El-Ganzouri Risk Index (EGRI) für den schwierigen Atemweg

Klinischer Hintergrund

Der El-Ganzouri Risk Index (EGRI) für den schwierigen Atemweg erfüllt einen konkreten Bedarf: am Krankenbett, vor der Narkoseeinleitung, die Atemwegsbeurteilung zu strukturieren, die andernfalls zu einer unsystematischen Zusammenschau einzelner Befunde zu werden droht. Einzelne Atemwegstests wie die modifizierte Mallampati-Klasse oder der thyreomentale Abstand haben eine geringe prädiktive Aussagekraft, wenn sie für sich allein verwendet werden. Der EGRI kombiniert sieben unabhängige Prädiktoren zu einem Gesamtscore und liefert damit eine bessere Grundlage für die Planung der Intubationsstrategie, vor allem um Patienten zu identifizieren, bei denen die direkte Laryngoskopie voraussichtlich schwierig wird und bei denen alternative Techniken bereitstehen sollten [1].

Berechnung des El-Ganzouri Risk Index

Der EGRI ist die Summe von sieben Variablen, jede mit 0 bis 2 Punkten bewertet:

$$\text{EGRI} = \text{Mundöffnung} + \text{Thyreomentaler Abstand} + \text{Mallampati} + \text{Halsbeweglichkeit} + \text{Prognathie} + \text{Körpergewicht} + \text{Frühere schwierige Intubation}$$

Die Variablen und ihre Punktebewertung:

Der Gesamtscore reicht von 0 bis 12. Der Index wurde aus einer prospektiven Kohorte von 10 507 konsekutiven Patienten am Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center in Chicago abgeleitet. Alle Patienten wurden präoperativ hinsichtlich der sieben Variablen beurteilt, und nach der Narkoseeinleitung wurde die Laryngoskopieansicht nach Cormack-Lehane eingestuft. Der modellierte Endpunkt war Grad IV (keine Sicht auf die Glottis) bei starrer Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel. Die Inzidenz von Grad IV betrug 1,0 % (107 von 10 507 Patienten). Die logistische Regression identifizierte alle sieben Kriterien als unabhängige Prädiktoren für eine schwierige laryngoskopische Visualisierung [1].

Die Punktebewertung wurde aus nominalisierten Odds Ratios des multivariaten Modells abgeleitet und anschließend für die klinische Anwendbarkeit auf eine 0/1/2-Skala vereinfacht. In der Ableitungskohorte zeigte der zusammengesetzte Index bei vergleichbarer Sensitivität einen höheren positiven prädiktiven Wert für Grad IV gegenüber Mallampati Klasse III sowie eine höhere Sensitivität bei vergleichbarem positivem prädiktivem Wert. Bei EGRI = 0 wurden weniger falsch negative Vorhersagen beobachtet als bei Mallampati Klasse I [1].

Interpretation in der Praxis

Der in der Literatur am häufigsten verwendete Schwellenwert ist EGRI ≥4, um ein Risiko für eine schwierige Intubation zu kennzeichnen [2, 3, 4]. In der ursprünglichen Ableitungsstudie wurde ein niedriges Risiko als Score 0 und ein hohes Risiko als höherer Score definiert, doch die genaue Grenze für das klinische Handeln hat zwischen späteren Studien variiert. Caldiroli und Cortellazzi verwendeten EGRI ≥7 als Entscheidungsgrenze, um direkt zur wachen fiberoptischen Intubation überzugehen, und ließen Patienten mit EGRI ≤6 mittels GlideScope-Videolaryngoskopie intubieren, mit Ausnahme von Patienten mit extremer Adipositas oder Tumoren im Rachen- oder Halsbereich [5].

Eine praktische Interpretation lässt sich wie folgt zusammenfassen:

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Bänder eine klinische Synthese dessen sind, wie verschiedene Studien den Index angewendet haben, und keinen eindeutigen Konsens darstellen. Die ursprüngliche Studie gab keinen einzelnen Schwellenwert für alle klinischen Entscheidungen an [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer brasilianischen prospektiven Studie an 220 erwachsenen Patienten (ASA I–IV), die sich einer elektiven Operation unterzogen, wurde der EGRI mit den Langeron- und Naguib-Modellen verglichen. Die Inzidenz einer schwierigen laryngoskopischen Ansicht (Cormack-Lehane Grad III–IV) betrug 12,7 %. Der EGRI zeigte eine AUC von 0,752, eine Sensitivität von 35,7 % und eine Spezifität von 89,5 % beim Schwellenwert ≥4. Das Langeron-Modell schnitt signifikant besser ab (AUC 0,834, p = 0,004) mit höherer Sensitivität (85,7 %) und damit weniger falsch negativen Befunden. Die geringe Sensitivität des EGRI in dieser Kohorte ist bemerkenswert und deutet darauf hin, dass der Index in seiner ursprünglichen Form weniger Fälle eines schwierigen Atemwegs erfasst, wenn die Inzidenz einer schwierigen Laryngoskopie höher ist als in der Ableitungskohorte [2].

Eine indische Studie an 129 ASA-I/II-Patienten (Durchschnittsalter 46 Jahre, mittlerer BMI 24) fand für den EGRI beim Schwellenwert ≥4 eine Sensitivität von 88,9 %, aber eine Spezifität von nur 6,7 %, mit einem positiven prädiktiven Wert von 33,3 % und einem negativen prädiktiven Wert von 99 %. Die AUC betrug 0,662. Die Studie verglich den EGRI mit dem ultraschallbasierten Haut-zu-Epiglottis-Abstand (SED), der deutlich besser abschnitt (AUC 0,995). Die geringe Spezifität des EGRI in dieser Kohorte bedeutet eine große Zahl falsch positiver Befunde, was problematisch ist, wenn der Score allein verwendet würde, um die Wahl einer fortgeschrittenen Intubationstechnik zu begründen [3].

Wenn der EGRI in Kombination mit der Videolaryngoskopie bewertet wurde, fielen die Ergebnisse günstiger aus. Baby et al. untersuchten 250 Patienten (ASA I–III, Alter 18–69 Jahre), bei denen der EGRI zur Vorhersage einer schwierigen Intubation mit dem King-Vision-Videolaryngoskop verwendet wurde. Bei einem optimalen Schwellenwert von EGRI ≥3 zeigte der Index eine AUC von 0,94 für Schwierigkeiten bei der Tubusplatzierung (gemessen mit der modifizierten Intubation Difficulty Scale), mit einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 86 %. Für die laryngoskopische Ansicht (POGO) betrug die AUC 0,90, die Sensitivität 82 % und die Spezifität 86 %. Es ist wichtig zu beachten, dass der optimale Schwellenwert in dieser Studie 3 war, nicht 4, und dass der Endpunkt Schwierigkeiten spezifisch bei der Videolaryngoskopie maß, nicht bei der direkten Laryngoskopie [4].

Caldiroli und Cortellazzi wendeten den EGRI in einem Algorithmus mit GlideScope-Videolaryngoskopie an 6 276 neurochirurgischen Patienten über zwei Jahre an. Patienten mit EGRI ≥7 unterzogen sich einer wachen fiberoptischen Intubation, und Patienten mit EGRI ≤6 wurden mit dem GlideScope intubiert. Der Algorithmus führte bei allen Patienten zu einer erfolgreichen Intubation. Die Inzidenz einer schwierigen Videolaryngoskopie (Cormack-Lehane Grad III–IV) betrug 0,2 %, und der positive prädiktive Wert für EGRI ≥7 betrug 85,7 % bei einem negativen prädiktiven Wert von 99,9 % [5].

Einschränkungen

Der EGRI wurde für die direkte Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel entwickelt und validiert. Die prädiktive Aussagekraft bei der Videolaryngoskopie ist weniger geklärt, auch wenn einige Studien vielversprechende Ergebnisse zeigen [4, 5]. Die geringe Inzidenz eines schwierigen Atemwegs in der Ableitungskohorte (1,0 % Grad IV) begrenzt die Fähigkeit des Index, Schwierigkeiten in Populationen mit höherer Inzidenz vorherzusagen, was die brasilianische Validierungsstudie mit einer Inzidenz von 12,7 % deutlich veranschaulichte [2].

Mehrere spezifische Patientengruppen sind in der Ableitungskohorte nicht enthalten oder wurden in zu geringem Umfang untersucht:

• Patienten mit bekannten Atemwegsanomalien: palatopharyngeale Pathologien, Halstumoren, zervikale Wirbelsäulenverletzungen. Diese wurden in mehreren Validierungsstudien ausgeschlossen [3, 4], und der EGRI sollte für sie nicht als alleinige Grundlage verwendet werden.
• Adipositas: Das Körpergewicht ist als Variable enthalten, doch der EGRI erfasst nicht die spezifischen Atemwegsherausforderungen bei extremer Adipositas (BMI >40), wie überschüssiges pharyngeales Fettgewebe und eine verminderte funktionelle Residualkapazität. Caldiroli schloss Patienten mit extremer Adipositas aus seinem Algorithmus aus [5].
• Schwangere: in Validierungsstudien ausgeschlossen und in der Ableitungskohorte nicht vertreten.
• Pädiatrische Patienten: Der EGRI ist für Kinder nicht validiert.

Eine methodische Fallstricke ist es, den EGRI als binären Test mit einem festen Schwellenwert zu verwenden. Wie die Validierungsstudien zeigen, variiert der optimale Schwellenwert zwischen Populationen und zwischen Intubationstechniken (3 für die Videolaryngoskopie, 4 für die direkte Laryngoskopie, 7 zur Indikation einer fiberoptischen Intubation). Keine einzelne Komponente sollte die gesamte klinische Beurteilung des Atemwegs außer Kraft setzen.

Quellen

1. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996. PMID: 8638791
2. Bicalho GP, Bessa RC Jr, Cruvinel MGC m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Braz J Anesthesiol 2023. PMID: 34411628
3. Karimbanakkal F, Rajesh MC, Bau SH. Comparison between El-Ganzouri risk index and sonologically measured skin-to-epiglottis distance for predicting difficult laryngoscopy: A prospective observational study. Indian J Anaesth 2025. PMID: 40687962
4. Baby AE, D'souza MC, Krishnakumar M m.fl. Evaluating the predictive efficacy of the El-Ganzouri risk index for difficult laryngoscopy and intubation with King Vision™ video laryngoscope: A prospective cohort study. Indian J Anaesth 2024. PMID: 39659531
5. Caldiroli D, Cortellazzi P. A new difficult airway management algorithm based upon the El Ganzouri Risk Index and GlideScope® videolaryngoscope. A new look for intubation? Minerva Anestesiol 2011. PMID: 21610665