Bush-Francis-Katatonie-Ratingskala

Klinischer Hintergrund

Die Katatonie ist ein neuropsychiatrisches Syndrom mit motorischen, verhaltensbezogenen und autonomen Merkmalen, das bei Psychosen, affektiven Störungen, organischen Hirnerkrankungen, autoimmuner Enzephalitis und somatischen Erkrankungen auftreten kann. Sie bleibt häufig unerkannt, insbesondere auf somatischen Stationen und Intensivstationen, wo die Symptome leicht als Delir, Akathisie oder Sedierung fehlgedeutet werden. Die Folgen eines übersehenen Falls können schwerwiegend sein, da eine verzögerte Behandlung die Morbidität und Mortalität erhöht und da Antipsychotika, die bei vermuteter Psychose häufig verabreicht werden, die Katatonie verschlimmern oder ein malignes katatones Syndrom auslösen können.

Die Bush-Francis Catatonia Rating Scale erfüllt zwei Funktionen zugleich: Sie dient dem Screening auf das Vorliegen einer Katatonie und sie quantifiziert den Schweregrad zur Verlaufskontrolle des Behandlungsansprechens. Das Instrument ist das am weitesten verbreitete in der Literatur und stellt in den meisten klinischen Studien zur Katatonie den Referenzstandard dar.

Berechnung der Bush-Francis Catatonia Rating Scale

Das Instrument besteht aus zwei Teilen. Die ersten 14 Items bilden das Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI), das zur Entscheidung herangezogen wird, ob eine Katatonie vorliegt. Jedes Item wird auf einer vierstufigen Skala bewertet: 0 (nicht vorhanden), 1 (vereinzelt/leicht), 2 (häufig/mäßig), 3 (konstant/schwer). Das Screeningkriterium ist erfüllt, wenn mindestens 2 der 14 Items höher als 0 bewertet werden und die Symptome über mindestens 24 Stunden fortbestanden haben:

$$\text{Katatonie liegt vor, wenn} \geq 2 \text{ der Items 1–14 eine Punktzahl} > 0 \text{ über} \geq 24 \text{ Stunden aufweisen}$$

Anschließend werden alle 23 Items für eine Gesamtpunktzahl des Schweregrades bewertet:

$$\text{BFCRS}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{23} \text{Punkte}_i, \quad \text{Punkte}_i \in {0,1,2,3}

Der theoretische Wertebereich reicht somit von 0 bis 69. Höhere Punktwerte weisen auf eine schwerere Katatonie hin, jedoch verfügt die Skala über keinen anerkannten Schwellenwert für eine „schwere Katatonie" in dem Sinne, dass eine bestimmte Punkthöhe die Behandlungswahl steuert. Der wesentliche klinische Wert der Punktzahl liegt vielmehr darin, Veränderungen über die Zeit zu verfolgen, etwa vor und nach einem Lorazepam-Test oder einer EKT-Behandlung.

Die Ableitungskohorte bestand aus 215 konsekutiv aufgenommenen Patienten einer akademischen psychiatrischen Akutstation in den USA [1]. Von diesen erfüllten 15 (7 Prozent) die Kriterien einer Katatonie. Das Instrument wurde auf der Grundlage operationalisierter Definitionen katatoner Zeichen aus publizierten Quellen konstruiert. Die Interrater-Reliabilität der Gesamtpunktzahl war in der ursprünglichen Studie hoch, mit einer Intraklassenkorrelation von 0,93 für die gesamte Skala und 0,95 für das Screeninginstrument [1].

Interpretation in der Praxis

Die Skala liefert zwei getrennte Entscheidungsgrundlagen: eine diagnostische (BFCSI) und eine quantitative (BFCRS-Gesamtpunktzahl).

Ein positiver Lorazepam-Test, mit deutlicher Symptomabnahme innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach 1 bis 2 mg i.v. oder i.m., stützt die Diagnose und ist zugleich eine therapeutische Probe. Ein fehlendes Ansprechen schließt eine Katatonie jedoch nicht aus, da manche Patienten, insbesondere bei schwerer oder langdauernder Katatonie, höhere Dosen oder eine EKT benötigen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere externe Validierungsstudien wurden in unterschiedlichen Populationen und Sprachversionen durchgeführt. Eine brasilianische Validierung an 30 Patienten mit und 30 Patienten ohne Katatonie zeigte eine Interrater-Reliabilität von 0,96 für die gesamte Skala und 0,97 für das Screeninginstrument, was dem Niveau der Originalstudie entspricht [2]. Katatone Patienten hatten eine durchschnittliche Gesamtpunktzahl von 20,1 gegenüber 0,47 bei nicht-katatonen Patienten, was auf ein gutes Diskriminationsvermögen zwischen den Gruppen hinweist [2].

Eine indische Studie an 300 akut aufgenommenen psychiatrischen Patienten ergab, dass das BFCSI mit dem Schwellenwert ≥ 2 Items eine Sensitivität von 100 Prozent und eine Spezifität von 96,2 Prozent für Katatonie lieferte, mit einer AUC von 0,98 [3]. Die entsprechenden Werte für die gesamte BFCRS mit ≥ 2 Items waren eine Sensitivität von 100 Prozent, eine Spezifität von 90,7 Prozent und eine AUC von 0,95 [3]. Die Studie fand zudem, dass die BFCRS mehr Fälle erfasste als das BFCSI, mit einem Anstieg der Prävalenz von 16,3 auf 20,3 Prozent, was darauf hindeutet, dass das Screeninginstrument Zeichen übersehen kann, die eine aktive Provokation erfordern (zum Beispiel Mitgehen, Gegenhalten, Ambitendenz) [3].

Auf einer Intensivstation, in einer Kohorte von 136 mechanisch beatmeten oder mit Vasopressoren behandelten Patienten, zeigte das BFCSI ein abweichendes Verhalten [4]. Mit dem Standardschwellenwert ≥ 2 Items betrug die Sensitivität 100 Prozent, die Spezifität gegenüber den DSM-5-Kriterien jedoch nur 65 Prozent. Zur Optimierung der Leistungsfähigkeit in dieser Population wurde ein höherer Schwellenwert berechnet: ≥ 4 BFCSI-Items ergaben eine Sensitivität von 91 Prozent und eine Spezifität von 91 Prozent, während ≥ 5 Items eine Sensitivität von 59 Prozent und eine Spezifität von 99 Prozent ergaben [4]. Die Studie zeigte außerdem, dass Katatonie und Delir bei 31 Prozent der Patienten gleichzeitig auftraten, was das DSM-5-Ausschlusskriterium für die medizinisch bedingte Katatonie bei gleichzeitigem Delir in Frage stellt [4].

Eine Rasch-Analyse an 225 stationären Patienten mit chronischer Schizophrenie ergab, dass die BFCRS im Wesentlichen eindimensional war, dass jedoch drei Items (die vom Modell abwichen) zur Erzielung einer guten Passung entfernt werden mussten [5]. Die ursprüngliche vierstufige Skala (0–3) zeigte eine schlechte Differenzierung zwischen den Stufen, und eine binäre Skala (nicht vorhanden gegen vorhanden) funktionierte in dieser Population besser [5]. Einige Items wurden von Negativsymptomen beeinflusst, woraus sich ein Risiko für eine Überschätzung der Katatonie bei Schizophrenie mit ausgeprägter Negativsymptomatik ergibt [5].

Einschränkungen

Die Skala wurde für psychiatrische stationäre Populationen entwickelt und an diesen validiert. Ihre Leistungsfähigkeit bei somatischen Patienten, insbesondere auf Intensivstationen, ist hinsichtlich der Spezifität geringer, und der Standardschwellenwert ≥ 2 Items liefert in dieser Population viele falsch positive Ergebnisse [4]. Ein höherer Schwellenwert kann bei kritisch kranken Patienten gerechtfertigt sein, dies ist jedoch nicht in Leitlinien etabliert und sollte mit klinischem Urteilsvermögen angewendet werden.

Die vierstufige Bewertung kann sich schwer konsistent anwenden lassen. Die Rasch-Analyse bei chronisch schizophrenen Patienten zeigte, dass die Stufen 1–3 nicht zuverlässig differenziert wurden und dass die Bewertung mehrerer Items eher von Negativsymptomen als von einer eigentlichen Katatonie beeinflusst wurde [5]. Dadurch kann die BFCRS die Katatonie bei Patienten mit Schizophrenie und dominierender Negativsymptomatik überschätzen.

Die Skala erfordert eine strukturierte Untersuchung mit sowohl Beobachtung als auch physischer Manipulation (passive Positionierung, neurologische Provokation). Mehrere Items, wie Mitgehen, Gegenhalten und Ambitendenz, lassen sich bei einem tief sedierten oder komatösen Patienten nicht beurteilen, und die Skala ist daher in solchen Zuständen nicht sinnvoll anwendbar. Mutismus und Immobilität lassen sich ohne Berücksichtigung der Medikation nicht von einem Sedierungseffekt unterscheiden.

Die Skala stellt keine Diagnose der zugrunde liegenden Ursache. Eine Katatonie kann sekundär zu einer autoimmunen Enzephalitis, einer endokrinen Störung, einer Infektion, einer Intoxikation oder einem Entzug sein, und ein positiver Screeningwert muss von einer breiten somatischen und laborchemischen Abklärung gefolgt werden. Eine Katatonie symptomatisch mit Benzodiazepin zu behandeln, ohne die Ursache zu suchen, ist eine häufige und schwerwiegende Fallgrube.

Quellen

1. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93(2):129-136. PMID: 8686483
2. Nunes AL, Filgueiras A, Nicolato R m.fl. Development and validation of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale, Brazilian version. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(1):44-49. PMID: 28099562
3. Aandi Subramaniyam B, Muliyala KP, Suchandra HH, Reddi VSK. Diagnosing catatonia and its dimensions: Cluster analysis and factor solution using the Bush Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS). Asian J Psychiatr. 2020;52:102002. PMID: 32506001
4. Wilson JE, Carlson R, Duggan MC m.fl. Delirium and catatonia in critically ill patients: the DeCat prospective cohort investigation. Crit Care Med. 2017;45(11):1837-1844. PMID: 28841632
5. Wong E, Ungvari GS, Leung SK, Tang WK. Rating catatonia in patients with chronic schizophrenia: Rasch analysis of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16(3):161-170. PMID: 17849434