Glasgow-Blatchford-Blutungsscore

Klinischer Hintergrund

Der Glasgow-Blatchford-Blutungsscore (GBS) erfüllt bei der akuten oberen gastrointestinalen Blutung eine spezifische Funktion: Bereits beim Erstkontakt, vor der Endoskopie, sollen Patientinnen und Patienten, die ambulant geführt werden können, von jenen unterschieden werden, die eine stationäre Aufnahme und Behandlung benötigen. Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Instrument schwierig, da der Schweregrad der Symptome bei der Vorstellung stark variiert und nicht linear mit dem Risiko für einen schweren Verlauf korreliert. Bei einer scheinbar mäßigen Blutung kann eine zugrunde liegende Blutungsquelle vorliegen, die chirurgisch oder endoskopisch behandelt werden muss, während Patientinnen und Patienten mit dramatischer Hämatemesis mitunter ohne Intervention auskommen.

Der GBS ist besonders wertvoll, weil er, anders als der Rockall-Score, keine endoskopischen Befunde voraussetzt und daher unmittelbar bei Ankunft in der Notaufnahme berechnet werden kann. Er ist in erster Linie ein Triage-Instrument zur Identifikation von Niedrigrisikopatienten und kein Instrument zur isolierten Vorhersage der Mortalität.

Berechnung des Glasgow-Blatchford-Blutungsscores

Der GBS ist eine additive Punktsumme auf Grundlage von acht bei Ankunft verfügbaren Variablen:

$$\text{GBS} = \text{Punkte}$${\text{Harnstoff}} + \text{Punkte}{\text{Hb}} + \text{Punkte}{\text{SBP}} + \text{Punkte}{\text{Puls}} + \text{Punkte}{\text{Meläna}} + \text{Punkte}{\text{Synkope}} + \text{Punkte}{\text{Leber}} + \text{Punkte}{\text{Herzinsuffizienz}}

Punktevergabe pro Variable:

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 23. Für Hämoglobin gelten geschlechtsspezifische Grenzwerte, wobei Männer bei höheren Hämoglobinwerten Punkte erhalten als Frauen, was Unterschiede in den Referenzbereichen widerspiegelt.

Der GBS wurde aus den Daten von 1748 Patientinnen und Patienten abgeleitet, die in Glasgow, Großbritannien, wegen einer oberen gastrointestinalen Blutung aufgenommen wurden, und modelliert, um die Behandlungsnotwendigkeit vorherzusagen, definiert als Bluttransfusion, endoskopische oder chirurgische Intervention zur Blutstillung, Rezidivblutung oder Tod [1]. In der Ableitungskohorte wurde eine AUC (Fläche unter der ROC-Kurve) von 0,92 (95-%-KI 0,88-0,95) erreicht, und die Kalibrierung war gut (p = 0,84 im Chi-Quadrat-Anpassungstest) [1]. Eine prospektive Validierung an 197 Patientinnen und Patienten erfolgte in derselben Studie, jedoch in derselben geografischen Population, weshalb sie eher die Reproduzierbarkeit als die externe Generalisierbarkeit beurteilt.

Interpretation in der Praxis

Der GBS ist darauf ausgelegt, Patientinnen und Patienten mit so niedrigem Risiko zu identifizieren, dass sie ohne stationäre Aufnahme versorgt werden können. Der Rechner verwendet 0 Punkte als Schwellenwert für die ambulante Versorgung: Eine Patientin oder ein Patient mit 0 Punkten kann aus der Notaufnahme entlassen werden, mit geplanter elektiver Endoskopie und ausreichender Absicherung durch Rückkehrinstruktionen (Safety-Netting).

Die ESGE-Leitlinie von 2021 empfiehlt einen Schwellenwert von GBS ≤1, um Patientinnen und Patienten mit sehr niedrigem Risiko für eine Rezidivblutung, 30-Tage-Mortalität oder die Notwendigkeit einer stationären Intervention zu identifizieren, die ambulant mit ambulanter Endoskopie versorgt werden können [5]. Dieser weiter gefasste Schwellenwert (≤1 gegenüber 0 im Rechner) wird zudem durch ein systematisches Review mit Metaanalyse gestützt, in dem GBS ≤1 die Niedrigrisikopatienten am besten identifizierte [4]. Bei einer Ausweitung auf ≤2 blieb die prognostische Genauigkeit erhalten, während mehr Patientinnen und Patienten ambulant versorgt werden konnten [4]. Die Anwendung des Schwellenwerts darf jedoch nicht losgelöst vom klinischen Gesamtbild erfolgen: Eine Patientin oder ein Patient mit GBS 1, die bzw. der älter ist, eine schwere Komorbidität hat oder eine mangelnde Adhärenz aufweist, sollte unabhängig von der Punktzahl nicht entlassen werden.

Bei ≥3 Punkten sollte die Patientin oder der Patient stationär aufgenommen werden und innerhalb von 24 Stunden eine Endoskopie erhalten [5]. Die ESGE rät ausdrücklich von einer Notfallendoskopie innerhalb von 12 Stunden ab, da sie das Outcome gegenüber einer frühen Endoskopie (≤24 Stunden) nicht verbessert [5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der bislang größten externen Validierung in der Notaufnahme eines Schweizer Universitätsspitals (1521 Patientinnen und Patienten, Lausanne, 2015-2019) sank die AUC für den kombinierten Endpunkt Intervention oder Tod im Krankenhaus auf 0,77 (95-%-KI 0,75-0,80) [2]. Dies ist deutlich niedriger als die AUC von 0,92 der Ableitungsstudie und spiegelt vermutlich Unterschiede in der Patientenpopulation, im Anteil variköser Blutungen und in den Behandlungsgepflogenheiten wider. In derselben Studie erreichte der modifizierte GBS eine AUC von 0,78, und beide waren signifikant besser als der AIMS65 (AUC 0,68) und der präendoskopische Rockall-Score (AUC 0,65) [2]. Unter den Patientinnen und Patienten mit GBS 0 benötigten nur 0,8 % eine endoskopische Intervention, und bei denen mit GBS 0 oder 1 lag der Anteil, der eine Intervention benötigte oder verstarb, bei 3 % [2].

Eine französische Studie mit 386 Patientinnen und Patienten in Paris (2016-2018) stellte fest, dass GBS ≤1 24,9 % als Niedrigrisikopatienten identifizierte, von denen 2,2 % eine Intervention benötigten und keiner verstarb [3].

Ein systematisches Review mit Metaanalyse von 38 Studien mit 36.215 Patientinnen und Patienten zeigte, dass der Anteil der Niedrigrisikopatienten (GBS 0), die eine stationäre Intervention benötigten, 2 % betrug (95-%-KI 1-5) [4]. Beim Schwellenwert GBS ≤1 lag der entsprechende Anteil bei 4 % (95-%-KI 2-9) und bei ≤2 bei 3 % (95-%-KI 2-7) [4]. Die Mortalität bei Patientinnen und Patienten mit GBS 0 betrug 1 % (95-%-KI 1-3) und mit GBS ≤1 1 % (95-%-KI 0-1) [4]. Der GBS hatte im Vergleich zum klinischen Rockall-Score und zum AIMS65 für sämtliche Endpunkte die beste diskriminatorische Fähigkeit [4].

Einschränkungen

Der GBS ist für die obere gastrointestinale Blutung im Allgemeinen validiert, die Ableitungskohorte und die Mehrzahl der Validierungsstudien wurden jedoch von nicht-varikösen Blutungen dominiert. Bei Verdacht auf eine variköse Blutung, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit bekannter Leberzirrhose oder portaler Hypertonie, ist der GBS nicht primär vorgesehen, und es gelten andere Behandlungsprinzipien, einschließlich früher Endoskopie und medikamentöser Therapie mit vasoaktiven Substanzen. Ein systematisches Review hat allerdings gezeigt, dass der GBS auch in gemischten Populationen mit varikösen Blutungen gut abschneidet [4], die Leitlinien zur varikösen Blutung empfehlen jedoch andere Strategien [5].

Ein offensichtlicher Fehlgebrauch besteht darin, den GBS als Entscheidungshilfe bei Hochrisikopatienten einzusetzen, ohne die klinische Gesamtbeurteilung zu berücksichtigen. Der Score ist darauf ausgelegt, Niedrigrisikopatienten zu identifizieren, und soll die klinische Beurteilung von Patientinnen und Patienten mit hoher Punktzahl nicht ersetzen. Eine Patientin oder ein Patient mit GBS 7 kann ein Ulkus haben, das eine akute Hämostase erfordert, oder eine Niedrigrisikoläsion, die intermittierend blutet.

Eine weitere häufige Fehlerquelle ist die Verwendung des Harnstoffwerts, ohne zu beachten, dass Niereninsuffizienz, Dehydratation oder hohe Proteinzufuhr den Harnstoff unabhängig von der Blutung beeinflussen können, was zu falsch hohen Punktzahlen und Übertriagierung führen kann. Umgekehrt kann der Harnstoff nach einer Blutung verzögert ansteigen, weshalb ein früher normaler Harnstoffwert eine signifikante Blutung bei Vorstellung innerhalb der ersten 24 Stunden nicht ausschließt. Die Harnstoffbereiche des Rechners sind in mg/dL angegeben, und eine Einheitenumrechnung ist erforderlich, wenn das Labor in mmol/L berichtet.

Schließlich darf der GBS nicht als alleiniges Kriterium für die Entlassung verwendet werden. Safety-Netting, Zugang zur Nachsorge und die Fähigkeit der Patientin oder des Patienten, sich bei Verschlechterung wieder vorzustellen, müssen vor der Entscheidung für eine ambulante Versorgung berücksichtigt werden.

Quellen

1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318-21. PMID: 11073021
2. Rivieri S, Carron PN, Schoepfer A et al. External validation and comparison of the Glasgow-Blatchford score, modified Glasgow-Blatchford score, Rockall score and AIMS65 score in patients with upper gastrointestinal bleeding: a cross-sectional observational study in Western Switzerland. Eur J Emerg Med. 2023;30(1):32-39. PMID: 36542335
3. Pognonec C, Dirhoussi Z, Cury N et al. External validation of Glasgow-Blatchford, modified Glasgow-Blatchford and CANUKA scores to identify low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding in emergency departments: a retrospective cohort study. Emerg Med J. 2023;40(6):451-457. PMID: 37185303
4. Boustany A, Alali AA, Almadi M et al. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(16):5194. PMID: 37629235
5. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-332. PMID: 33567467