Hunt-und-Hess-Klassifikation der Subarachnoidalblutung

Klinischer Hintergrund

Die Hunt-und-Hess-Klassifikation der Subarachnoidalblutung wurde entwickelt, um den klinischen Schweregrad bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB) strukturiert zu erfassen und damit Entscheidungen zu Operationsrisiko und Zeitpunkt der Aneurysmaclippung zu erleichtern. In der chirurgischen Ära, vor der endovaskulären Therapie und der modernen neurointensivmedizinischen Versorgung, war der klinische Zustand bei Aufnahme der wichtigste Einzelfaktor dafür, ob und wann ein Patient operiert werden konnte. Die Skala erfüllt weiterhin eine Funktion als schneller, grober prognostischer Marker und als Einschlusskriterium in klinischen Studien, doch die ursprünglich mit jedem Grad verbundenen Überlebensraten spiegeln einen Behandlungskontext wider, der nicht mehr gilt.

Berechnung der Hunt-und-Hess-Klassifikation der Subarachnoidalblutung

Die Klassifikation beruht auf einer fünfstufigen Ordinalskala, bei der der Grad anhand von Bewusstseinslage, Kopfschmerz, Meningismus und fokal-neurologischen Ausfällen bei der klinischen Untersuchung bei Aufnahme festgelegt wird:

Ein Grad wird bei gleichzeitiger schwerer systemischer Erkrankung (Hypertonie, Diabetes, chronische Lungenerkrankung, Niereninsuffizienz) oder ausgeprägtem angiographischem Vasospasmus addiert. Dieser Modifikator war bereits in der ursprünglichen Beschreibung von Hunt und Hess aus dem Jahr 1968 enthalten [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten mit intrakraniellen Aneurysmen, die in den 1960er Jahren an der University of Iowa operiert wurden. Die Skala wurde entwickelt, um das chirurgische Risiko in Relation zum Zeitpunkt des Eingriffs zu quantifizieren, nicht als prognostisches Instrument im heutigen Sinne. Zielgrößen waren die operative Mortalität und Morbidität, und die Patienten wurden ausschließlich mikrochirurgisch geclippt, in einer Ära ohne endovaskuläre Verfahren, moderne Neuroanästhesie und Nimodipin [1].

Interpretation in der Praxis

Die Klassifikation dient in erster Linie der groben Stratifizierung der Prognose und der Steuerung von Überwachungs- und Behandlungsintensität. Grad I und II entsprechen einer leichten bis mäßigen Blutung, bei der der Patient wach und orientiert ist; diese Patienten kommen in der Regel für eine frühe Aneurysmabehandlung (Clipping oder Coiling) innerhalb von 24 bis 48 Stunden in Betracht. Grad III bedeutet eine Beeinträchtigung der Vigilanz oder einen leichten fokalen Ausfall, was auf eine ausgeprägtere Blutung und die Notwendigkeit einer neurointensivmedizinischen Betreuung hinweist, der Patient ist jedoch weiterhin potenziell behandelbar. Grad IV und V stehen für schwer betroffene Patienten mit tiefgreifender neurologischer Beeinträchtigung; hier ist die Prognose deutlich schlechter, und die Entscheidung über eine aktive Aneurysmabehandlung muss gegen das erwartete Ergebnis und den Willen des Patienten abgewogen werden.

Die historischen Überlebensraten aus der ursprünglichen Kohorte, in der Grad IV und V in älteren chirurgischen Serien mit einer Mortalität von 25 bzw. 60 Prozent verbunden waren, haben sich in der modernen Neurointensivmedizin verschoben. In einer Kohorte von 2010 bis 2018 lag die Mortalität bei Hunt-und-Hess-Grad V bei 56,7 Prozent [4], was darauf hindeutet, dass die verbesserte Intensivmedizin vor allem das Überleben in den niedrigeren Graden beeinflusst hat, während die höchsten Grade weiterhin eine sehr hohe Mortalität aufweisen.

Der Modifikator für systemische Erkrankung oder Vasospasmus bedeutet in der Praxis, dass ein Patient mit Grad II und gleichzeitiger schwerer Hypertonie auf Grad III hochgestuft wird, was sowohl die Prognoseeinschätzung als auch in einigen Studien die Einschlusskriterien beeinflusst. Wichtig ist, dass diese Anpassung subjektiv ist und in modernen Kohorten nicht systematisch validiert wurde.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere neuere Studien haben die Hunt-und-Hess-Skala mit anderen Klassifikationen verglichen, vor allem mit der WFNS-Skala (World Federation of Neurosurgical Societies) und der FOUR-Skala (Full Outline of UnResponsiveness).

In einer prospektiven Kohortenstudie des AIIMS New Delhi mit 75 Patienten mit aneurysmatischer SAB hatte die Hunt-und-Hess-Skala eine AUC von 0,79 (95-%-KI 0,67 bis 0,90) für die Vorhersage der Mortalität und von 0,82 (95-%-KI 0,71 bis 0,91) für die Vorhersage des 28-Tage-Outcomes, gemessen mit der Glasgow Outcome Scale. Die Spezifität für das 28-Tage-Outcome betrug 92,5 Prozent und war mit der WFNS-Skala vergleichbar, während die Sensitivität niedriger war (70,8 Prozent). Die FOUR-Skala schnitt für die Mortalität ähnlich ab, war der Hunt-und-Hess-Skala für das Outcome nach 28 Tagen jedoch nicht überlegen [3].

In einer größeren retrospektiven Studie der Zhejiang University mit 669 Patienten (349 Clipping, 320 Coiling) betrug die AUC der Hunt-und-Hess-Skala für die Vorhersage eines schlechten Outcomes (mRS 3 bis 6 nach 3 Monaten) in der Clipping-Gruppe 0,773, vergleichbar mit der WFNS-Skala (0,785) und den kombinierten Skalen VASOGRADE (0,786) und HAIR (0,797). Für die Vorhersage der verzögerten zerebralen Ischämie (DCI) schnitt die Hunt-und-Hess-Skala schlechter ab, mit einer AUC unter 0,750 in beiden Behandlungsgruppen. In der Coiling-Gruppe erreichte keine der klinischen Skalen eine AUC über 0,750 für DCI, und nur WFNS und VASOGRADE überschritten 0,700 [2].

In einer retrospektiven Studie aus Hamburg mit 477 Patienten (Ableitung) und 402 Patienten (externe Validierung) betrug die AUC der Hunt-und-Hess-Skala für die Vorhersage der Krankenhausmortalität 0,808 in der Ableitungskohorte und 0,794 in der externen Validierungskohorte. Dies war vergleichbar mit der WFNS-Skala (0,793 bzw. 0,775), aber signifikant niedriger als die neue Skala HHPA (Hunt & Hess-Pupil-Age), die Pupillenstatus und Alter einbezieht und AUC-Werte von 0,839 bzw. 0,841 erreichte. Die Studie zeigte, dass insbesondere hochgradige Patienten (Grad IV und V) durch die Hunt-und-Hess-Skala allein unzureichend stratifiziert werden, da Pupillenstatus und Alter eine starke unabhängige prognostische Bedeutung haben, die von der Skala nicht erfasst wird [4].

Zusammenfassend erreicht die Hunt-und-Hess-Skala für die grobe Prognoseabschätzung ein akzeptables Niveau (AUC etwa 0,77 bis 0,82 je nach Zielgröße und Population), ist jedoch der WFNS-Skala nicht überlegen und kombinierten Skalen unterlegen, die radiologische oder pupillenbezogene Variablen einschließen. Die Diskrimination ist für die Vorhersage der DCI schlechter als für Mortalität und funktionelles Outcome.

Einschränkungen

Die Skala gilt für die aneurysmatische SAB. Bei traumatischer oder perimesenzephaler nichtaneurysmatischer SAB ist die Gradeinteilung nicht validiert, und die Prognose unterscheidet sich grundlegend.

Die subjektive Beurteilung der Grenze zwischen Grad II und III (Nackensteife und Kopfschmerz vs. Somnolenz und Verwirrtheit) ist als Quelle der Interrater-Variabilität bekannt. Eine Studie aus dem Jahr 1983 zeigte eine nur mäßige Übereinstimmung zwischen Untersuchern bei den klinischen Zeichen der SAB, wobei die Beurteilung von Bewusstseinslage und Meningismus die schlechteste Übereinstimmung aufwies [5]. Dies wurde später indirekt in Studien bestätigt, in denen inkongruente Daten zwischen GCS und Hunt-und-Hess-Skala zum Ausschluss von Patienten führten [4].

Der Modifikator für systemische Erkrankung ist unscharf und wurde nicht systematisch validiert. Das Kriterium "schwere systemische Erkrankung" lässt Interpretationsspielraum und kann dazu führen, dass Patienten je nach Untersucher unterschiedlich klassifiziert werden.

Die Skala erfasst weder die radiologische Blutungsmenge noch Pupillenstatus, Alter oder Aneurysmalokalisation, die allesamt eine unabhängige prognostische Bedeutung haben. Kombinierte Skalen wie VASOGRADE (Hunt & Hess plus modifizierte Fisher-Skala) und HAIR (Hunt & Hess plus Alter plus intraventrikuläre Blutung plus radiologische Blutungsmenge) haben eine bessere oder vergleichbare Leistung gezeigt [2, 4].

Die historischen Mortalitätsschätzungen aus den 1960er Jahren spiegeln eine Ära ohne Nimodipin, endovaskuläre Therapie, moderne Neurointensivmedizin und standardisierte Behandlung von Vasospasmus und DCI wider. Die Skala zur Berechnung der individuellen Überlebenswahrscheinlichkeit anhand alter Tabellen zu verwenden, ist daher irreführend. Die Skala eignet sich am besten als grobe Stratifizierung für die Kommunikation zwischen den Behandelnden und für den Studieneinschluss, nicht als quantitative Prognoseberechnung.

Quellen

1. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28(1):14-20. PMID: 5635959
2. Fang Y, Lu J, Zheng J et al. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020;10:66160. PMID: 32513925
3. Mishra RK, Mahajan C, Kapoor I et al. Comparison of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score and the conventional scores in predicting outcome in aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients. Indian J Anaesth 2019;63(4):295-299. PMID: 31000894
4. Mader MM, Piffko A, Dengler NF et al. Initial pupil status is a strong predictor for in-hospital mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Sci Rep 2020;10:4764. PMID: 32179801
5. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1983;58(1):57-62. PMID: 6847910