AWOL-Score für das Delir

Klinischer Hintergrund

Delir ist bei stationären internistischen Patienten häufig und geht mit erhöhter Mortalität, längerer Krankenhausverweildauer und erhöhtem Risiko einer Heimunterbringung einher. Nach dem Vorbild des Hospital Elder Life Program konzipierte nichtpharmakologische Mehrkomponenten-Interventionen können die Delirinzidenz um etwa die Hälfte senken (gepoolte OR 0,47, 95 % KI 0,38 bis 0,58) [3]. Solche Maßnahmen sind personalintensiv und können vernünftigerweise nicht allen stationären Patienten angeboten werden. Der AWOL-Score erfüllt die Aufgabe, bereits bei der Aufnahme die Patienten zu identifizieren, bei denen präventive Maßnahmen den größten erwarteten Nutzen haben.

Das Instrument ist so konzipiert, dass es bei der Aufnahme auf eine internistische Station einfach anzuwenden ist: vier binäre Variablen, die sich in wenigen Minuten beurteilen lassen und teilweise in die routinemäßige pflegerische Dokumentation integriert sind. Das Ziel ist die Risikostratifizierung, nicht die Diagnostik. Patienten, die bereits bei der Aufnahme ein Delir aufweisen, werden ausgeschlossen und sollten stattdessen mit der CAM oder einem entsprechenden Instrument gescreent werden.

Berechnung des AWOL

AWOL ist eine Vier-Punkte-Skala, bei der jede Variable 0 oder 1 Punkt ergibt:

$$\text{AWOL} = A + W + O + L$$

wobei:

• $A$: Alter 80 Jahre oder älter (1 Punkt bei Ja, 0 bei Nein)
• $W$: Kann "world" nicht korrekt rückwärts buchstabieren (1 Punkt, wenn der Patient scheitert, 0 bei korrekter Durchführung)
• $O$: Nicht zur Örtlichkeit orientiert (Desorientierung) (1 Punkt bei Desorientierung, 0 bei Orientierung)
• $L$: Höhere pflegerisch eingeschätzte Krankheitsschwere (mäßig krank oder schlechter) (1 Punkt bei mäßig krank oder schlechter, 0 bei leicht krank)

Der Punktebereich reicht von 0 bis 4. Alle vier Variablen wurden in einer prospektiven Kohortenstudie an drei US-amerikanischen Krankenhäusern (zwei universitäre und ein Veterans-Affairs-Krankenhaus) als unabhängig mit der Entwicklung eines Delirs assoziiert identifiziert [1]. Die Herleitungskohorte umfasste 209 konsekutive internistische Patienten über 50 Jahre ohne Delir bei der Aufnahme (Mai bis November 2010), und die Validierungskohorte umfasste 165 entsprechende Patienten (Oktober 2011 bis März 2012). Das Delir wurde über bis zu sechs Tage täglich mit der Confusion Assessment Method (CAM) beurteilt.

Interpretation in der Praxis

In der Gesamtkohorte (374 Patienten) stieg die Delirinzidenz mit zunehmender Punktzahl [1]:

Ein Patient mit 0 Punkten hat ein so niedriges Risiko, dass Routinemaßnahmen ohne gezielte Prävention angemessen sind. Bei 1 Punkt ist das Risiko weiterhin niedrig und auf zusätzliche Maßnahmen kann verzichtet werden, sofern sich der Status des Patienten nicht ändert. Ab 2 Punkten steigt das Risiko deutlich an, und eine gezielte nichtpharmakologische Prävention ist gerechtfertigt: frühe Mobilisierung, Orientierungshilfen, Sicherstellung von Seh- und Hörhilfen, adäquate Hydrierung und schlaffördernde Maßnahmen. Bei 3 oder 4 Punkten ist das Risiko so hoch, dass intensivierte Maßnahmen erwogen werden sollten, einschließlich häufigerer Überwachung und gegebenenfalls einer Unterbringung, die Risikofaktoren minimiert.

Die Schwelle für "Hochrisiko" wurde in der klinischen Implementierung an der University of California, San Francisco auf 2 Punkte festgelegt, was der Ebene entspricht, auf der die Inzidenz steil zu steigen beginnt [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungskohorte erreichte AWOL eine AUC von 0,81 (95 % KI 0,73 bis 0,90) [1]. In der prospektiven Validierungskohorte sank die AUC auf 0,69 (95 % KI 0,54 bis 0,83), was eine erwartete Leistungsverschlechterung bei der Validierung veranschaulicht.

Eine retrospektive Studie zu AWOL, integriert in ein nichtpharmakologisches Mehrkomponenten-Delirversorgungsprogramm an einer Universitätsklinik (n = 347, Patienten 50 Jahre oder älter), fand eine AUC von 0,83 (95 % KI 0,77 bis 0,89) für alle Delirfälle und 0,73 (95 % KI 0,60 bis 0,85), wenn Patienten mit Delir bei der Aufnahme ausgeschlossen wurden [2]. Dies deutet darauf hin, dass sich die Leistungsfähigkeit in der klinischen Routine der ursprünglichen Herleitungskohorte annähern kann, wenn das Instrument innerhalb eines strukturierten Versorgungsprogramms eingesetzt wird.

In einer größeren retrospektiven Studie an derselben Institution (18 223 Krankenhausaufenthalte) erreichte AWOL eine AUC von 0,678, als es als Vergleich gegenüber maschinellen Lernmodellen auf Basis elektronischer Krankenaktendaten eingesetzt wurde [4]. Diese niedrigere Zahl lässt sich teilweise durch eine breitere Patientenpopulation erklären, dadurch, dass AWOL nicht konsequent bei allen Patienten angewendet wurde, und dadurch, dass der Endpunkt anders definiert wurde (Nu-DESC oder CAM-ICU anstelle der alleinigen CAM). Die maschinellen Lernmodelle schnitten erheblich besser ab (AUC bis zu 0,855), erfordern jedoch eine Infrastruktur, die an den meisten Krankenhäusern nicht verfügbar ist.

Limitationen

AWOL wurde ausschließlich bei internistischen Patienten über 50 Jahre ohne Delir bei der Aufnahme hergeleitet und validiert [1]. Es gibt keine Grundlage, das Instrument bei chirurgischen Patienten, Intensivpatienten oder jüngeren Erwachsenen anzuwenden. Auf Intensivstationen und postoperativen Stationen gelten andere Risikoprofile und andere Prädiktionsmodelle.

Das Instrument beruht teilweise auf subjektiver Einschätzung. Die Variable Höhere pflegerisch eingeschätzte Krankheitsschwere ist eine pflegerische Einschätzung der Krankheitsschwere, und die Interrater-Reliabilität wurde in veröffentlichten Studien nicht berichtet. Das Rückwärtsbuchstabieren von "world" erfordert eine gewisse kognitive Fähigkeit und kann bei Patienten mit ausgeprägter Sehbehinderung, Aphasie oder Sprachbarriere schwer zu beurteilen sein, was zu falsch erhöhten Punktzahlen führen kann.

AWOL erfasst vier Risikofaktoren und ignoriert andere wohlbekannte: Infektion, Dehydratation, Elektrolytstörung, Schlafmangel, Harndrang und bestimmte Medikamente. Ein Patient mit 0 Punkten kann dennoch ein Delir entwickeln, wenn im Verlauf des Aufenthalts Noxen hinzukommen. Die Punktzahl ist eine Momentaufnahme bei der Aufnahme und sollte die klinische Beurteilung während des Verlaufs nicht ersetzen.

Die niedrige Inzidenz bei 0 Punkten (2 %) in der Herleitungskohorte ist mit Vorsicht zu interpretieren: Die Kohorte war klein (50 Patienten mit 0 Punkten) und das Konfidenzintervall ist breit. In der größeren EHR-basierten Kohorte war die Inzidenz unter Niedrigrisikopatienten nicht ebenso gut erfasst, da AWOL nicht konsequent angewendet wurde [4].

Quellen

1. Douglas VC, Hessler CS, Dhaliwal G, m.fl. The AWOL tool: derivation and validation of a delirium prediction rule. J Hosp Med. 2013;8(9):493-9. PMID: 23922253
2. Brown EG, Josephson SA, Anderson N, m.fl. Predicting inpatient delirium: The AWOL delirium risk-stratification score in clinical practice. Geriatr Nurs. 2017;38(6):567-572. PMID: 28533062
3. Hshieh TT, Yue J, Oh E, m.fl. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(4):512-520. PMID: 25643002
4. Wong A, Young AT, Liang AS, m.fl. Development and validation of an electronic health record-based machine learning model to estimate delirium risk in newly hospitalized patients without known cognitive impairment. JAMA Netw Open. 2018;1(4):e181018. PMID: 30646095