EVendo-Score für Ösophagusvarizen

Klinischer Hintergrund

Allen Patienten mit Zirrhose wird ein Screening auf Ösophagusvarizen mittels oberer Endoskopie empfohlen, doch ein erheblicher Anteil, insbesondere in frühen Stadien, hat überhaupt keine Varizen oder nur Varizen, die keiner Behandlung bedürfen. Die Endoskopie ist mit Kosten, Patientenbeschwerden und einem Sedierungsrisiko in einer Population verbunden, die häufig eine eingeschränkte Leberfunktion aufweist. Der Bedarf an einem nicht-invasiven Instrument, das Patienten mit einem so geringen Risiko für behandlungsbedürftige Varizen identifizieren kann, dass die Endoskopie aufgeschoben werden kann, ist daher klinisch bedeutsam.

Der Baveno-VII-Konsens empfiehlt derzeit die Kombination aus einer Lebersteifigkeit (LSM) unter 20 kPa und Thrombozyten über 150 × 10⁹/L, um bei Patienten mit kompensierter Zirrhose sicher auf eine Endoskopie verzichten zu können [4]. Diese Kriterien setzen jedoch die Verfügbarkeit einer transienten Elastografie voraus und weisen eine relativ geringe Spezifität auf, sodass viele Patienten dennoch unnötigerweise endoskopiert werden. Der EVendo-Score wurde entwickelt, um eine Alternative anzubieten, die ausschließlich auf Routinelaborwerten und dem Aszites-Status beruht, ohne dass eine Elastografie erforderlich ist.

Berechnung des EVendo

Der EVendo-Score wird nach folgender Formel berechnet:

$$\text{EVendo} = \frac{8{,}5 \times \text{INR} + \text{ASAT}/35}{\text{TPK}/150 + \text{BUN}/20 + \text{Hb}/15} + \text{Aszites}$$

wobei Aszites den Wert 1 erhält, wenn er vorliegt, und 0, wenn er nicht vorliegt. TPK wird in ×10³/µL, BUN in mg/dL und Hämoglobin in g/dL angegeben. Ein Wert von 3,90 oder niedriger spricht für ein geringes Risiko für behandlungsbedürftige Ösophagusvarizen.

Der Score wurde von Dong et al. an der UCLA mit einem Random-Forest-Algorithmus zur Variablenauswahl aus 18 klinischen und laborchemischen Variablen entwickelt [1]. Die Ableitungskohorte bestand aus 238 Patienten mit Zirrhose, die zwischen Januar 2016 und Dezember 2017 an drei Krankenhäusern in Los Angeles eine Screening-Endoskopie erhielten. Der Algorithmus identifizierte sechs Variablen mit signifikanter Assoziation zum Vorliegen von Varizen und von behandlungsbedürftigen Varizen: INR, ASAT, TPK, BUN, Hämoglobin und Aszites. Das modellierte Zielkriterium waren behandlungsbedürftige Varizen, definiert als Varizen vom Grad F2 oder höher, Varizen beliebiger Größe mit Hochrisiko-Stigmata oder Magenvarizen. Eine prospektive Validierungskohorte umfasste 109 Patienten an denselben Zentren zwischen Januar und Dezember 2018.

Die Ätiologieverteilung in der Ableitungskohorte wurde von HCV (etwa 40 %) und alkoholbedingter Zirrhose (etwa 23 %) dominiert, mit einem kleinen Anteil HBV (unter 1 %). Die Mehrheit wies die Child-Turcotte-Pugh-Klasse A auf.

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert 3,90 wurde gewählt, um den Anteil der vermeidbaren Endoskopien zu maximieren und zugleich den Anteil übersehener behandlungsbedürftiger Varizen niedrig zu halten. In der Ableitungskohorte hätte dieser Schwellenwert 30,5 % der Endoskopien eingespart, zum Preis von 2,8 % übersehener behandlungsbedürftiger Varizen [1]. Für Patienten mit Child-Turcotte-Pugh-Klasse A lagen die entsprechenden Zahlen bei 40,0 % eingesparter Endoskopien und 1,1 % übersehener Fälle.

Da der Score als Ausschlusstest konzipiert ist, ist der negative prädiktive Wert das wichtigste Maß. Ein niedriger Wert ist also als „die Sicherheit ist hoch genug, um zu verzichten" zu interpretieren, nicht als quantitativer Risikoprozentsatz.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Ableitungsstudie erreichte EVendo eine AUROC von 0,74 für behandlungsbedürftige Varizen in der Trainingskohorte und 0,75 in der prospektiven Validierungskohorte [1]. Für die Child-Turcotte-Pugh-Klasse A betrug die AUROC 0,75.

Die erste unabhängige externe Validierung wurde von Alswat et al. in Saudi-Arabien an 103 Patienten mit Zirrhose durchgeführt, die zwischen Januar 2018 und Juli 2020 ein Erstscreening mittels Endoskopie erhielten [2]. Die Ätiologieverteilung unterschied sich von der Ableitungskohorte: HCV 32 %, NASH 19,5 %, HBV 12,5 %, alkoholbedingt nur 2,9 %. Das Vorkommen von Varizen war höher (64 % vs. 45 %), der Anteil behandlungsbedürftiger Varizen jedoch niedriger (12 % vs. 16 %). Beim Schwellenwert ≤3,90 betrug die Sensitivität zur Identifikation behandlungsbedürftiger Varizen 83 %, die Spezifität 34 % und der negative prädiktive Wert 94 %. Die AUROC für behandlungsbedürftige Varizen sank jedoch auf 0,59 (95 % KI 0,54 bis 0,63), deutlich niedriger als in der Ableitungskohorte. Der Anteil eingesparter Endoskopien lag bei 20,4 % mit 1,9 % übersehener behandlungsbedürftiger Varizen. Die Autoren schlugen einen alternativen Schwellenwert bei 4,50 vor, der den Anteil eingesparter Endoskopien auf 26,2 % erhöhen würde, ohne die Rate übersehener Fälle zu steigern, doch dies ist nicht der Schwellenwert, den der Rechner verwendet.

In einer vergleichenden Studie aus Pakistan an 272 Patienten mit chronischer Lebererkrankung erreichte EVendo eine AUROC von 0,76 zur Vorhersage von Ösophagusvarizen überhaupt und war in der multivariaten Regression ein unabhängiger Prädiktor für Hochrisiko-Varizen [3]. Die Studie verwendete jedoch einen anderen Schwellenwert (≥14,5) zur Vorhersage des Varizenvorkommens und berichtete keine Leistungsdaten bei ≤3,90 für den Ausschluss behandlungsbedürftiger Varizen, weshalb die Ergebnisse nicht direkt mit dem Interpretationsband des Rechners vergleichbar sind.

Eine retrospektive Studie aus Singapur und Südkorea an 145 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom und zugrunde liegender Zirrhose, die mit Atezolizumab-Bevacizumab behandelt werden sollten, testete EVendo beim Schwellenwert ≤3,90 [5]. Die Sensitivität betrug 67 %, die Spezifität 37 % und der negative prädiktive Wert 88 %. Der Anteil übersehener behandlungsbedürftiger Varizen lag bei 8,3 %, was höher ist als in früheren Kohorten und über der allgemein akzeptierten Grenze von 5 %. Die Autoren warnten ausdrücklich davor, dass EVendo in dieser Population als alleiniges Screening-Instrument nicht zuverlässig ist.

Im Vergleich mit den Baveno-VI-Kriterien in der saudischen Validierungskohorte hatte EVendo einen höheren Anteil eingesparter Endoskopien (25 % vs. 16,6 % unter Child-Turcotte-Pugh A), aber auch eine höhere Rate übersehener behandlungsbedürftiger Varizen (1,7 % vs. 0 %) [2]. Baveno VI hatte also weniger übersehene Fälle, sparte aber weniger Endoskopien ein.

Einschränkungen

Der EVendo-Score wurde bislang in einer begrenzten Anzahl von Kohorten mit unterschiedlichen Ergebnissen validiert. Die saudische externe Validierung zeigte eine deutliche Verschlechterung der Diskrimination für behandlungsbedürftige Varizen (AUROC 0,59) im Vergleich zur Ableitung (AUROC 0,75) [2], was darauf hindeutet, dass die Leistungsfähigkeit des Scores populationsabhängig ist. Faktoren wie Ätiologieverteilung, Schweregrad der Erkrankung und Prävalenz von Varizen in der Kohorte beeinflussen die Ergebnisse.

Der Score ist nicht validiert für Patienten mit vorangegangener Varizenblutung, vorangegangener endoskopischer Varizenbehandlung, Pfortaderthrombose, Splenektomie oder hepatozellulärem Karzinom, da diese Patienten sowohl bei der Ableitung als auch bei der Validierung ausgeschlossen wurden. Patienten unter Dialyse oder mit Antikoagulanzien oder Betablockade wurden ebenfalls in der saudischen Validierung ausgeschlossen [2].

Eine besondere Gefahr besteht darin, den Score bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose zu verwenden. Die Ableitungskohorte bestand überwiegend aus Patienten der Child-Turcotte-Pugh-Klasse A, und in dieser Gruppe schneidet der Score am besten ab. Bei dekompensierten Patienten ist die Prävalenz behandlungsbedürftiger Varizen hoch, und die Endoskopie sollte nicht auf Basis eines Scores aufgeschoben werden.

Die Studie an HCC-Patienten zeigte eine Rate übersehener Fälle von 8,3 %, weit über dem akzeptablen Niveau [5]. Dies unterstreicht, dass der Score nicht auf Populationen übertragen werden darf, in denen er nicht spezifisch validiert wurde.

BUN wird in der Formel in mg/dL angegeben, was eine Umrechnung erfordert, wenn das Labor Harnstoff in mmol/L berichtet. Eine falsche Einheit führt zu einem stark verschobenen Score. Ebenso muss Hämoglobin in g/dL angegeben werden, nicht in g/L.

Quellen

1. Dong TS, Kalani A, Aby ES, et al. Machine learning-based development and validation of a scoring system for screening high-risk esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(9):1894-1901. PMID: 30708109
2. Alswat K, Alanazi M, Bashmail A, et al. Validation of the EVendo score for the prediction of varices in cirrhotic patients. Saudi J Gastroenterol. 2022;28(5):378-384. PMID: 35229755
3. Ahsam S, Aslam M, Kalwar S, et al. Utility and comparative efficacy of Lok score, splenic stiffness, EVendo score, and Liaoning score in predicting esophageal varices in the Pakistani population. Cureus. 2025;17(5):e85098. PMID: 40585636
4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII, Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. PMID: 35120736
5. Lee SY, Lim CW, Kim S, et al. Using the EVendo score to predict varices and varices needing treatment in hepatocellular carcinoma patients planned for atezolizumab-bevacizumab. Dig Dis Sci. 2026;71(7):3113-3120. PMID: 41741892