Klinischer Hintergrund
Symptomatische Vasospasmen und die verzögerte zerebrale Ischämie (DCI) sind bei Patientinnen und Patienten, die die initiale Blutung überleben, die wichtigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB). Das Risiko tritt typischerweise an Tag 3 bis 14 nach der Blutung auf und erfordert eine intensivierte Überwachung, mitunter eine prophylaktische Behandlung mit einem Kalziumantagonisten und im schlimmsten Fall eine endovaskuläre Intervention. Die frühe Identifikation der Patientinnen und Patienten mit dem höchsten Risiko ist zentral für die Ressourcenallokation auf einer neurointensivmedizinischen Station.
Die ursprüngliche Fisher-Skala, 1980 publiziert, graduierte die Menge des subarachnoidalen Blutes im CT in vier Stufen, hatte jedoch eine entscheidende Schwäche: Das Vasospasmusrisiko war über die Grade hinweg nicht monoton. Grad 2 (diffuse dünne SAB) ging in einigen Kohorten mit einem geringeren Risiko einher als Grad 1 (keine oder minimale SAB), und Grad 4 (intrazerebrales oder intraventrikuläres Blut ohne ausgeprägte zisternale Blutung) ließ sich schwer einordnen. Dadurch war die Skala klinisch schwer anwendbar. Die modifizierte Fisher-Skala (Modified Fisher Grading Scale) wurde entwickelt, um dies zu beheben, indem die Dicke der zisternalen Blutung mit dem Vorliegen einer intraventrikulären Blutung (IVH) kombiniert wird. So entsteht eine Skala, bei der das Risiko mit dem Grad monoton ansteigt [1].
Berechnung der modifizierten Fisher-Skala
Die Skala wird anhand des nativen CT bei Aufnahme vergeben. Bewertet werden zwei Dimensionen: die Dicke der subarachnoidalen Blutung in den zisternalen und fissuralen Räumen (dünn versus dick) sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer intraventrikulären Blutung. Der Grad ist nicht additiv, sondern eine kategoriale Klassifikation gemäß folgender Matrix:
Eine „dünne“ SAB ist definiert als Blut, das die Zisterne oder die Sulci nicht in voller Dicke ausfüllt, während eine „dicke“ SAB bedeutet, dass das Blut die zisternalen Räume in voller Dicke ausfüllt (typischerweise definiert als eine Schicht von mehr als 1 mm Dicke in der Basalzisterne oder der lateralen Sylvius-Fissur, wobei die genaue Definition zwischen den Studien variiert). Das Vorhandensein von intraventrikulärem Blut wird unabhängig von Lokalisation oder Menge gewertet.
Die Ableitungskohorte bestand aus 1.355 Patientinnen und Patienten mit aneurysmatischer SAB im Placebo-Arm von vier randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien zu Tirilazad [1]. Davon entwickelten 451 Patientinnen und Patienten (33 %) einen symptomatischen Vasospasmus. Die modifizierte Fisher-Skala wurde retrospektiv anhand des CT bei Aufnahme berechnet und hinsichtlich der Fähigkeit, einen symptomatischen Vasospasmus vorherzusagen, mit der ursprünglichen Fisher-Skala verglichen.
Interpretation in der Praxis
Die Skala liefert eine rasche Risikostratifizierung bei Aufnahme und bestimmt die Intensität der Überwachung in der kritischen Phase von Tag 3 bis 14. Die Interpretation geht von einem monoton ansteigenden Risikoverlauf aus: Ein höherer Grad bedeutet ein höheres Risiko für einen symptomatischen Vasospasmus und eine verzögerte zerebrale Ischämie.
| Grad | CT-Befund | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 0 | Keine SAB, keine IVH | Sehr niedriges Vasospasmusrisiko. Standardüberwachung. |
| 1 | Fokale oder diffuse dünne SAB, keine IVH | Niedriges Risiko. Klinische Beobachtung, routinemäßig keine erweiterte Überwachung erforderlich. |
| 2 | Fokale oder diffuse dünne SAB, mit IVH | Erhöhtes Risiko. Engmaschigere neurologische Kontrollen, transkranielle Dopplersonographie erwägen. |
| 3 | Dicke SAB, keine IVH | Erhöhtes Risiko. Intensive Überwachung mit transkranieller Dopplersonographie, Nimodipin-Prophylaxe erwägen, falls noch nicht begonnen. |
| 4 | Dicke SAB, mit IVH | Höchstes Risiko. Neurointensivmedizinische Behandlung mit kontinuierlichem Monitoring, transkranieller Dopplersonographie und Bereitschaft für eine endovaskuläre Intervention. |
In der Ableitungskohorte betrug die rohe Odds Ratio für einen symptomatischen Vasospasmus, bezogen auf Grad 0 bis 1, 1,6 (95 % KI 1,0 bis 2,5) für Grad 2, 1,6 (95 % KI 1,1 bis 2,2) für Grad 3 und 2,2 (95 % KI 1,6 bis 3,1) für Grad 4 [1]. Nach Adjustierung für bekannte Prädiktoren (früher angiographischer Vasospasmus, arterielle Hypertonie in der Anamnese, neurologischer Schweregrad bei Aufnahme und erhöhter mittlerer arterieller Druck bei Aufnahme) blieb die modifizierte Fisher-Skala ein signifikanter Prädiktor (adjustierte OR 1,28, 95 % KI 1,06 bis 1,54), während die ursprüngliche Fisher-Skala dies nicht war [1].
Hinweise zur Anwendung
Die Skala sollte anhand des ersten verfügbaren CT möglichst früh nach der Blutung vergeben werden, da sich subarachnoidales Blut im Verlauf von Tagen resorbiert und ein spät angefertigtes CT das tatsächliche initiale Blutungsausmaß unterschätzen kann. Die Nimodipin-Gabe ist nach den gängigen Leitlinien (unter anderem AHA/ASA 2012 und 2023) bei allen Patientinnen und Patienten mit aneurysmatischer SAB indiziert und hängt nicht vom modifizierten Fisher-Grad ab. Der Grad bestimmt vor allem die Intensität der Überwachung auf Vasospasmus und DCI, nicht die Indikation zur Basisprophylaxe.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Kramer et al. führten eine Vergleichsstudie von drei radiologischen Skalen (Fisher, modifizierte Fisher und Claassen) bei 271 konsekutiven Patientinnen und Patienten mit rupturiertem Aneurysma durch [2]. Die modifizierte Fisher-Skala zeigte einen stärker linearen Zusammenhang zwischen steigendem Grad und der Häufigkeit von Vasospasmus, verzögertem Infarkt und schlechter Prognose als die ursprüngliche Fisher-Skala, bei der Grad 3 ein hohes Risiko anzeigte, die übrigen Grade aber schwer zu interpretieren waren. Auch die Interrater-Übereinstimmung zwischen vier CT-Beurteilern war für die neueren Skalen etwas besser [2].
In einer chinesischen retrospektiven Kohorte mit 669 Patientinnen und Patienten (349 geclippt, 320 gecoilt) zeigte die modifizierte Fisher-Skala in beiden Behandlungsgruppen eine AUC unter 0,750 für die Vorhersage einer verzögerten zerebralen Ischämie [3]. In der Clipping-Gruppe lag die AUC der modifizierten Fisher-Skala für ein schlechtes Outcome (mRS 3 bis 6 nach 3 Monaten) bei 0,671, was signifikant niedriger war als bei klinischen Skalen wie der WFNS (AUC 0,785) und bei Kombinationsskalen wie VASOGRADE (AUC 0,786). In der Coiling-Gruppe war keine der radiologischen Skalen für die Vorhersage einer DCI ausreichend (AUC unter 0,750), und nur WFNS und VASOGRADE erreichten eine AUC über 0,700 [3]. Dies weist darauf hin, dass die modifizierte Fisher-Skala als alleiniges Instrument eine begrenzte diskriminatorische Fähigkeit besitzt, insbesondere bei gecoilten Patientinnen und Patienten.
In einer prospektiven Zehn-Jahres-Kohorte mit 524 Patientinnen und Patienten wurde der modifizierte Fisher-Grad 3 bis 4 als unabhängiger Prädiktor einer verzögerten zerebralen Ischämie mit einer adjustierten OR von 2,92 bestätigt, wobei die Skala dort jedoch eine von mehreren Variablen eines zusammengesetzten Punktesystems (DCISS) war, das eine AUC von 0,89 erreichte [4]. Ein systematischer Review aus dem Jahr 2024, der 33 Beobachtungsstudien und 24.958 Patientinnen und Patienten mit SAB umfasste, stellte den modifizierten Fisher-Grad 3 bis 4 als gut etablierten Risikofaktor für zerebralen Vasospasmus fest, bestätigt in mehreren unabhängigen Kohorten [5].
Einschränkungen
Die Skala gilt nur für die aneurysmatische Subarachnoidalblutung. Bei perimesenzephaler SAB, traumatischer SAB oder SAB infolge einer arteriovenösen Malformation sind Blutungsmuster und Pathophysiologie anders, und die Skala wurde für diese Zustände nicht validiert.
Die Skala ist rein radiologisch und berücksichtigt den klinischen Zustand der Patientin oder des Patienten bei Aufnahme nicht. Eine Patientin oder ein Patient mit Grad 4 im CT, aber guter neurologischer Funktion (WFNS I), kann einen anderen klinischen Verlauf haben als jemand mit demselben radiologischen Grad, aber reduzierter Vigilanz (WFNS IV). Die Kombination aus klinischer und radiologischer Beurteilung, wie bei VASOGRADE, hat in Vergleichsstudien eine bessere Vorhersagekraft gezeigt als die modifizierte Fisher-Skala allein [3].
Die Beurteilung „dünn“ versus „dick“ ist subjektiv und kann zwischen den Beurteilern variieren, insbesondere bei mittleren Blutmengen. Obwohl die Interrater-Übereinstimmung besser ist als bei der ursprünglichen Fisher-Skala, bleibt eine gewisse Variabilität bestehen [2].
Die Skala berücksichtigt nicht die Lokalisation der Blutung. Blut in bestimmten zisternalen Räumen (zum Beispiel um die Basilararterie) kann ein höheres Vasospasmusrisiko mit sich bringen als äquivalente Mengen an anderen Stellen, was die Skala nicht erfasst.
Quellen
- Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, m.fl. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery 2006. PMID: 16823296.
- Kramer AH, Hehir M, Nathan B, m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2008. PMID: 18671630.
- Fang Y, Lu J, Zheng J, m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020. PMID: 32513925.
- Djilvesi D, Nikolic D, Nikolic MB, m.fl. Predictive model and scoring system for delayed cerebral ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A ten-year prospective analysis of observational data. Brain Spine 2025. PMID: 41362355.
- Tawakul A, Alluqmani MM, Badawi AS, m.fl. Risk Factors for Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review of Observational Studies. Neurocrit Care 2024. PMID: 39048760.