Larynxmaske und schwieriger Atemweg

Die Larynxmaske ist das mit Abstand wichtigste Hilfsmittel, wenn die Intubation misslingt, denn sie stellt die Oxygenierung wieder her, ohne Sicht auf den Larynx zu erfordern. Der schwierige Atemweg tötet selten deshalb, weil der Tubus nicht hindurchging, sondern weil das Team weiter zu intubieren versucht, statt den Plan zu wechseln. Das Ziel ist immer die Oxygenierung, niemals die Intubation an sich — und jeder Algorithmus zum schwierigen Atemweg ist im Kern ein Zeitplan dafür, wann man mit dem aufhören muss, was man gerade tut.

Indikationen

Larynxmaske:

• Rettungsatemweg, wenn die Intubation misslungen ist und die Maskenbeatmung schwierig oder unzureichend ist.
• Primärer Atemweg beim Herzstillstand, wenn die beatmende Person mit der Intubation nicht vertraut ist.
• Geplante Anästhesie bei kurzen Eingriffen an nüchternen Patienten mit niedrigem Aspirationsrisiko.
• Als Kanal für die fiberoptisch assistierte Intubation bei bekanntem schwierigem Atemweg.

Der Algorithmus zum schwierigen Atemweg wird bei unerwartet schwieriger Laryngoskopie, schwieriger Maskenbeatmung oder misslungener Intubation aktiviert — und bereits in der Planungsphase, wenn der MACOCHA-Score oder die LEMON-Beurteilung für Schwierigkeiten spricht.

Kontraindikationen

Die Larynxmaske ist ein Kompromiss und schützt den Atemweg nicht vollständig. Relative Kontraindikationen:

• Hohes Aspirationsrisiko: nicht nüchtern, Ileus, Schwangerschaft im dritten Trimenon, ausgeprägter Reflux.
• Bedarf an hohen Atemwegsdrücken, beispielsweise schweres ARDS, ausgeprägte Adipositas oder ein steifer Thorax.
• Glottische oder subglottische Obstruktion — die Maske liegt oberhalb des Hindernisses und löst nichts.
• Mundöffnung unter etwa 2 cm.
• Ausgedehnte Pathologie im Pharynx: Tumor, Abszess, starke Schwellung, vorangegangene Strahlentherapie.

In der Situation „Kann nicht intubieren, kann nicht oxygenieren" gibt es keine Kontraindikationen — die Larynxmaske wird auch bei vollem Magen eingelegt.

Vorbereitung und Material

• Larynxmaske in der richtigen Größe sowie je eine Größe darüber und darunter. Masken der zweiten Generation mit separatem Drainagekanal (i-gel, LMA Supreme, LMA ProSeal) sind in Akutsituationen erste Wahl, da sie eine Entlastung des Magens erlauben und höhere Drücke vertragen.
• Gleitmittel auf der Rückseite der Maske, Spritze für den Cuff bei den Modellen mit Cuff, Cuffdruckmesser.
• Videolaryngoskop mit einem Macintosh-ähnlichen und einem hyperangulierten Spatel sowie ein Führungsstab, der nach dem hyperangulierten Spatel geformt ist.
• Bougie, Tuben in mehreren Größen, Guedel- und Wendl-Tubus.
• Bei bekanntem oder vermutetem schwierigem Atemweg das chirurgische Atemwegsset bereitgelegt und geöffnet: Skalpell Nr. 10, Bougie und geblockter Tubus 6,0.
• Kapnograf, Absaugung, Muskelrelaxanzien und eine Person, die die Zeit führt und die Zahl der Versuche laut mitzählt.

Größe der Larynxmaske

Die Volumina sind Höchstwerte — bis zur Dichtigkeit füllen und prüfen, dass der Cuffdruck 60 cmH₂O nicht überschreitet. Gelgefüllte Masken vom i-gel-Typ haben keinen Cuff zum Blocken und werden allein nach dem Gewicht ausgewählt. Im Zweifel zwischen zwei Größen beim Erwachsenen: die größere wählen, denn eine zu kleine Maske leckt und dichtet schlechter ab.

Durchführung

Einlegen der Larynxmaske

1. Die Maske prüfen, die Luft aus dem Cuff entfernen, sodass er flach mit leicht nach oben gebogener Vorderkante wird, und die Rückseite mit Gleitmittel bestreichen.
2. Den Kopf in die Schnüffelposition bringen, sofern der Hals bewegt werden darf.
3. Sicherstellen, dass der Patient ausreichend tief sediert oder relaxiert ist — ein halbwacher Patient hustet, presst den Kiefer zusammen und bekommt einen Laryngospasmus.
4. Den Mund öffnen, die Maske mit der Öffnung zur Zunge einführen und mit dem Zeigefinger dem harten Gaumen folgen, der als Führung dient.
5. Die Maske in einer gleichmäßigen Bewegung entlang der Rachenhinterwand nach unten führen, bis ein deutlicher Widerstand spürbar wird — dann liegt die Cuffspitze im Ösophagusmund.
6. Den Cuff bis zur Dichtigkeit blocken, den Kapnografen anschließen und vorsichtig beatmen.
7. Verifizieren: anhaltende Kapnografiekurve, Thoraxhebung, seitengleiche Atemgeräusche und keine hörbare Leckage bei normalem Inspirationsdruck.
8. Bei Masken der zweiten Generation eine Magensonde durch den Drainagekanal legen und die Maske mit Pflaster oder Band fixieren.

Leckt die Maske oder lässt sich der Patient schlecht beatmen: sie entfernen, mit der Maske beatmen und neu einlegen — höchstens drei Versuche, möglichst mit einer anderen Größe. Mehr Luft in den Cuff zu pumpen verschlimmert die Leckage meist, indem es die Maske aus ihrer Lage drückt.

Videolaryngoskopie

• Ein hyperangulierter Spatel erfordert einen nach seiner Krümmung geformten Führungsstab; ein gerader Mandrin kommt nicht um die Ecke, auch wenn die Sicht perfekt ist.
• Den Spatel unter direkter Sicht im Mund in der Mittellinie einführen und den Blick dann auf den Bildschirm wechseln. Ihn nicht zu tief einführen — eine zu nah an der Glottis aufgenommene Sicht macht die Tubuspassage unmöglich.
• Das beste Bild ist nicht immer die beste Position, um den Tubus vorzuschieben. Etwas zurückgehen und sich mit einer Sicht Grad 2 begnügen, wenn der Tubus dann passieren kann.
• Die Linse sauber halten; Sekret und Beschlag sind die häufigste Ursache dafür, dass das Videolaryngoskop nicht hilft.

Algorithmus beim schwierigen Atemweg

Das Vorgehen folgt dem vierstufigen DAS-Algorithmus der Difficult Airway Society, auf den sich auch die nationalen anästhesiologischen Empfehlungen zum schwierigen Atemweg stützen. Jeder Plan hat eine Obergrenze für die Zahl der Versuche, und diese Obergrenze soll von einer dafür bestimmten Person laut mitgezählt werden.

flowchart TD
  A[Plan A: Maskenbeatmung und Intubation] --> B{Intubation erfolgreich?}
  B -- Ja --> C[Mit Kapnografie bestätigen, fortfahren]
  B -- Nein, nach höchstens 3 plus 1 Versuchen --> D[Misslungene Intubation laut deklarieren]
  D --> E[Plan B: Larynxmaske der zweiten Generation, höchstens 3 Versuche]
  E --> F{Oxygenierung wiederhergestellt?}
  F -- Ja --> G[Innehalten und den Weg wählen: aufwachen lassen, über die Maske intubieren oder chirurgischer Atemweg in ruhiger Lage]
  F -- Nein --> H[Plan C: Maskenbeatmung zu zweit, Guedel-Tubus und volle Relaxation]
  H --> I{Lässt sich der Patient oxygenieren?}
  I -- Ja --> J[Den Patienten aufwachen lassen, wenn die Situation es zulässt]
  I -- Nein --> K[Kann nicht intubieren, kann nicht oxygenieren deklarieren]
  K --> L[Plan D: chirurgischer Atemweg mit Skalpell, Bougie und Tubus 6,0]

Chirurgischer Atemweg bei „can't intubate, can't oxygenate"

CICO ist mit genau diesen Worten laut zu deklarieren, damit das gesamte Team weiß, welche Lage herrscht. 100 % Sauerstoff geben, eine vollständige Muskelrelaxation sicherstellen — ein verspannter Larynx kann selbst die Ursache sein — und ohne weitere Intubationsversuche an den Hals gehen.

1. Den Hals überstrecken, sofern möglich, und die Halsvorderseite freilegen.
2. Das Ligament mit dem laryngealen Handgriff identifizieren: den Larynx zwischen Daumen und Mittelfinger fassen, stabilisieren und mit dem Zeigefinger die Vertiefung zwischen dem Unterrand des Schildknorpels und dem Ringknorpel ertasten.
3. Tastbares Ligament: das Skalpell quer durch das Ligament einstechen, die Klinge um 90° mit der Schneide nach kaudal drehen und das Skalpell als Führung belassen.
4. Nicht tastbares Ligament (Adipositas, Hämatom, Schwellung): einen vertikalen Schnitt von 8–10 cm in der Mittellinie setzen, das Gewebe stumpf mit den Fingern teilen, bis der Larynx tastbar ist, und dann wie oben fortfahren.
5. Den Bougie entlang der Skalpellklinge einige Zentimeter in die Trachea vorschieben — mehr als 10–15 cm erhöhen das Verletzungsrisiko.
6. Einen geblockten Tubus 6,0 über den Bougie einführen, den Cuff blocken, den Kapnografen anschließen und beatmen.
7. Mit einer anhaltenden Kapnografiekurve verifizieren, den Tubus fixieren und HNO- oder thoraxchirurgische Kompetenz für den definitiven Atemweg hinzuziehen.

Komplikationen

• Leckage und unzureichende Beatmung mit der Larynxmaske, vor allem bei hohen Atemwegsdrücken.
• Aspiration von Mageninhalt — supraglottische Hilfsmittel schützen nur unvollständig.
• Halsschmerzen, Heiserkeit und Schluckbeschwerden; meist vorübergehend.
• Schädigung des N. lingualis oder des N. hypoglossus bei zu stark geblocktem Cuff.
• Laryngospasmus und Bronchospasmus bei zu flacher Anästhesie.
• Beim chirurgischen Atemweg: Blutung, Fehllage subkutan oder im Mediastinum, Verletzung von Larynx und Ringknorpel, später eine subglottische Stenose.
• Verzögerung — die Komplikation, die zur hypoxischen Hirnschädigung führt, ist fast immer der zu spät begonnene chirurgische Atemweg.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Die Larynxmaske wird entweder in tiefer Narkose oder beim vollständig wachen Patienten entfernt, niemals in jenem Zwischenzustand, in dem ein Laryngospasmus ausgelöst wird. Vor dem Entfernen im Mund absaugen, nicht im Rachen hinter der Maske. Nach einem chirurgischen Atemweg sind eine intensivmedizinische Behandlung und eine Entscheidung über die Umwandlung in eine Tracheotomie oder einen Endotrachealtubus innerhalb des nächsten Tages erforderlich.

Einen schwierigen Atemweg immer dokumentieren: welche Technik funktioniert hat und welche nicht, die Laryngoskopiesicht, welche Hilfsmittel verwendet wurden und ob eine Maskenbeatmung möglich war. Der Patient soll eine schriftliche Information erhalten, und der Atemweg ist so zu dokumentieren, dass er bei der nächsten Behandlung sichtbar ist. Das Ereignis gemäß lokalem Meldeverfahren berichten.

Häufige Fallstricke

• Weitere Intubationsversuche zu unternehmen, statt im Algorithmus weiterzugehen. Die Fixierung auf den Tubus ist die zentrale Fehlhandlung beim schwierigen Atemweg.
• Die Lage nicht laut zu deklarieren — „misslungene Intubation" und „kann nicht intubieren, kann nicht oxygenieren" müssen ausgesprochen und nicht angedeutet werden.
• Eine zu kleine Larynxmaske mit überfülltem Cuff, was die Dichtigkeit verschlechtert statt verbessert.
• Eine Larynxmaske beim zu flach sedierten Patienten.
• Die Maskenbeatmung aufzugeben, bevor Guedel-Tubus, Zwei-Hand-Griff und volle Relaxation versucht wurden.
• Die Membrana cricothyroidea zu suchen, ohne den Larynx mit dem laryngealen Handgriff zu fixieren.
• Ein zu kleiner Skalpellschnitt beim adipösen Patienten — hier gelten ein vertikaler Schnitt und stumpfe Dissektion, kein kleines Loch in der Haut.
• Keine Dokumentation, keine Information für den Patienten und damit dieselbe Überraschung beim nächsten Mal.