Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

Klinischer Hintergrund

Die MADRS erfüllt in der klinischen Arbeit zwei Funktionen: den Schweregrad der Depression zu einem gegebenen Zeitpunkt zu quantifizieren und Veränderungen im Verlauf einer Behandlung zu messen. Das Instrument wurde ausdrücklich konstruiert, um empfindlicher auf behandlungsinduzierte Veränderungen zu reagieren als der frühere Goldstandard, die Hamilton-Depressionsskala (HAM-D), die von vegetativen Symptomen dominiert wird und mehrere Items mit niedriger Interrater-Reliabilität enthält [1,3]. In klinischen Situationen, in denen zu beurteilen ist, ob eine Patientin bzw. ein Patient auf eine antidepressive Behandlung anspricht, oder in denen die Wirkung zweier Behandlungsalternativen verglichen werden soll, liefert die MADRS eine genauere Abschätzung des symptomatischen Kerns der Depression.

Berechnung der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale

Die MADRS besteht aus zehn Items, die jeweils auf einer Ordinalskala von 0 bis 6 bewertet werden. Der Gesamtpunktwert wird berechnet als:

$$\text{MADRS} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0,1,2,3,4,5,6}$$

Der Wertebereich liegt zwischen 0 und 60. Die zehn Domänen sind: sichtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innere Anspannung, verminderter Schlaf, verminderter Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Kraftlosigkeit, Unfähigkeit zu fühlen, pessimistische Gedanken und Suizidgedanken. Ein Item (sichtbare Traurigkeit) beruht auf Beobachtung, die übrigen auf der Selbstauskunft der Patientin bzw. des Patienten im Interview.

Die Derivationskohorte bestand aus 54 britischen und 52 schwedischen Patientinnen und Patienten, die mit einer 65 Items umfassenden psychopathologischen Skala (Comprehensive Psychopathological Rating Scale, CPRS) beurteilt wurden. Daraus wurden die 17 am häufigsten vorkommenden Symptome bei primärer depressiver Erkrankung ausgewählt. Anschließend wurden Daten von 64 Patientinnen und Patienten aus vier verschiedenen Studien mit Antidepressiva verwendet, um die zehn Items auszuwählen, die unter Behandlung die größte Veränderung und die höchste Korrelation mit der Gesamtveränderung zeigten [1]. Die Interrater-Reliabilität in der Derivationsstudie war hoch, und die MADRS unterschied Responder von Non-Respondern besser als die HAM-D.

Die Items werden anhand definierter Verankerungspunkte bei den geraden Werten (0, 2, 4, 6) bewertet; die ungeraden Werte dienen als Zwischenstufen. Zusätzlich existiert eine Selbstbeurteilungsversion (MADRS-S).

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet die folgenden Schweregradbereiche:

Bei der Verlaufskontrolle des Behandlungsansprechens gilt in klinischen Studien üblicherweise, dass eine Abnahme um ≥50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert ein Ansprechen (Response) definiert und ein Endpunktwert ≤10 (in einigen Studien ≤12) eine Remission. Diese Schwellen beruhen auf Konsens und sind nicht aus einer einzelnen Validierungsstudie abgeleitet, werden aber in der internationalen Studienliteratur durchgängig verwendet [2,3].

Eine externe Validierung bei taiwanesischen ambulanten psychiatrischen Patientinnen und Patienten (n=92, Depression nach DSM-5) ermittelte optimale Cutoffs bei 12 für Remission und 26 für eine Episode einer Major Depression, was darauf hinweist, dass die konventionellen Bereiche in bestimmten Populationen angepasst werden müssen [4].

Unabhängig vom Gesamtwert sollte ein positiver Wert im Item Suizidgedanken immer eine gesonderte Beurteilung des Suizidrisikos nach sich ziehen.

Validierung und Testgüte

Carmody et al. verglichen die MADRS mit der HAM-D17 und einer Sechs-Item-Version der HAM-D (HAM-D6) mithilfe der klassischen Testtheorie und der Item-Response-Theorie (IRT) in zwei amerikanischen ambulanten Kohorten: einer 12-Monats-Studie mit therapieresistenten Patientinnen und Patienten (n=233) und einer 8-wöchigen Akutbehandlungsstudie (n=985) [2]. Die MADRS-Items hatten höhere Item-Gesamt-Korrelationen und höhere IRT-Diskriminationsparameter (Slopes) als die HAM-D17. Die MADRS war einfaktoriell, während die HAM-D17 zwei Faktoren enthielt. Die Präzision bei der Schätzung des Depressionsschweregrads war bei der MADRS etwa doppelt so hoch wie bei der HAM-D17 und der HAM-D6. Ein HAM-D17-Wert von 7 entsprach einem MADRS-Wert von 8 bis 9, was die Verwendung von MADRS ≤10 als Remissionsschwelle stützt.

Fernandes et al. validierten das strukturierte Interviewmanual SIGMA für die MADRS bei brasilianischen ambulanten Patientinnen und Patienten mit Major Depression (n=93, beurteilt zu fünf Zeitpunkten über 8 Wochen) [3]. Die Interrater-Korrelation überstieg zu allen Zeitpunkten 90 Prozent, und die Korrelation mit der HAM-D war >0,66. Die Studie bestätigt, dass die MADRS, insbesondere mit Unterstützung des strukturierten Interviewmanuals, eine hohe Reliabilität aufweist, auch wenn die Beurteilenden unterschiedliche berufliche Hintergründe haben (Psychiatrie bzw. Psychologie).

Adler et al. führten eine IRT-Analyse der MADRS, des PHQ-9 und des AS-18-D bei 61 Patientinnen und Patienten einer auf affektive Erkrankungen spezialisierten Ambulanz am Universitätsklinikum Karolinska Huddinge (Schweden) durch, von denen die Mehrheit eine bipolare Störung Typ I hatte (n=37) und nur 8 eine Major Depression [5]. Die MADRS zeigte eine schwache Skalierbarkeit (H=0,339) im Vergleich zum PHQ-9 (H=0,510) und zum AS-18-D (H=0,513). Die Items hatten eine geringe Fähigkeit, bei niedrigen Depressionsschweregraden zuverlässig zu messen. Die Schlussfolgerung lautete, dass die MADRS in einer Population mit überwiegend bipolarer Erkrankung schwächere Messeigenschaften hat, als für Populationen mit unipolarer Depression berichtet wurde.

Einschränkungen

Die MADRS wurde für die unipolare Depression entwickelt und primär in dieser Population validiert. Bei Patientinnen und Patienten mit bipolarer Störung, insbesondere bei niedrigen Schweregraden, sind die Messeigenschaften schlechter [5]. Die Skala ist nicht für das Screening auf Depression in der Allgemeinbevölkerung oder in der somatischen Versorgung konstruiert, sondern setzt ein klinisches Interview mit einer Person voraus, bei der bereits eine Depression diagnostiziert wurde.

Alle Items außer einem beruhen auf Selbstauskunft. Das macht die MADRS empfindlich gegenüber der Fähigkeit und Bereitschaft der Patientin bzw. des Patienten, Symptome mitzuteilen, was bei starkem Schamgefühl oder bei psychotischer Depression, wenn fehlende Krankheitseinsicht die Symptome verbirgt, zu einer Unterschätzung führen kann. Suizidgedanken können besonders unterschätzt werden, wenn die Patientin bzw. der Patient sie verschweigt.

Die konventionellen Schweregradbereiche (0-6, 7-19, 20-34, ≥35) sind nicht aus einer einzelnen Validierungsstudie abgeleitet, sondern stellen einen etablierten klinischen Konsens dar. Externe Validierungen haben abweichende Schwellen vorgeschlagen: Bei taiwanesischen ambulanten Patientinnen und Patienten wurden ein Cutoff von 12 für Remission und von 26 für eine depressive Episode ermittelt [4], was darauf hindeutet, dass die Bereiche in verschiedenen Populationen und kulturellen Kontexten unterschiedlich liegen können.

Die MADRS erfasst Angst, somatische Symptome und psychotische Merkmale nur in geringem Umfang. Eine Patientin bzw. ein Patient mit schwerer Angst oder psychotischer Depression kann trotz hohen klinischen Schweregrads einen relativ niedrigen MADRS-Wert haben. Die Skala sollte daher bei komplexen klinischen Bildern durch andere Instrumente ergänzt werden.

Der Beurteilungszeitraum ist in der Originalbeschreibung nicht festgelegt, sondern wird dem Zweck angepasst. In der klinischen Praxis wird üblicherweise die zurückliegende Woche zugrunde gelegt, bei engmaschigerer Verlaufskontrolle (z. B. wöchentlich während einer EKT) kann jedoch ein kürzerer Zeitraum relevanter sein. Wichtig ist, zwischen den Beurteilungszeitpunkten konsistent vorzugehen.

Quellen

1. Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382-9. PMID: 444788
2. Carmody TJ, Rush AJ, Bernstein I, et al. The Montgomery Åsberg and the Hamilton ratings of depression: a comparison of measures. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16:601-11. PMID: 16769204
3. Fernandes F, Carneiro A, Campos RN, et al. SIGMA-VB: Validity and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale using the Structured Interview Guide for the MADRS. Braz J Psychiatry 2019;41:297-302. PMID: 30785536
4. Chen L, Cui Y, Chen CH, et al. Establishing valid cutoff scores for the Chinese version of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale in Taiwanese patients with depression. J Formos Med Assoc 2025. PMID: 41233243
5. Adler M, Hetta J, Isacsson G, et al. An item response theory evaluation of three depression assessment instruments in a clinical sample. BMC Med Res Methodol 2012;12:84. PMID: 22721257