender Symptome oder der Abschluss des Protokolls, wobei eine Zielherzfrequenz von mindestens 85 % der altersprädizierten maximalen Herzfrequenz angestrebt wird.

Fahrradergometerprotokoll

Bei einem aufrechten oder liegenden Fahrradergometer wird die Belastung alle 2 oder 3 Minuten um 25 W gesteigert. Die Möglichkeit zur kontinuierlichen Bildgebung erlaubt Aufnahmen unter maximaler Belastung und die Beurteilung der Reaktion während der schrittweisen Belastungssteigerung.

Ein Belastungstest wird bei absoluten Indikationen beendet, beispielsweise:

• Mittelgradige bis schwere Angina pectoris

• ST-Strecken-Hebung

• Anhaltende ventrikuläre Tachykardie

• Präsynkope oder Hinweise auf eine schlechte Perfusion

• Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg gegenüber dem Ausgangswert bei gleichzeitigem Vorliegen eines weiteren Ischämiezeichens

• Wunsch des Patienten, den Test wegen intolerabler Symptome abzubrechen

Zu den relativen Indikationen gehört eine hypertensive Reaktion, definiert im Ausgangsmaterial als systolischer Blutdruck von mehr als 220 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck von mehr als 120 mmHg.

Dobutamin-Stressechokardiografie

Dobutamin wird eingesetzt, wenn der Patient keine ausreichende körperliche Belastung durchführen kann. Es steigert den myokardialen Sauerstoffbedarf durch eine Zunahme der Herzfrequenz und der myokardialen Kontraktilität. Eine stufenweise Infusion kann bis zu 40 µg/kg/min verabreicht werden. Falls erforderlich, kann Atropin hinzugefügt werden, um die Zielherzfrequenz zu erreichen.

Die Dobutaminbelastung ist weniger physiologisch als körperliche Belastung, führt jedoch im Allgemeinen zu einem geringeren Blutdruckanstieg und ermöglicht die Bildgebung genau unter der maximalen pharmakologischen Belastung. Sie ist besonders nützlich, wenn Ausgangsleitungsstörungen wie ein Linksschenkelblock oder eine schrittmacherbedingte septale Dyssynchronie die Interpretation belastungsinduzierter septaler Bewegungen erschweren.

Vasodilatatorische Belastung

Eine vasodilatatorische Belastung kann mit Adenosin, Dipyridamol oder Regadenoson erzeugt werden. Bei Bedarf kann Atropin mit der vasodilatatorischen Belastung kombiniert werden, um die Herzfrequenz zu steigern.

Wenn die vasodilatatorische Stressechokardiografie nicht mit einer kontrastmittelgestützten Myokardperfusionsdarstellung kombiniert wird, bleibt der Test von belastungsinduzierten Wandbewegungsstörungen abhängig. Dies unterscheidet ihn von der nuklearmedizinischen Vasodilatator-Diagnostik, bei der die Umverteilung des Blutflusses beurteilt wird.

Die vasodilatatorische Belastung wird weniger häufig eingesetzt als die Belastungs- oder Dobutamin-Stressechokardiografie.

Schrittmacherstimulation unter Belastung

Eine Belastung durch Schrittmacherstimulation kann über einen bereits implantierten permanenten Schrittmacher oder einen transösophagealen Schrittmacherkatheter durchgeführt werden. Dieses Verfahren ist möglich, wird jedoch seltener angewandt.

Bildakquisition

Bei der Standarduntersuchung werden LV-Aufnahmen aus folgenden Ebenen angefertigt:

• Parasternaler Längsachsenblick

• Parasternaler Kurzachsenblick

• Apikale Schallfenster

Die Aufnahmen werden EKG-getriggert und zum Vergleich von Ruhe und Belastung nebeneinander dargestellt. Die Beurteilung erfolgt anhand des standardisierten 17-Segment-Modells. Jedes Segment wird eingestuft als:

• Normal

• Hyperkinetisch

• Hypokinetisch

• Akinetisch

• Dyskinetisch

Die Ruheuntersuchung beurteilt die LV-Größe, die Wanddicke, die globale systolische Funktion und regionale Ausgangsveränderungen. Unter Belastung wird ein normaler Ventrikel hyperkontraktil und seine Kavität kleiner.

Verwendung von Ultraschallkontrastmitteln

Ultraschallkontrastmittel bestehen aus Mikrobläschen, die die pulmonale Mikrozirkulation passieren und die linksseitigen Herzhöhlen opazifizieren. Sie verbessern die Abgrenzung des Endokards und damit die Genauigkeit der Beurteilung regionaler Wandbewegungen.

Kontrastmittel sollten eingesetzt werden, wenn zwei oder mehr benachbarte Myokardsegmente nicht dargestellt werden können. Sie sind insbesondere bei Patienten mit Adipositas, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder schlechten akustischen Ausgangsbedingungen wertvoll. Wenn bereits in Ruhe eine unzureichende Endokarddarstellung erkennbar ist, sollte Kontrastmittel verwendet werden, um sicherzustellen, dass alle Segmente unter Belastung beurteilt werden können.

Die kontrastmittelgestützte Bildgebung kann gleichzeitig mit der Wandbewegung auch die Myokardperfusion beurteilen. Dies kann die Erkennung von Ein- und Mikrovessel-Erkrankungen verbessern und die Risikostratifizierung über die alleinige Wandbewegungsanalyse hinaus verfeinern. Seltene anaphylaktische Reaktionen wurden beschrieben, obwohl Ultraschallkontrastmittel im Allgemeinen als sicher gelten.

Zusätzliche stressechokardiografische Parameter

Koronare Flussgeschwindigkeitsreserve

Die CFVR kann, am zuverlässigsten in der linken anterioren absteigenden Koronararterie, mittels Doppler-transthorakaler Echokardiografie in Ruhe und während einer vasodilatatorischen Belastung mit Adenosin oder Dipyridamol gemessen werden. Ein Wert unter etwa 1,9–2,0 im Versorgungsgebiet der LAD korreliert mit einer angiografischen Stenose von mehr als 70 % und sagt zukünftige unerwünschte kardiale Ereignisse voraus.

Eine reduzierte CFVR kann über die regionale Wandbewegung hinaus Hinweise auf eine Funktionsstörung der koronaren Mikrozirkulation liefern.

Lungenultraschall

B-Linien können über mehrere Thoraxsegmente hinweg gezählt werden, um eine pulmonale Kongestion unter Belastung zu identifizieren. Eine belastungsbedingte pulmonale Kongestion, insbesondere in Kombination mit einer reduzierten CFVR, einer pathologischen LV-Kontraktilitätsreserve oder induzierbaren Wandbewegungsstörungen, kann zusätzliche prognostische Informationen liefern.

Karotisultraschall

Während derselben Untersuchung kann ein Karotisultraschall zur Beurteilung einer extrakoronaren Atherosklerose durchgeführt werden. Er bestätigt kein chronisches Koronarsyndrom an sich, kann jedoch über die Beurteilung der myokardialen Ischämie hinaus zusätzliche prognostische Informationen liefern.

Interpretation der Befunde

Normale Reaktion

Eine normale Ruheuntersuchung zeigt:

• Normale LV-Größe

• Normale Wanddicke

• LVEF ≥50 %

• Keine fokalen Wandbewegungsstörungen

• Wandbewegungs-Score-Index von 1,0

Unter adäquater Belastung wird der normale Ventrikel hyperkontraktil und die LV-Kavität kleiner.

Eine normale Stressechokardiografie bei einem Patienten, der eine gute Belastbarkeit oder die Zielherzfrequenz erreicht hat, ist mit einer sehr niedrigen Rate nachfolgender kardialer Ereignisse verbunden. Das Ausgangsmaterial berichtet über ein Risiko von unter 1 % pro Jahr nach einer normalen Belastungsstressechokardiografie und von unter 2 % pro Jahr nach einer normalen pharmakologischen Untersuchung.

Induzierbare regionale Wandbewegungsstörung

Eine neu auftretende oder zunehmende Störung in einem oder mehreren Segmenten weist auf eine induzierbare Ischämie im Versorgungsgebiet der zuständigen Koronararterie hin. Die Störung kann sich als verminderte Wandverdickung, Hypokinesie, Akinesie oder Dyskinesie zeigen.

Anzahl und Verteilung der betroffenen Segmente sind klinisch bedeutsam. Eine ausgedehnte Ischämie, insbesondere bei Beteiligung von vier oder mehr LV-Segmenten, ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für kardialen Tod oder Myokardinfarkt verbunden. Ein belastungsbedingtes Ausbleiben des LVEF-Anstiegs oder ein Abfall der LVEF weist ebenfalls auf eine Hochrisikoreaktion hin.

Fixierte Wandbewegungsstörung

Eine Wandbewegungsstörung in Ruhe, die sich unter Belastung nicht verändert, ist mit einem zurückliegenden Infarkt vereinbar. Die Interpretation ist bei vorangegangenem Infarkt schwieriger, wenn keine frühere Untersuchung verfügbar ist, da sich vorbestehende Veränderungen möglicherweise nur schwer von einer neuen Ischämie unterscheiden lassen.

Ausgedehnte Ischämie und transiente LV-Dilatation

Große ischämische Areale, wie sie bei einer Links-Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung auftreten können, führen möglicherweise zu:

• Verminderter globaler LVEF unter Belastung

• Belastungsinduzierter Dilatation der LV-Kavität

• Mehreren neu auftretenden regionalen Veränderungen

• Ausbleibender Hyperkontraktilität des Ventrikels

Eine transiente ischämische LV-Dilatation ist daher ein Marker einer ausgedehnten myokardialen Ischämie.

Myokardiale Perfusion

Bei Verwendung von Kontrastmitteln kann zusätzlich zur regionalen Wandbewegung die myokardiale Perfusion beurteilt werden. Die Kombination kann die Sensitivität für Ein- und Mikrovessel-Erkrankungen verbessern und über die RWMA allein hinausgehende prognostische Informationen liefern.

Eine ausschließlich auf der Wandbewegung basierende Stressechokardiografie kann eine Ischämie bei einer mikrovaskulären Erkrankung unterschätzen, insbesondere bei Patienten mit Angina pectoris oder Ischämie und nichtobstruktiven Koronararterien, da mikrovaskuläre Veränderungen möglicherweise keine ausreichende subendokardiale Dysfunktion verursachen, um eine sichtbare RWMA hervorzurufen.

Diagnostische Leistungsfähigkeit

Die diagnostische Genauigkeit der Stressechokardiografie ist mit derjenigen der nuklearmedizinischen Stressperfusionsbildgebung vergleichbar und der alleinigen Belastungs-EKG-Diagnostik zum Nachweis einer KHK überlegen.

Die berichtete diagnostische Leistungsfähigkeit bei relevanter KHK, im Allgemeinen definiert als eine angiografisch nachgewiesene Koronararterienstenose von mehr als 50 %, umfasst:

Andere berichtete Bereiche liegen je nach Population, Protokoll, Bildqualität und Referenzstandard bei einer Sensitivität von etwa 85–90 % und einer Spezifität von etwa 80–95 %.

Bei mehr als 85 % der Patienten können im Allgemeinen adäquate Aufnahmen gewonnen werden; die harmonische Bildgebung kann bei mindestens 90 % der Patienten diagnostisch verwertbare Bilder ermöglichen. Die Leistungsfähigkeit ist in erfahrenen Laboratorien am besten.

Die Stressechokardiografie kann bei einer Links-Hauptstamm- und Dreigefäßerkrankung eine höhere Spezifität als die nuklearmedizinische Bildgebung aufweisen. Sie ist kostengünstiger als die nuklearmedizinische Perfusionsbildgebung, jedoch teurer und weniger breit verfügbar als das Belastungs-EKG.

Elektrokardiografie und Belastungs-EKG

Ein 12-Kanal-Ruhe-EKG bleibt ein wesentlicher Bestandteil der initialen Beurteilung von Thoraxschmerzen und bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom. Es kann trotz bestehender Erkrankung unauffällig sein, aber Folgendes zeigen:

• Pathologische Q- oder R-Zacken als Hinweis auf einen zurückliegenden Myokardinfarkt

• ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen

• Linksschenkelblock

• Gestörte atrioventrikuläre Erregungsleitung

• Vorhofflimmern

Dynamische ST-Strecken-Veränderungen während einer anhaltenden Angina pectoris können auf eine transiente myokardiale Ischämie hinweisen. Eine transiente ST-Strecken-Hebung oder -Senkung mit Veränderungen der U-Welle während Ruheangina sollte den Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris lenken.

Das Belastungs-EKG ist weniger aussagekräftig, wenn Ausgangsveränderungen eine Interpretation verhindern, darunter eine relevante ST-Strecken-Senkung in Ruhe, Linksschenkelblock, ventrikuläres Pacing, Präexzitation, Erregungsleitungsstörungen, ventrikuläre Hypertrophie oder Repolarisationsstörungen. In diesen Situationen ist eine Stressbildgebung vorzuziehen.

Das standardmäßige Belastungs-EKG gilt als positiv, wenn eine horizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkung von mehr als 0,1 mV unterhalb des Ausgangsniveaus auftritt und länger als 0,08 Sekunden anhält. Ein Test, bei dem 85 % der altersprädizierten maximalen Herzfrequenz nicht erreicht werden, gilt als nichtdiagnostisch. Das Belastungs-EKG weist insgesamt eine Sensitivität von etwa 75 % auf; ein negatives Ergebnis schließt eine KHK daher nicht aus.

Bei ausgewählten Patienten mit episodischen, nicht von körperlicher Aktivität abhängigen Symptomen kann ein ambulantes EKG-Monitoring erwogen werden; es kann eine stumme Ischämie aufdecken. Strategien, die sich jedoch spezifisch an einem Nachweis stummer Ischämie im ambulanten EKG orientieren, haben keinen eindeutigen Überlebensvorteil gezeigt.

Biomarker und Laborbefunde

Laborblutuntersuchungen können zur Ischämie beitragende Faktoren, kardiovaskuläre Risikofaktoren und prognostisch relevante Komorbiditäten identifizieren. Relevante Untersuchungen umfassen:

• Blutuntersuchung zum Nachweis einer schweren Anämie

• Schilddrüsenuntersuchung bei Verdacht auf Hyperthyreose

• Lipidbestimmung

• Nüchternglukose

• Glykosyliertes Hämoglobin

• Oraler Glukosetoleranztest, wenn Nüchternglukose und HbA1c nicht eindeutig sind

• Nierenfunktion

• Entzündungsmarker

Kardiales Troponin und hochsensitives kardiales Troponin sind bei der Abklärung eines vermuteten Akuten Koronarsyndroms wichtig, insbesondere bei der Entscheidung, ob eine nichtinvasive Untersuchung wie eine Koronar-CT-Angiografie oder Stressbildgebung geeignet ist. Das Ausgangsmaterial gibt keinen spezifischen Biomarker-Schwellenwert und keine Dosierungsstrategie für die Stressechokardiografie an.

Sicherheit und Kontraindikationen

Die Risiken einer Belastungs- und Dobutamin-Stressechokardiografie sind gering. Die häufigsten schwerwiegenden Komplikationen sind:

• Akuter Myokardinfarkt

• Ventrikuläre Tachykardie

• Kammerflimmern

Die berichteten Raten lebensbedrohlicher Ereignisse liegen insgesamt bei etwa 1 pro 1000 Untersuchungen, bei 0,015 % für Belastungsuntersuchungen und bei 0,18 % für Dobutaminuntersuchungen.

Die Untersuchung sollte unter geeigneter Überwachung und mit der Möglichkeit durchgeführt werden, auf schwere Arrhythmien oder eine hämodynamische Verschlechterung zu reagieren. Symptome und Wünsche des Patienten müssen als berechtigte Gründe für einen Abbruch des Tests respektiert werden.

Ein Belastungstest ist unter anderem in folgenden Situationen kontraindiziert oder nicht geeignet:

• Ruheangina innerhalb der vorausgegangenen 48 Stunden

• Instabiler Rhythmus

• Schwere Aortenstenose

• Akute Myokarditis

• Unkontrollierte Herzinsuffizienz

• Schwere pulmonale Hypertonie

• Aktive infektiöse Endokarditis

• Instabile klinische Zustände oder dringliche Operation, wenn eine Stressbildgebung zur perioperativen Risikobeurteilung erwogen wird

Limitationen und Fehlerquellen

Falsch-negative Untersuchungen

Wichtige Ursachen eines falsch-negativen Ergebnisses sind:

• Nichterreichen eines ausreichenden Belastungsniveaus

• Eingeschränkte Belastbarkeit

• Betablockertherapie

• Schlechte Bildqualität

• Kleines ischämisches Areal

• Eingefäßerkrankung

• Erkrankung des Ramus circumflexus

• Ausgeprägte LV-Hypertrophie

• Hyperdynamer Zustand

• Mikrovaskuläre Erkrankung ohne ausreichende subendokardiale Dysfunktion

Eine Ischämie, die weniger als etwa 10 % des Myokards betrifft, erzeugt möglicherweise keine nachweisbare regionale Wandbewegungsstörung. Eine leichte atherosklerotische Erkrankung und einige Eingefäßläsionen können daher übersehen werden.

Falsch-positive Untersuchungen

Falsch-positive Ergebnisse treten häufiger auf, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK niedrig ist. Weitere begünstigende Faktoren sind:

• Vorbestehende Wandbewegungsstörungen

• Abnorme Septumbewegung

• Linksschenkelblock

• Ventrikuläres Pacing

• Postoperative septale Dyssynchronie

• Schwere Hypertonie

• Hypertrophe Kardiomyopathie

• Andere Kardiomyopathien mit eingeschränkter mikrovaskulärer Perfusionsreserve

Bei Patienten mit Linksschenkelblock oder schrittmacherbedingter Dyssynchronie kann die körperliche Belastung die Septumbewegung verstärken und die Interpretation erschweren. In dieser Situation wird eine Dobutaminbelastung empfohlen; die Fokussierung auf die Wandverdickung anstelle der Endokardexkursion kann hilfreich sein.

Bildqualität

Adipositas und chronisch obstruktive Lungenerkrankung sind wichtige Ursachen für schlechte akustische Schallfenster. Eine unzureichende Endokardabgrenzung kann verbessert werden durch:

• Ultraschallkontrastmittel

• Harmonische Bildgebung

• Dreidimensionale Bildgebung

• Strain-Rate-Echokardiografie

Auch die Fähigkeiten des Untersuchers bei Bildakquisition und Interpretation beeinflussen die Reproduzierbarkeit.

Interpretation bei zurückliegendem Infarkt

Bei einem zurückliegenden Infarkt kann die Unterscheidung zwischen fixierten Veränderungen und einer neuen Ischämie ohne frühere Echokardiografie schwierig sein. Ein Vergleich mit früheren Aufnahmen in Nebeneinanderstellung ist daher wertvoll.

Leitlinienempfehlungen

Das Ausgangsmaterial unterstützt folgende Empfehlungen:

Eine Stressbildgebung ist zur Risikobeurteilung bei Patienten mit klinischen Risikofaktoren und eingeschränkter funktioneller Kapazität geeignet, sofern der klinische Zustand stabil ist. Die Wahl zwischen den verschiedenen Verfahren der Stressbildgebung sollte sich an der lokalen Expertise, der Verfügbarkeit des Tests, den Charakteristika des Patienten und der Bildqualität orientieren.

Bei Patienten mit vermutetem Nicht-ST-Hebungs-Akuten-Koronarsyndrom, bei denen kein erhöhtes oder ein unklarer hochsensitiver Troponinwert, keine ischämischen EKG-Veränderungen und keine rezidivierenden ischämischen Symptome vorliegen, können eine Koronar-CT-Angiografie oder eine nichtinvasive Stressbildgebung im Rahmen der initialen Abklärung erwogen werden. Hochrisikobefunde unter Belastung – beispielsweise eine schwere Ischämie, Hypotonie, ventrikuläre Tachyarrhythmie oder eine neu aufgetretene beziehungsweise zunehmende LV-Dysfunktion – sollten eine rasche Erwägung der Koronarangiografie und Revaskularisation veranlassen.

Prognose und Verlaufskontrolle

Die Stressechokardiografie liefert über die Ruheechokardiografie hinaus prognostische Informationen. Die Prognose wird beeinflusst durch:

• Belastbarkeit

• Erreichen der Zielherzfrequenz

• Ausmaß der Wandbewegungsstörungen in Ruhe

• Ausmaß der induzierbaren Ischämie

• Anzahl der betroffenen LV-Segmente

• Belastungsbedingte Veränderung der LVEF

• Auftreten einer transienten LV-Dilatation

• Belastungsinduzierte pulmonale Kongestion

• CFVR

• Begleitende Klappenerkrankung und pulmonale Hypertonie

Eine normale, technisch adäquate Belastungsstressechokardiografie mit guter Belastbarkeit ist mit einem sehr niedrigen Risiko zukünftiger kardialer Ereignisse verbunden, das mit weniger als 1 % pro Person und Jahr angegeben wird. Auch normale pharmakologische Untersuchungen identifizieren eine Niedrigrisikogruppe, wobei die berichtete Ereignisrate mit weniger als 2 % pro Jahr etwas höher liegt.

Umgekehrt sind ein Anstieg des Wandbewegungs-Score-Index, die Beteiligung von vier oder mehr LV-Segmenten oder ein Ausbleiben des LVEF-Anstiegs beziehungsweise ein Abfall der LVEF unter Belastung mit einem mindestens vierfach erhöhten Risiko für kardialen Tod oder Myokardinfarkt verbunden.

Die Verlaufskontrolle sollte sich nach den Symptomen, den Untersuchungsergebnissen, der LV-Funktion, dem Ausmaß der induzierbaren Ischämie und dem Bedarf an einer weiteren anatomischen Abklärung oder Revaskularisation richten. Das Ausgangsmaterial legt keine routinemäßigen Intervalle für Wiederholungsuntersuchungen fest.