Fisher Grading Scale für die Subarachnoidalblutung (SAB)

Klinischer Hintergrund

Nach einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAB) gehören der zerebrale Vasospasmus und die damit verbundene verzögerte zerebrale Ischämie zu den wichtigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität. Das Risiko ist an den Tagen 4 bis 14 nach der Blutung am höchsten. Um prophylaktische Maßnahmen einleiten zu können, vor allem Nimodipin und eine intensivierte Überwachung, wird seit Langem ein radiologisches Instrument gesucht, das Patienten mit hohem Risiko frühzeitig identifiziert. Die Fisher Grading Scale wurde genau dafür entwickelt: Anhand der initialen CT ohne Kontrastmittel werden Menge und Ausdehnung des subarachnoidalen Blutes beurteilt und damit das Risiko eines schweren Vasospasmus vorhergesagt.

Berechnung der Fisher Grading Scale

Die Skala ist ordinal, nicht additiv. Der Patient wird einem von vier Graden zugeordnet, und zwar nach dem CT-Bild, das das Blutungsmuster am besten beschreibt:

Das Dickenmaß bezieht sich auf Blut in den Fissuren und vertikalen Zisternen. Der Grad wird anhand einer einzigen Nativ-CT des Schädels festgelegt, idealerweise innerhalb von 24 Stunden nach dem Blutungsereignis und vor einer neurochirurgischen oder endovaskulären Intervention.

Die Ableitungskohorte bestand aus 47 Patienten mit gesichertem rupturiertem sakkulärem Aneurysma, die Ende der 1970er-Jahre am Massachusetts General Hospital mittels Computertomographie untersucht wurden [1]. Zielgröße war der schwere angiographische Vasospasmus, definiert als ausgeprägte arterielle Verengung, sowie dessen Korrelation mit verzögerter klinischer Symptomatik. Fisher fand, dass bei fehlendem oder diffusem, dünnem Blut (<1 mm) ein schwerer Vasospasmus fast nie auftrat (1 von 18 Fällen). Waren Koagel größer als 5 × 3 mm oder Blutschichten ≥1 mm in Fissuren und Zisternen vorhanden, folgte ein schwerer Vasospasmus nahezu ausnahmslos (23 von 24 Fällen). Die Lokalisation des Vasospasmus korrelierte eng mit der Lokalisation der größten subarachnoidalen Koagel. Die Autoren selbst betonten, dass die Graduierung teilweise subjektiv ist und die Ergebnisse als vorläufig zu betrachten sind.

Interpretation in der Praxis

Die Skala wurde entwickelt, um Patienten mit niedrigem Risiko (Grad 1 und 2) von Patienten mit hohem Risiko (Grad 3) zu unterscheiden. Der klinische Nutzen liegt hauptsächlich bei Grad 3, der ein deutlich erhöhtes Risiko für einen schweren Vasospasmus und eine verzögerte zerebrale Ischämie anzeigt. Bei Grad 3 sollte der Patient auf einer neurointensivmedizinischen Station engmaschig überwacht werden, mit transkranieller Dopplersonographie, regelmäßigem neurologischem Status und Bereitschaft zur endovaskulären Intervention bei symptomatischem Vasospasmus. Nimodipin wird unabhängig vom Grad bei allen Patienten gegeben, entsprechend den geltenden Leitlinien.

Grad 4 unterscheidet sich von den übrigen Graden dadurch, dass er keine eindeutige Risikostratifizierung liefert. In der ursprünglichen Kohorte umfasste Grad 4 Patienten mit intrazerebraler oder intraventrikulärer Blutung mit oder ohne diffuse SAB, und diese Gruppe zeigte nicht das gleiche klare Signal wie Grad 3 [1]. Dies ist eine bekannte Schwäche, die die Entwicklung nachfolgender Skalen vorangetrieben hat.

Einordnung: angiographischer Vasospasmus und verzögerte zerebrale Ischämie

Angiographischer Vasospasmus und klinisch relevante verzögerte zerebrale Ischämie (DCI) sind nicht gleichzusetzen. Nicht jeder angiographische Vasospasmus führt zu Symptomen, und eine DCI kann auch ohne ausgeprägte Gefäßverengung auftreten, da neben der Verengung der großen Hirnarterien weitere Mechanismen beteiligt sind, etwa Mikrozirkulationsstörungen. Eine Skala, die auf der Blutmenge in der initialen CT beruht, erfasst deshalb nur einen Teil des Risikos. Neben dem CT-Befund sollten klinischer Zustand bei Aufnahme, Alter und Begleiterkrankungen in die Gesamtbeurteilung einfließen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Fisher-Skala wurde in mehreren Kohorten extern validiert, und die Ergebnisse haben durchgehend gezeigt, dass sie schlechter abschneidet als neuere radiologische Skalen. In einer Vergleichsstudie von Kramer et al. wurden die Fisher-Skala, die modifizierte Fisher-Skala und die Claassen-Skala bei 271 konsekutiven Patienten mit rupturiertem Aneurysma in Calgary ausgewertet [2]. Mit der Fisher-Skala war das Komplikationsrisiko nur bei Grad 3 erhöht, während die übrigen Grade keinen klaren Risikogradienten zeigten. Die modifizierte Fisher-Skala wies dagegen einen eher linearen Zusammenhang zwischen steigendem Grad und der Häufigkeit von Vasospasmus, verzögertem Infarkt und schlechtem Outcome auf. Auch die Interrater-Übereinstimmung war bei den neueren Skalen etwas besser.

In einer größeren retrospektiven Studie aus Marseille wurden 230 Patienten mit aneurysmatischer SAB analysiert, wobei acht radiologische Skalen hinsichtlich der Vorhersage der verzögerten zerebralen Infarzierung (DCI) verglichen wurden [3]. Die Fisher-Skala war die einzige Skala, bei der ein höherer Wert nicht statistisch mit dem Auftreten einer DCI oder einem schlechten neurologischen Outcome assoziiert war. Die Hijdra-Skala, die semiquantitativ ist und die Blutmenge in einzelnen Zisternen und Ventrikeln bewertet, war der beste Prädiktor für eine DCI mit einer AUC von 0,80 (95-%-KI 0,74 bis 0,85). Die Fisher-Skala schnitt signifikant schlechter ab.

In einer chinesischen Kohorte mit 669 Patienten (349 geclippt, 320 gecoilt) wurden klinische, radiologische und kombinierte Skalen verglichen [4]. Die modifizierte Fisher-Skala hatte in beiden Behandlungsgruppen eine AUC unter 0,750 für die Vorhersage einer DCI, und sämtliche rein radiologischen Skalen schnitten schlechter ab als klinische Skalen (WFNS, Hunt & Hess) und kombinierte Skalen (VASOGRADE, HAIR). In der Coiling-Gruppe erreichte keine Skala eine AUC über 0,750 für DCI. Dies unterstreicht, dass keine radiologische Skala allein zuverlässig alle Patienten identifiziert, die einen Vasospasmus oder eine DCI entwickeln werden.

Einschränkungen

Die Fisher-Skala hat mehrere gut dokumentierte Schwächen:

Grad 4 ist keine Risikokategorie. Die Kategorie fasst Patienten mit intrazerebraler oder intraventrikulärer Blutung und unterschiedlich viel subarachnoidalem Blut zusammen, sodass das Risikoprofil uneinheitlich ist. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Grad 4 ein geringeres Vasospasmusrisiko haben als solche mit Grad 3, was der Erwartung widerspricht, dass ein höherer Grad ein höheres Risiko bedeutet [2, 3]. Dies ist der wichtigste Einzelgrund dafür, dass die Skala weitgehend durch die modifizierte Fisher-Skala ersetzt wurde, die die intraventrikuläre Blutung und die Dicke der SAB getrennt berücksichtigt und eine linearere Risikostratifizierung ergibt.

Die Ableitungskohorte war klein. Die ursprünglichen 47 Patienten stellen eine schmale Datengrundlage dar, und die Skala entstand, bevor moderne Behandlungsstrategien mit Nimodipin, endovaskuläre Techniken und intensivmedizinische Protokolle etabliert waren. Bei der heutigen klinischen Behandlung sagt die Fisher-Skala einen symptomatischen Vasospasmus nur in etwa der Hälfte der Fälle voraus [3].

Subjektive Beurteilung. Fisher selbst wies darauf hin, dass die Graduierung teilweise subjektiv ist, insbesondere die Messung der Dicke der Blutschicht und die Beurteilung der Koagelgröße. Die Interrater-Übereinstimmung ist geringer als bei neueren Skalen [2].

Zeitfenster. Die Skala sollte anhand der initialen CT vor der Aneurysmabehandlung bestimmt werden. Eine CT, die mehr als 24 Stunden nach der Blutung durchgeführt wird, kann die Blutmenge wegen Resorption oder Verteilung unterschätzen, und die Skala sollte dann mit Vorsicht angewendet werden.

Gilt nur für aneurysmatische SAB. Die Skala ist nicht für die traumatische SAB oder für Blutungen aus anderen Quellen als einem Aneurysma validiert.

Wenn eine präzise Risikostratifizierung erforderlich ist, sollte die modifizierte Fisher-Skala bevorzugt werden. Die Fisher-Skala kann weiterhin als grobes Screeninginstrument und zur Verständigung zwischen Klinikern von Wert sein, sollte aber nicht die alleinige Grundlage für die Entscheidung über das Überwachungsniveau sein.

Unterschied zur modifizierten Fisher-Skala

Die modifizierte Fisher-Skala (Frontera et al., 2006) ist eine Skala mit den Graden 0 bis 4, die die Dicke der SAB und das Vorhandensein einer intraventrikulären Blutung in beiden Seitenventrikeln getrennt bewertet. Als dick gilt eine SAB, die eine oder mehrere Zisternen oder Fissuren vollständig ausfüllt. Anders als bei der ursprünglichen Fisher-Skala bildet eine intraventrikuläre Blutung hier keine eigene Kategorie, sondern erhöht den Grad innerhalb der jeweiligen SAB-Dicke. Bei der Dokumentation sollte klar benannt werden, welche der beiden Skalen verwendet wurde, da gleiche Gradzahlen in den beiden Systemen nicht dasselbe bedeuten.

Quellen

1. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. PMID: 7354892
2. Kramer AH, Hehir M, Nathan B m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2008;109(2):199-207. PMID: 18671630
3. Couret D, Boussen S, Cardoso D m.fl. Comparison of scales for the evaluation of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a retrospective cohort study. Eur Radiol. 2024;34(11):7526-7536. PMID: 38836940
4. Fang Y, Lu J, Zheng J m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep. 2020;10(1):9199. PMID: 32513925