Rockall-Score für die obere GI-Blutung (präendoskopisch)

Klinischer Hintergrund

Die akute obere gastrointestinale Blutung ist ein Krankheitsbild, dessen Schweregrad von leicht bis lebensbedrohlich reicht und bei dem die Entscheidung über Versorgungsstufe, Notwendigkeit einer dringlichen Endoskopie und intensivmedizinische Betreuung schnell und oft bei begrenzter Informationslage getroffen werden muss. Präendoskopische Risikoscores dienen dazu, die frühe Einschätzung zu strukturieren, bevor die Endoskopie eine definitive Diagnose und Blutungsquelle liefert.

Der klinische Rockall-Score, also der präendoskopische Teil des vollständigen Rockall-Systems, wurde entwickelt, um bei Aufnahme rasch das Mortalitätsrisiko abzuschätzen. Der vollständige Rockall-Score wird nach der Endoskopie um Diagnose und Stigmata einer kürzlichen Blutung ergänzt und erlaubt eine genauere Vorhersage. Die präendoskopische Version ist für die frühe Entscheidung gedacht: Welche Patientinnen und Patienten haben ein so niedriges Risiko, dass eine frühe Entlassung erwogen werden kann, und welche benötigen stationäre Behandlung und zeitnahe Endoskopie?

Berechnung des Rockall-Scores

Der präendoskopische Rockall-Score summiert drei Variablen, die bei Aufnahme verfügbar sind:

$$\text{Rockall}_{\text{pre}} = \text{Alter} + \text{Schock} + \text{Komorbidität}$$

Die Punktevergabe ist wie folgt:

Der gesamte Wertebereich liegt zwischen 0 und 7 Punkten.

Die Ableitungsstudie war eine prospektive, multizentrische, bevölkerungsbasierte Studie, die in zwei Phasen durchgeführt wurde: 4.185 Fälle einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung wurden über einen Zeitraum von vier Monaten im Jahr 1993 erfasst und 1.625 Fälle über einen Zeitraum von drei Monaten im Jahr 1994 [1]. Die Patientinnen und Patienten waren 16 Jahre oder älter. Mittels multivariater logistischer Regression wurden Alter, Schock, Komorbidität, endoskopische Diagnose, Stigmata einer kürzlichen Blutung und Rezidivblutung als unabhängige Prädiktoren der Mortalität identifiziert. Hämoglobin, Geschlecht, Präsentationsform (über den Schock hinaus) und medikamentöse Behandlung (NSAR und Antikoagulanzien) gingen nicht in das endgültige Modell ein. Der vollständige Rockall-Score umfasst alle sechs Prädiktoren; die präendoskopische Version verwendet nur die ersten drei. In der ursprünglichen Kohorte identifizierte der Score 15 % aller Fälle bei Vorstellung als Niedrigrisikopatienten mit vernachlässigbarem Mortalitätsrisiko und geringem Risiko einer Rezidivblutung, bei denen eine frühe Entlassung oder ambulante Behandlung erwogen werden konnte [1].

Interpretation in der Praxis

Der präendoskopische Rockall-Score hat zwei Hauptanwendungsgebiete: die Identifikation von Niedrigrisikopatienten und die Priorisierung von Hochrisikopatienten für eine zeitnahe Endoskopie und intensivmedizinische Betreuung.

Ein Wert von 0 ist die einzige Schwelle, die in der Ableitungsstudie als sicher für eine frühe Entlassung identifiziert wurde [1]. Höhere Werte rechtfertigen eine stationäre Aufnahme, der Score allein bestimmt jedoch nicht den Zeitpunkt der Endoskopie; erst der vollständige Rockall-Score nach der Endoskopie liefert eine genauere Mortalitätsvorhersage und kann Entscheidungen über die weitere Versorgungsstufe leiten.

Validierung und Güte

In der ursprünglichen Studie wurde das Punktesystem in einer zweiten Population (1.625 Fälle) validiert und reproduzierte die Mortalitätsvorhersage in jeder Risikokategorie [1].

In einem systematischen Review aus dem Jahr 2016, das 16 Studien zu präendoskopischen Risikoscores bei Patientinnen und Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung in Notaufnahmen einschloss, wurde für den klinischen Rockall-Score eine Sensitivität von 0,93 und eine Spezifität von 0,24 zur Vorhersage schwerwiegender Ereignisse innerhalb von 30 Tagen (Mortalität, Rezidivblutung oder Interventionsbedarf) berichtet [2]. Die Spezifität war damit sehr niedrig, das heißt, der Score stuft viele Patientinnen und Patienten als Hochrisiko ein, ohne dass diese tatsächlich einen schwerwiegenden Verlauf erleiden. Im selben Review hatte der Glasgow-Blatchford-Score (GBS) mit einem Cutoff von 0 eine Sensitivität von 0,99 und eine Spezifität von 0,08; die Autoren folgerten, dass keiner der untersuchten Scores robust genug sei, um für den klinischen Einsatz empfohlen zu werden [2].

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025, die Rockall und GBS bei nichtvarikösen oberen gastrointestinalen Blutungen verglich (sieben Studien, 755 Patienten), fand keinen Unterschied der AUC zwischen den Scores für die Vorhersage von Mortalität oder Rezidivblutung, der GBS war dem Rockall-Score jedoch bei der Vorhersage von Transfusionsbedarf und chirurgischer Intervention überlegen [3]. Beide Scores zeigten eine geringe Güte für die Vorhersage von Mortalität und Rezidivblutung [3].

In einer retrospektiven Studie eines malaysischen Universitätsklinikums (293 Patienten, Altersmedian 70 Jahre) lag die AUC des präendoskopischen Rockall-Scores je nach Endpunkt zwischen 0,510 und 0,667, bei mehreren Endpunkten also nahe der Zufallsebene [4]. Der GBS schnitt bei der Vorhersage einer frühen Transfusion deutlich besser ab (AUC 0,830), und der AIMS65 war bei der Mortalitätsvorhersage besser (AUC 0,717) [4].

Einschränkungen

Der präendoskopische Rockall-Score beruht ausschließlich auf Alter, Hämodynamik und Komorbidität. Laborwerte fehlen, wodurch er sich vom GBS und vom AIMS65 unterscheidet. Das macht ihn schnell berechenbar, aber auch grob in der Risikoeinschätzung. Insbesondere bei nichtvariköser Blutung, bei der Anämie und erhöhter Harnstoff als wichtige Marker des Blutungsschweregrads gelten, fehlt dem präendoskopischen Rockall-Score Information, die andere Scores erfassen.

Der Score gilt für Patientinnen und Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung unabhängig von der Ätiologie, die ursprüngliche Kohorte war jedoch heterogen und umfasste sowohl variköse als auch nichtvariköse Blutungen [1]. Bei variköser Blutung, bei der die Mortalität höher und das Vorgehen ein anderes ist, ist der Score weniger gut untersucht und sollte mit Vorsicht angewendet werden.

Die niedrige Spezifität ist die wichtigste Einschränkung. Eine 80-jährige Patientin mit Herzinsuffizienz erhält 4 Punkte, ohne überhaupt geblutet zu haben, was zu einem Übertriage führen kann. Umgekehrt kann ein junger, zuvor gesunder Patient mit starker Blutung bei stabiler Hämodynamik bei Aufnahme nur 0-1 Punkte erreichen und fälschlich als Niedrigrisiko eingestuft werden.

Eine praktische Fallgrube ist die Bewertung des Schockanteils unter Medikation: Betablocker oder Herzschrittmacher können eine Tachykardie maskieren, sodass der Schockanteil das Ausmaß des Volumenverlusts unterschätzen kann. Hier sollten klinische Zeichen der Hypoperfusion und die Anamnese in die Gesamtbeurteilung einfließen.

Die ACG-Leitlinie (American College of Gastroenterology) von 2021 empfiehlt den GBS (Cutoff 0-1), um Patientinnen und Patienten mit sehr niedrigem Risiko zu identifizieren, die mit ambulanter Nachsorge entlassen werden können, und nennt den präendoskopischen Rockall-Score für diesen Zweck nicht [5]. Dies spiegelt wider, dass der GBS in mehreren Vergleichsstudien eine bessere Fähigkeit gezeigt hat, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die eine Intervention vermeiden können, während der Rockall-Score eher ein Instrument zur Einschätzung des Mortalitätsrisikos ist. Auch die europäische Leitlinie der ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) von 2021 favorisiert den GBS für die Identifikation von Niedrigrisikopatienten, die ambulant geführt werden können.

Quellen

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316-21. PMID: 8675081
2. Ramaekers R, Mukarram M, Smith CA, Thiruganasambandamoorthy V. The predictive value of preendoscopic risk scores to predict adverse outcomes in emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding: a systematic review. Acad Emerg Med. 2016;23(11):1218-27. PMID: 27640399
3. Kozai L, Tan A, Nebrejas K, Nishimura Y. Comparative diagnostic utility of Rockall and Glasgow-Blatchford scores in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2025;37(2):161-6. PMID: 39400553
4. Nik Pa NH, Abu Bakar A, Sabardin DM, Abd Samat AH. Diagnostic performance of AIMS65, Glasgow-Blatchford, and pre-endoscopy Rockall scores in predicting clinical outcomes among upper gastrointestinal bleeding patients in the emergency department. Cureus. 2025;17(11):e96795. PMID: 41404246
5. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377