ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool

Klinischer Hintergrund

Milde Blutungsstörungen wie das von-Willebrand-Syndrom und hereditäre Thrombozytenfunktionsstörungen stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar: Die Blutungssymptome überschneiden sich mit denen, die gesunde Personen berichten. Ohne eine strukturierte Anamnese bleibt die Beurteilung subjektiv und zwischen verschiedenen Untersuchern schwer reproduzierbar. Das ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool wurde von einer Arbeitsgruppe der International Society on Thrombosis and Haemostasis entwickelt, um die Erhebung der Blutungsanamnese zu standardisieren und zu einem zusammenfassenden Maß zu quantifizieren [1]. Das Instrument löste frühere, weniger standardisierte Blutungsfragebögen ab und bildet die Grundlage späterer Weiterentwicklungen, unter anderem des selbst auszufüllenden ISTH-BAT (Self-BAT) [3].

Der Zweck des Instruments ist nicht, eine Diagnose zu stellen, sondern die Blutungsanamnese so zu strukturieren, dass klinisch entschieden werden kann, ob ein Patient genügend zahlreiche und schwere Symptome aufweist, um eine gezielte Labordiagnostik zu rechtfertigen.

Berechnung des ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool

Das Instrument umfasst 14 Blutungssymptom-Domänen: Epistaxis, Hämatome der Haut, Blutung aus kleinen Wunden, Blutung in der Mundhöhle, gastrointestinale Blutung, makroskopische Hämaturie, Blutung nach Zahnextraktion, Blutung nach chirurgischen Eingriffen, Menorrhagie, postpartale Blutung, Muskelhämatome, Hämarthros, Blutung im zentralen Nervensystem sowie sonstige Blutungen. Jede Domäne wird nach einem standardisierten Schweregradanker mit 0 bis 4 Punkten bewertet:

$$\text{Gesamtpunktzahl} = \sum_{i=1}^{14} s_i, \quad s_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

$\quad\quad 0$: keine oder unbedeutende Blutung, nie bemerkt
$\quad\quad 1$: vorhanden, aber nie ärztliche Hilfe in Anspruch genommen
$\quad\quad 2$: ärztliche Konsultation, aber keine spezifische Behandlung
$\quad\quad 3$: spezifisch behandelt (z. B. hormonelle oder hämostyptische Behandlung, Tamponade, kleinere Eingriffe)
$\quad\quad 4$: erforderte Transfusion, Faktor- oder Blutproduktsubstitution, stationäre Aufnahme oder verursachte einen bleibenden Schaden

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 56. Die Grenzwerte für einen auffälligen Befund richten sich nach der Patientengruppe:

$$\text{Auffällig bei} \begin{cases} \text{Gesamtpunktzahl} \geq 4, & \text{erwachsener Mann} \geq 18 \text{ Jahre} \ \text{Gesamtpunktzahl} \geq 6, & \text{erwachsene Frau} \geq 18 \text{ Jahre} \ \text{Gesamtpunktzahl} \geq 3, & \text{Kind} < 18 \text{ Jahre} \end{cases}$$

Die Derivationsstudie wurde 2010 von Rodeghiero et al. veröffentlicht und stellte einen formalen Vorschlag der ISTH/SSC Working Group dar [1]. Die Arbeit definierte den Fragebogen und die Punktevergabe, etablierte aber keine Referenzintervalle für die Normalbevölkerung. Die Grenzwerte für einen auffälligen Befund (4 für erwachsene Männer, 6 für erwachsene Frauen, 3 für Kinder) stammen aus einer separaten, späteren Studie der Normalbevölkerung und nicht aus dem ursprünglichen Vorschlag von 2010 [3].

Domänen, die für einen bestimmten Patienten nicht anwendbar sind, beispielsweise die postpartale Blutung bei einem Mann oder einem Kind, werden mit 0 Punkten bewertet.

Interpretation in der Praxis

Das Instrument dient als Screeninginstrument, nicht als diagnostischer Test. Die Gesamtpunktzahl ist anhand der bevölkerungsbasierten Grenzwerte zu interpretieren und soll zur Entscheidung über die weitere Abklärung führen.

Ein Wert unterhalb des Grenzwerts macht eine hereditäre Blutungsstörung weniger wahrscheinlich, schließt sie aber nicht aus. Der höhere Grenzwert für Frauen spiegelt wider, dass menstruationsbedingte Blutungen auch bei gesunden Frauen häufig sind und damit ein Hintergrundrauschen im Score verursachen.

Bei einem Wert oberhalb des Grenzwerts sollte die Labordiagnostik anhand des klinischen Bildes auf die wahrscheinlichsten Diagnosen ausgerichtet werden, beispielsweise das von-Willebrand-Syndrom, eine Thrombozytenfunktionsstörung oder seltene Gerinnungsfaktormängel. Bei Frauen mit Menorrhagie als einzigem Symptom können niedrige von-Willebrand-Faktor-Spiegel eine besondere diagnostische Konstellation darstellen.

Für die Anwendung gilt: Bewertet wird in jeder Domäne die schwerste Episode im bisherigen Leben. Bei Kindern und Personen ohne hämostatische Belastungen (etwa Operationen, Zahnextraktionen oder Geburten) fehlt die Gelegenheit, eine Blutungsneigung zu zeigen, sodass der Score die Neigung unterschätzen kann. Als Basisdiagnostik bei auffälligem Befund kommen üblicherweise Blutbild mit Thrombozytenzahl, aPTT, Quick-Wert bzw. INR, Fibrinogen und eine Diagnostik des von-Willebrand-Faktors in Betracht.

Validierung und Güte

Die größte externe Validierung des ISTH-BAT für hereditäre Thrombozytenfunktionsstörungen wurde von Gresele et al. durchgeführt (BAT-VAL-Studie) und umfasste 1.098 Personen aus 17 Ländern, darunter 196 mit hereditärer Thrombozytenfunktionsstörung (IPFD), 286 mit hereditärer Thrombozytopenie, Patienten mit von-Willebrand-Syndrom Typ 1 sowie gesunde Kontrollen [2]. Patienten mit IPFD hatten eine signifikant höhere mediane Punktzahl (9) als Patienten mit von-Willebrand-Syndrom Typ 1 (Median 5). Die Diskriminationsfähigkeit, ausgedrückt als AUC, war zwischen IPFD und gesunden Kontrollen ausgezeichnet (AUC > 0,9), zwischen IPFD und von-Willebrand-Syndrom Typ 1 moderat (0,7 < AUC < 0,9) und zur Unterscheidung einer hereditären Thrombozytopenie von gesunden Kontrollen unzureichend (AUC ≤ 0,7) [2]. Das Instrument kann also Patienten identifizieren, die bei Verdacht auf eine Thrombozytenfunktionsstörung eine Labordiagnostik benötigen, kann diese aber nicht zuverlässig vom von-Willebrand-Syndrom Typ 1 unterscheiden.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Moenen et al. aus dem Jahr 2018 schloss neun diagnostische Studien zu Blutungsbewertungsinstrumenten bei Erwachsenen ein [4]. Die Übersicht fand, dass das ISTH-BAT und ähnliche Instrumente in Studien mit prospektivem Design und adäquatem Referenzstandard eine moderate bis niedrige diagnostische Odds Ratio (DOR) aufwiesen, während auf dem Vicenza-Score basierende Blutungsinstrumente eine höhere DOR mit einer Spezifität von über 90 Prozent und einer Sensitivität von 59 bis 85 Prozent zeigten. Die Autoren stellten fest, dass Studien mit Fall-Kontroll-Design und retrospektiver Datenerhebung die diagnostische Güte tendenziell überschätzten und dass Studien mit guter methodischer Qualität überwiegend eine niedrige DOR hatten [4]. Die Schlussfolgerung lautete, dass der Hauptwert des Instruments in der strukturierten Anamnese liegt, während der diagnostische Zusatznutzen für den einzelnen Patienten in der klinischen Praxis begrenzt ist [4].

Die Validierung des Self-BAT, einer selbst auszufüllenden Version des ISTH-BAT, ergab eine Intraklassenkorrelation von 0,87 gegenüber dem von Experten durchgeführten ISTH-BAT und eine Test-Retest-Reliabilität mit einem ICC von 0,95 [3]. In einer klinischen Validierungsphase hatte ein auffälliger Self-BAT-Wert (≥6 bei Frauen, ≥4 bei Männern) für das von-Willebrand-Syndrom eine Sensitivität von 78 Prozent und eine Spezifität von 23 Prozent, mit einem negativen prädiktiven Wert von 0,86 [3]. Bei Frauen allein stieg die Sensitivität auf 100 Prozent mit einem negativen prädiktiven Wert von 1,0, die Spezifität betrug jedoch nur 21 Prozent. Das Instrument hat also eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität, insbesondere bei Frauen, was seine Rolle als Screeninginstrument und nicht als diagnostischer Test bestätigt [3].

Einschränkungen

Das Instrument ist ein Screeninginstrument und kein diagnostischer Test. Ein auffälliger Wert veranlasst eine Labordiagnostik, stellt aber keine Diagnose. Der Score kann nicht zwischen verschiedenen hereditären Blutungsstörungen unterscheiden, und beim von-Willebrand-Syndrom Typ 1 und bei der hereditären Thrombozytenfunktionsstörung überlappen sich die Punkteverteilungen [2].

Die Spezifität ist niedrig, besonders bei Frauen, bei denen menstruationsbedingte Symptome auch in der Normalbevölkerung häufig sind [3, 4]. Dies bedeutet, dass ein Teil gesunder Personen einen auffälligen Wert erhält und beim Screening einer Population mit niedriger Prävalenz mit einer großen Zahl falsch-positiver Ergebnisse zu rechnen ist.

Die systematische Übersichtsarbeit von 2018 zeigte, dass Studien mit Fall-Kontroll-Design die diagnostische Güte des Instruments im Vergleich zu prospektiven Kohortenstudien tendenziell überschätzen [4]. Ergebnisse aus Fall-Kontroll-Studien sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden.

Das Instrument erfasst Blutungssymptome und keine Laborwerte. Ein Patient mit einer hereditären Blutungsstörung, der noch nicht geblutet hat, kann einen niedrigen Wert erhalten, und ein Patient mit erworbenen Blutungsursachen, beispielsweise unter Antikoagulanzientherapie oder bei Leberbeteiligung, kann einen hohen Wert erhalten, ohne eine hereditäre Blutungsstörung zu haben. Der Score bildet die Anamnese ab und nicht die Ätiologie.

Quellen

1. Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010;8(9):2063-2065. PMID: 20626619
2. Gresele P, Orsini S, Noris P, et al. Validation of the ISTH/SSC bleeding assessment tool for inherited platelet disorders: A communication from the Platelet Physiology SSC. J Thromb Haemost. 2020;18(3):732-739. PMID: 31750621
3. Deforest M, Grabell J, Albert S, et al. Generation and optimization of the self-administered bleeding assessment tool and its validation as a screening test for von Willebrand disease. Haemophilia. 2015;21(5):e384-e388. PMID: 26179127
4. Moenen FCJI, Nelemans PJ, Schols SEM, et al. The diagnostic accuracy of bleeding assessment tools for the identification of patients with mild bleeding disorders: A systematic review. Haemophilia. 2018;24(4):525-535. PMID: 29873431