ADA-Diabetes-Risikotest (Selbsteinschätzung des Patienten)

Klinischer Hintergrund

Etwa ein Drittel aller Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes in den USA gilt schätzungsweise als nicht diagnostiziert, und eine entsprechende Dunkelziffer besteht in vielen Ländern. Ziel des ADA-Diabetes-Risiko-Tests (Selbsteinschätzung durch den Patienten) ist es, ohne Laboruntersuchung jene Personen herauszufiltern, die ein ausreichend hohes Risiko für einen nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes aufweisen, um eine Kontrolle des Nüchternglukosewerts oder des HbA1c zu rechtfertigen. Das Instrument erfüllt eine Funktion im Grenzbereich zwischen öffentlichem Gesundheitswesen und Primärversorgung: Es ist für das Selbstscreening gedacht und kann vom Patienten selbst angewendet werden, bevor ein Kontakt zur Versorgung hergestellt wurde.

Der Score beruht ausschließlich auf selbstberichteten Angaben und Werten, die der Patient selbst angeben kann (Alter, Geschlecht, familiäre Vorbelastung, Hypertonie, körperliche Aktivität, früherer Gestationsdiabetes sowie Gewicht und Körpergröße zur Berechnung des BMI). Eine Blutentnahme ist nicht enthalten. Das macht das Instrument kostengünstig und breit einsetzbar, setzt aber zugleich eine klare Grenze für das, was es leisten kann: Es ist ein Filter, kein diagnostischer Test.

Berechnung des ADA-Diabetes-Risiko-Tests

Der Score ist eine gewichtete Summe von sieben Variablen. Der BMI wird zunächst aus Gewicht und Körpergröße berechnet und anschließend kategorisiert:

$$\text{Score} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Gestationsdiabetes}} + P_{\text{familiäre Vorbelastung}} + P_{\text{Hypertonie}} + P_{\text{Inaktivität}} + P_{\text{BMI}}$$

wobei:

Die maximale Punktzahl beträgt 12 (bzw. 11 für Frauen ohne Gestationsdiabetes in der Anamnese). Der Schwellenwert für ein erhöhtes Risiko liegt bei $\geq 5$.

Die Herleitungsstudie wurde von Bang et al. mit Daten aus NHANES 1999–2004 (5.258 Teilnehmer ≥20 Jahre) durchgeführt [1]. Das Zielkriterium war ein nicht diagnostizierter Diabetes, definiert als Nüchternglukose $\geq 7{,}0$ mmol/L (126 mg/dL) bei Personen ohne bekannten Diabetes. Eine logistische Regression mit Rückwärtselimination identifizierte Alter, Geschlecht, familiäre Diabetesvorbelastung, Hypertonie, Adipositas und körperliche Inaktivität als unabhängige Prädiktoren. Die Regressionskoeffizienten wurden zur nächsten ganzen Zahl gerundet, um ein einfaches Punktesystem zu schaffen. Der öffentlich zugängliche „Diabetes Risk Test" der ADA verwendet dieselbe Fragenreihe und dieselbe Punktestruktur, ergänzt um den Gestationsdiabetes als Variable für Frauen. In der Originalstudie fehlten Daten zur Schwangerschaft, weshalb diese Variable nicht Teil des ursprünglichen Modells war [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Ergebnis von 5 Punkten oder mehr bedeutet nicht, dass der Patient Diabetes hat. Es bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit ausreichend erhöht ist, um eine Laborbestätigung zu indizieren. Der positive prädiktive Wert (PPW) in der Herleitungskohorte betrug nur etwa 10 Prozent, was bedeutet, dass neun von zehn positiv Gescreenten keinen nicht diagnostizierten Diabetes haben [1]. Der negative prädiktive Wert (NPW) ist dagegen hoch, und der Hauptnutzen des Instruments besteht darin, die Zahl unnötiger Untersuchungen bei Personen mit niedrigem Risiko zu verringern, statt eine Erkrankung zu bestätigen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungsstudie wurde der Score in zwei unabhängigen Datensätzen validiert: NHANES 2005–2006 und eine kombinierte Kohorte aus ARIC und CHS [1]. Beim Schwellenwert $\geq 5$ wurden 30 Prozent der Teilnehmer in NHANES und 40 Prozent in ARIC/CHS für eine weiterführende Untersuchung ausgewählt. Die Leistungsfähigkeit war:

Im Vergleich mit anderen damals verfügbaren Screeningmethoden (Leitlinien der CDC, ADA und USPSTF sowie zwei ältere ADA-Fragebögen und das Rotterdam-Modell) zeigte der Bang-Score eine ausgewogene Kombination aus Sensitivität und Spezifität. Die Vergleichsmethoden wiesen Sensitivitäten von 44 bis 100 Prozent und Spezifitäten von 10 bis 73 Prozent auf, doch keine kombinierte eine hohe Sensitivität mit akzeptabler Spezifität in gleicher Weise [1].

Eine aktuellere externe Validierung wurde von Meng et al. mit NHANES 2015–2018 (8.928 Erwachsene in den USA) und der koreanischen KNHANES 2016–2018 (16.209 Erwachsene) durchgeführt [2]. In der US-Population behielt das Modell eine gute Diskrimination mit einer AUC über 0,75 für nicht diagnostizierten Diabetes bei. Die Sensitivität beim Schwellenwert $\geq 5$ lag über 84 Prozent und die Spezifität über 45 Prozent, bei einem NPW über 99 Prozent. Der PPW blieb jedoch mit über 8 Prozent niedrig, was die geringe Prävalenz des nicht diagnostizierten Diabetes in einer Allgemeinbevölkerung widerspiegelt. Das Modell schnitt auch in der koreanischen Population gut ab, was für eine gewisse Übertragbarkeit über die ursprüngliche US-Kohorte hinaus spricht [2].

Einschränkungen

Das Instrument wurde für Erwachsene in einer US-amerikanischen Population hergeleitet und in US-amerikanischen und koreanischen Kohorten validiert. Seine Leistungsfähigkeit in europäischen Populationen, in denen sich die Ätiologie des Typ-2-Diabetes hinsichtlich der BMI-Schwellenwerte und der genetischen Prädisposition unterscheiden kann, ist weniger gut untersucht. In asiatischen Populationen entwickelt sich der Diabetes häufig bei niedrigerem BMI als in westlichen, und die BMI-Kategorisierung des Instruments kann das Risiko in diesen Gruppen daher unterschätzen.

Der Gestationsdiabetes ist in der ADA-Version des Tests als Variable für Frauen enthalten, fehlte jedoch in der ursprünglichen Herleitungskohorte [1]. Die Variable wurde aufgrund des klinischen Wissens hinzugefügt, dass Gestationsdiabetes ein starker Risikofaktor für einen späteren Typ-2-Diabetes ist, ihr Beitrag zur Leistungsfähigkeit des Modells wurde jedoch in der Herleitungsstudie nicht formal validiert.

Der Score ist ein Querschnittsinstrument und erfasst keine dynamischen Risikofaktoren. Ein Patient, der heute unter dem Schwellenwert liegt, kann ihn allein dadurch überschreiten, dass er älter wird, an Gewicht zunimmt oder eine Hypertonie entwickelt. Eine jährliche Neubewertung ist bei Personen mit sich entwickelnden Risikofaktoren gerechtfertigt.

Das Instrument ersetzt keine diagnostische Untersuchung. Ein niedriger Wert schließt einen Diabetes nicht mit absoluter Sicherheit aus, und ein hoher Wert bestätigt ihn nicht. Ein klinischer Verdacht (z. B. Polyurie, Polydipsie, unerklärliche Gewichtsabnahme) sollte unabhängig vom Score stets zu einer Laboruntersuchung führen.

Schwedischer Kontext

Schwedische Leitlinien zur Diabetes-Risikobewertung beruhen in erster Linie auf dem FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), der in nordischen Populationen validiert ist und innerhalb schwedischer Primärversorgungsprogramme verwendet wird. Der ADA-Diabetes-Risiko-Test überschneidet sich mit dem FINDRISC hinsichtlich der Variablen (Alter, BMI, familiäre Vorbelastung, körperliche Aktivität, Hypertonie), unterscheidet sich jedoch in der Punktevergabe und den Schwellenwerten. Der FINDRISC wurde zudem in schwedischen Kohorten validiert, was beim ADA-Diabetes-Risiko-Test fehlt. In der schwedischen Primärversorgung sollte der FINDRISC bevorzugt werden, wenn ein selbstberichtetes Screeninginstrument eingesetzt werden soll, sofern nicht spezifische Gründe für die ADA-Version sprechen.

Quellen

1. Bang H, Edwards AM, Bomback AS, et al. A patient self-assessment diabetes screening score: development, validation, and comparison to other diabetes risk assessment scores. Ann Intern Med. 2009;151(11):775–783. PMID: 19949143
2. Meng L, Kwon KS, Kim DJ, et al. Performance of diabetes and kidney disease screening scores in contemporary United States and Korean populations. Diabetes Metab J. 2022;46(2):273–285. PMID: 34503311