Diagnostische Regel für den akuten Gichtanfall (Janssens)

Klinischer Hintergrund

Der Goldstandard der Gichtdiagnose ist der Nachweis von Mononatriumuratkristallen in der Gelenkflüssigkeit, doch Gelenkpunktion und Mikroskopie sind in der hausärztlichen Versorgung und in Notaufnahmen oft nicht verfügbar. Ohne objektive Bestätigung wird die Diagnose zu einer klinischen Wahrscheinlichkeitseinschätzung, und die diagnostische Treffsicherheit von Hausärzten ist mäßig: In der Ableitungskohorte lag der positive prädiktive Wert der klinischen Gichtdiagnose bei 0,64 und der negative bei 0,87 [1]. Die diagnostische Regel für die akute Gicht (Janssens) wurde gerade entwickelt, um diese Einschätzung zu strukturieren und Fehlklassifikationen zu verringern, wenn keine Gelenkflüssigkeitsanalyse zur Verfügung steht.

Berechnung der diagnostischen Regel für die akute Gicht (Janssens)

Die Regel beruht auf sieben Variablen, die jeweils wie folgt gewichtet werden:

$$\text{Punkte} = 2 \cdot \text{männliches Geschlecht} + 2 \cdot \text{frühere Anfälle} + 0{,}5 \cdot \text{Beginn <1 Tag} + 1 \cdot \text{Gelenkrötung} + 2{,}5 \cdot \text{MTP1} + 1{,}5 \cdot \text{Hypertonie/CVS} + 3{,}5 \cdot \text{S-Urat >0{,}35 mmol/L}$$

wobei die Variablen binär sind (1 bei Vorliegen, 0 bei Fehlen), mit Ausnahme des S-Urats, das bei >0,35 mmol/L (>5,88 mg/dL) als Schwellenwert gilt. Die Variablen sind: männliches Geschlecht, ein früherer patientenberichteter Arthritisanfall, Symptombeginn innerhalb eines Tages, Gelenkrötung, Beteiligung des ersten Metatarsophalangealgelenks, Hypertonie oder mindestens eine kardiovaskuläre Erkrankung (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall/TIA oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) sowie S-Urat über dem Schwellenwert.

Die maximale Punktzahl beträgt 13. Die Interpretation ist in drei Bänder unterteilt: niedrige Wahrscheinlichkeit bei ≤4 Punkten, intermediäre Wahrscheinlichkeit bei >4 bis <8 Punkten und hohe Wahrscheinlichkeit bei ≥8 Punkten.

Die Regel wurde in einer niederländischen hausärztlichen Kohorte mit 328 Patienten abgeleitet, die zwischen März 2004 und Juli 2007 wegen einer Monarthritis vorstellig wurden [1]. Der Referenzstandard war die Polarisationsmikroskopie der Gelenkflüssigkeit mit Nachweis von Mononatriumuratkristallen. Statistisch signifikante und vordefinierte Variablen gingen in eine multivariable logistische Regression ein, und das am besten geeignete Modell wurde in die klinische Punkteregel überführt. Die AUC des klinischen Modells betrug 0,85 (95%-KI 0,81 bis 0,90), und die Leistung verschlechterte sich nicht, als die Regressionskoeffizienten in einfache Punkte umgewandelt wurden [1].

Interpretation in der Praxis

Eine niedrige Punktzahl schließt eine Gicht nicht mit vollständiger Sicherheit aus, doch in der Validierungskohorte betrug der negative prädiktive Wert bei ≤4 Punkten 0,95 [2]. Eine hohe Punktzahl bestätigt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber bei atypischer Präsentation nicht die Kristallanalyse.

Validierung und Leistung

Die Regel wurde prospektiv in einer Kohorte der sekundären Versorgung am Rijnstate-Krankenhaus in Arnheim mit 390 Patienten mit Monarthritis validiert, von denen 56% MSU-Kristalle aufwiesen [2]. Die AUC betrug 0,86 (95%-KI 0,82 bis 0,89) und stimmte gut mit der Ableitungskohorte überein. Der positive prädiktive Wert bei ≥8 Punkten lag bei 0,87 und der negative prädiktive Wert bei ≤4 Punkten bei 0,95. Die Kalibrierung war gut, mit einem nicht signifikanten Hosmer-Lemeshow-Test (P = 0,64) [2].

In einem direkten Vergleich mit den ACR-EULAR-Klassifikationskriterien von 2015 in einer hausärztlichen Population von 381 Patienten hatte die klinische Version der ACR-EULAR-Kriterien eine höhere Spezifität (0,84 gegenüber 0,71) und einen höheren positiven prädiktiven Wert (0,84 gegenüber 0,89 für die Janssens-Regel), jedoch eine niedrigere Sensitivität (0,68 gegenüber 0,99) und einen niedrigeren negativen prädiktiven Wert (0,67 gegenüber 0,97) [3]. Die Janssens-Regel war also überlegen beim Ausschluss einer Gicht, während die ACR-EULAR-Kriterien besser darin waren, die Diagnose zu bestätigen. Die AUC der klinischen ACR-EULAR-Version betrug 0,87, während die Regel in derselben Kohorte vergleichbar abschnitt [3].

Einschränkungen

Die Regel gilt für Patienten mit akuter Monarthritis. Sie ist nicht für die Polyarthritis, die chronische Gicht oder für Patienten mit mehreren gleichzeitigen Gelenkerkrankungen validiert. In der Ableitungs- und der Validierungskohorte hatten die Patienten eine Monarthritis, und die Ergebnisse lassen sich nicht auf breitere Populationen übertragen.

Das S-Urat kann während eines akuten Gichtanfalls normal oder sogar erniedrigt sein, weshalb ein normaler Wert die Diagnose nicht ausschließt. Die Variable S-Urat >0,35 mmol/L trägt zur Regel 3,5 Punkte bei, doch ein negatives Ergebnis senkt nur die Gesamtpunktzahl, es beweist nicht das Fehlen einer Gicht. Umgekehrt kann ein erhöhtes S-Urat bei anderen Zuständen ohne Gicht auftreten, und die EULAR betont, dass die Gichtdiagnose nicht allein auf einer Hyperurikämie beruhen soll [4].

Die Regel wurde in niederländischen hausärztlichen Populationen mit spezifischen demografischen und Krankheitsmustern entwickelt und validiert. Die klinische Grundlage für die Gichtwahrscheinlichkeit, etwa männliches Geschlecht und kardiovaskuläre Erkrankung, spiegelt die klassische Gichtdiagnose wider und schneidet bei älteren Frauen, Patienten mit Niereninsuffizienz oder bei sekundärer Hyperurikämie, bei denen das Risikoprofil abweicht, schlechter ab. Bei der Pseudogicht (Kalziumpyrophosphatkristalle) kann das klinische Bild die Gicht überlappen und das S-Urat aus anderen Gründen erhöht sein, was zu falsch hohen Punktzahlen führen kann.

Die Regel kann eine Gicht nicht von einer septischen Arthritis unterscheiden. Bei Infektionszeichen (Fieber, Beeinträchtigung des Allgemeinzustands, hohes CRP, penetrierendes Trauma) sind Gelenkpunktion und Kultur unabhängig von der Punktzahl vorrangig durchzuführen.

Wenn eine Gelenkflüssigkeitsanalyse verfügbar ist, ist sie der klinischen Regel vorzuziehen. Die EULAR-Empfehlungen von 2018 stellen fest, dass die Kristallidentifikation in der Gelenkflüssigkeit bei jedem Patienten mit Gichtverdacht empfohlen wird und dass klinische Kriterien eine Ergänzung und kein Ersatz sind [4].

Deutschsprachiger Kontext

Rheumatologische Leitlinien und die hausärztlichen Fachgesellschaften betonen die Kristallanalyse als erste Wahl, mit Anwendung der klinischen Einschätzung in der hausärztlichen Versorgung, wo Gelenkpunktion und Mikroskopie praktisch nicht durchführbar sind. Bei unklaren Fällen sollte der Patient zur Gelenkflüssigkeitsanalyse an eine rheumatologische Sprechstunde überwiesen werden.

Quellen

1. Janssens HJEM m.fl. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170(13):1120–6. PMID: 20625017
2. Kienhorst LB m.fl. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(4):609–14. PMID: 25231179
3. Janssens HJEM m.fl. Performance of the 2015 ACR-EULAR classification criteria for gout in a primary care population presenting with monoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2017;56(8):1335–41. PMID: 28431109
4. Richette P m.fl. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis 2020;79(1):31–8. PMID: 31167758