ABCD2-Score für das Schlaganfallrisiko nach TIA

Klinischer Hintergrund

Der ABCD2-Score wurde entwickelt, um eine konkrete Frage im akuten Management zu beantworten: Welcher Patient mit Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hat ein so hohes Risiko, innerhalb der nächsten Tage einen Schlaganfall zu erleiden, dass eine sofortige Abklärung und Behandlung gerechtfertigt ist? Diese Frage lässt sich allein anhand der Anamnese schwer beantworten, da die Symptome zum Zeitpunkt der Beurteilung häufig bereits regredient sind und zahlreiche differenzialdiagnostische Überlegungen bestehen. Der Score beruht ausschließlich auf klinischen Variablen, die ohne Bildgebung erhoben werden können. Dies war eine bewusste Designentscheidung, damit er in der Primärversorgung und in Notaufnahmen funktioniert, wo ein rascher Zugang zur Magnetresonanztomografie nicht selbstverständlich ist.

Berechnung des ABCD2

Der Score ist die Summe von fünf Komponenten:

$$\text{ABCD2} = \text{Alter}$${\geq 60} + \text{RR}{\geq 140/90} + \text{Klinische Befunde} + \text{Symptomdauer} + \text{Diabetes}

wobei:

• Alter $\geq 60$ Jahre ergibt 1 Punkt
• Blutdruck $\geq 140/90$ mmHg bei der ersten Beurteilung ergibt 1 Punkt
• Klinische Befunde: einseitige Schwäche ergibt 2 Punkte, Sprachstörung ohne Schwäche ergibt 1 Punkt, andere Symptome ergeben 0 Punkte
• Symptomdauer: $\geq 60$ Minuten ergibt 2 Punkte, 10 bis 59 Minuten ergibt 1 Punkt, unter 10 Minuten ergibt 0 Punkte
• Diabetes mellitus ergibt 1 Punkt

Der Bereich reicht von 0 bis 7.

Die Herleitungsstudie von Johnston und Mitarbeitern wurde 2007 veröffentlicht und kombinierte zwei frühere Scoringsysteme, den California-Score und den ABCD-Score, zu einem einheitlichen Modell, das für das 2-Tages-Schlaganfallrisiko optimiert war [1]. Die beiden ursprünglichen Kohorten (insgesamt 1 916 Patienten) wurden zur Herleitung mittels logistischer Regression herangezogen, und vier unabhängige Validierungskohorten (insgesamt 2 893 Patienten) aus Notaufnahmen und Kliniken in den USA und im Vereinigten Königreich wurden zur externen Validierung verwendet. Das modellierte Outcome war ein Schlaganfall innerhalb von 2, 7 beziehungsweise 90 Tagen.

Interpretation in der Praxis

In der Herleitungsstudie wurden die Patienten auf Grundlage des Zusammenhangs des Scores mit dem 2-Tages-Schlaganfallrisiko in drei Risikogruppen eingeteilt [1]:

Die zentrale Botschaft der Herleitungsstudie war, dass ein hoher Score sofortiges Handeln rechtfertigt, nicht dass ein niedriger Score die Notwendigkeit einer Abklärung ausschließt. Diese Unterscheidung geht in der klinischen Anwendung häufig verloren.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungsstudie erreichte der ABCD2 eine c-Statistik zwischen 0,62 und 0,83 in den vier Validierungskohorten [1]. Die Streuung ist erheblich und weist darauf hin, dass die Leistungsfähigkeit je nach Population und Studienumgebung stark variiert.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Wardlaw und Mitarbeitern, die 29 Studien und 13 766 TIA-Patienten umfasste, zeigte, dass ein ABCD2 $\geq 4$ sensitiv (86,7 %, 95 % KI 81,4 bis 90,7 %), aber unspezifisch (35,4 %, 95 % KI 33,3 bis 37,6 %) für einen Schlaganfall innerhalb von 7 Tagen war [2]. Das bedeutet, dass der Score die meisten Patienten erfasst, die einen Schlaganfall erleiden, dass aber ein großer Anteil der Patienten ohne Schlaganfall in die Hoch- oder Mittelrisikokategorien eingestuft wird. Unter den Patienten mit einem ABCD2 unter 4 hatten 20 % dennoch eine Karotisstenose über 50 % oder Vorhofflimmern, also Zustände, die unabhängig vom Score eine sofortige Intervention erfordern [2]. Zudem hatten 35 bis 41 % der Patienten mit TIA-Mimics einen ABCD2-Score $\geq 4$, was die Fähigkeit des Scores, eine echte TIA von anderen Zuständen zu unterscheiden, zusätzlich einschränkt [2].

Eine Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2025 von Deris und Mitarbeitern, die 8 217 Patienten in sechs Studien mit direkten Vergleichen zwischen verschiedenen Scoringsystemen einschloss, ergab, dass alle Scores eine geringe prädiktive Fähigkeit mit einer gepoolten Sensitivität von 48 bis 64 % und einer Spezifität von 59 bis 72 % aufwiesen [3]. Der ABCD2 wurde bezüglich der diagnostischen Odds Ratio als zweitschlechtester von sechs verglichenen Scores eingestuft, nach dem SPI-II. Kein Score schnitt signifikant besser ab als ein anderer [3].

Giles und Mitarbeiter untersuchten die Leistungsfähigkeit des ABCD2-Scores im Verhältnis zur gewebebasierten TIA-Definition in einer Multizenterstudie mit 4 574 Patienten [4]. Unter den Patienten, die eine diffusionsgewichtete Bildgebung erhielten, betrug das 7-Tages-Schlaganfallrisiko 7,1 % nach gewebepositiven Ereignissen (mit Infarkt in der Bildgebung) gegenüber 0,4 % nach gewebenegativen Ereignissen. Der ABCD2-Score hatte eine AUC von 0,68 für gewebepositive und 0,73 für gewebenegative Ereignisse. Entscheidend war, dass gewebepositive Patienten mit niedrigem ABCD2-Score und gewebenegative Patienten mit hohem ABCD2-Score ähnliche Schlaganfallrisiken aufwiesen, insbesondere bei der 90-Tage-Nachbeobachtung [4]. Dies zeigt, dass der Score und die Bildgebung teilweise unterschiedliche Risikomarker erfassen und dass keiner von beiden allein ausreicht.

Limitationen

Der ABCD2-Score beruht ausschließlich auf klinischen Variablen und enthält keinerlei Informationen über den zugrunde liegenden Schlaganfallmechanismus. Er identifiziert keine Patienten mit Karotisstenose, Vorhofflimmern oder intrakranieller Atherosklerose, welche die wichtigsten Ursachen für einen frühen Rezidivschlaganfall darstellen und eine spezifische akute Behandlung erfordern [2]. Bis zu einem Fünftel der Patienten mit niedrigem Score hat dennoch eine solche zugrunde liegende Ursache [2].

Der Score wurde in Kohorten hergeleitet, in denen die TIA zeitbasiert definiert wurde (Symptome unter 24 Stunden). Mit der modernen gewebebasierten Definition, bei der auch transiente Symptome mit Infarkt in der Bildgebung als Schlaganfall gewertet werden, sinkt der prädiktive Wert des Scores, da gewebepositive Patienten mit niedrigem Score ein Risiko tragen, das der Score unterschätzt [4].

Die retrospektive Berechnung ist ein methodisches Problem in vielen Validierungsstudien. In der Metaanalyse von Wardlaw wurde der ABCD2-Score in 48 % der Studien retrospektiv berechnet [2], was die Leistungsfähigkeit im Vergleich zur prospektiven Anwendung systematisch überschätzt.

Der Score erfasst auch Symptome der hinteren Zirkulation nicht zufriedenstellend. Ataxie, Schwindel und Dysmetrie, die bei einer TIA der hinteren Zirkulation dominieren können, ergeben häufig einen niedrigen Score, obwohl sie Hochrisikomechanismen wie eine vertebrobasiläre Stenose repräsentieren können [3].

Schließlich soll der Score nicht dazu verwendet werden, von einer Abklärung abzusehen. Sein ursprünglicher Zweck war die Priorisierung von Patienten für eine akute Beurteilung, nicht als Filter zu dienen, der Patienten von der weiteren Versorgung ausschließt. In modernen Versorgungspfaden, in denen bei jedem Verdacht auf eine TIA unabhängig vom Score eine rasche fachärztliche Beurteilung und Bildgebung empfohlen werden, ist der ABCD2 vor allem eine Unterstützung zur Priorisierung und kein Entscheidungsinstrument, um auf eine Maßnahme zu verzichten.

Quellen

1. Johnston SC m.fl. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007. PMID: 17258668
2. Wardlaw JM m.fl. ABCD2 score and secondary stroke prevention: meta-analysis and effect per 1,000 patients triaged. Neurology 2015. PMID: 26136519
3. Deris D m.fl. Performance of Stratification Scores on the Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med 2025. PMID: 40944027
4. Giles MF m.fl. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011. PMID: 21865578